【正文】 醫(yī)學裝備管理(一)醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。(二)有健全的醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。(三)按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設備；相關(guān)大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用效果、應用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。(四)開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。(五)有醫(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務。(六)有保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。(七)科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果。十、 院務公開管理 (一)按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應向社會及患者公開信息。(二)按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。(三)動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務公開。十一、 醫(yī)院社會評價(一)醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質(zhì)量。(二)按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。(三)建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。第七章 質(zhì)量與安全監(jiān)測指標一、 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(一)住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均費用。1. 急性心肌梗死 ICD10：I21I222. 充血性心力衰竭ICD10: 3. 心絞痛 ICD10: I204. 高血壓病（成人）ICD10: I10I155. 陣發(fā)性室上性心動過速ICD10: 6. 心房纖顫ICD10:7. 預激綜合征ICD10:8. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征ICD10:9. 風濕性瓣膜病ICD10:,I0810. 主動脈夾層動脈瘤ICD10:I71(二)住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均費用。1. 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD9CM3：2. 二尖瓣瓣膜置換術(shù)ICD9CM3：3. 主動脈瓣瓣膜置換術(shù)ICD9CM3：4. 主動脈部分切除伴人工血管置換術(shù) ICD9CM3：5. 室間隔缺損修補術(shù)ICD9CM3：6. 法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)ICD9CM3：7. 大動脈轉(zhuǎn)位矯治術(shù)ICD9CM3：(三)住院重點介入：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與總費用。1. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD9CM3：, 2. 冠狀動脈造影 ICD9CM3：3. 永久起搏器植入術(shù)ICD9CM3：4. ICD植入術(shù)ICD9CM3：5. 射頻消融術(shù)ICD9CM3：6. 頸動脈支架植入術(shù)ICD9CM3：7. 房間隔缺損封堵術(shù)ICD9CM3：8. 室間隔缺損封堵術(shù)ICD9CM3：(四)麻醉1. 麻醉總例數(shù)2. 由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)3. 由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)4. 麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理5. 麻醉非預期的相關(guān)事件6. 麻醉分級(ASA病情分級)管理(五)住院患者安全類指標1. 住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。2. 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。3. 擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。4. 因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率。5. 輸血∕輸液反應發(fā)生率。6. 手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。7. 醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。8. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。二、 單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(一)急性心肌梗死（ICD10：，）1. 到達醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)的時間。2. 到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。3. 實施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實施溶栓治療的時間；到院后實施PCI治療的時間；需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間。4. 到達醫(yī)院后使用首劑β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌癥者）的時間。5. 住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應證，無禁忌癥者）。6. 住院期間血脂評價與使用他汀類藥物的時間。7. 出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌癥者）。8. 住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機。9. 患者住院天數(shù)與住院費用。10. 患者對服務滿意程度評價。(二)心力衰竭（ICD10：I11I13伴I50）1. 到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。2. 到達醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應證，無禁忌癥者）。3. 出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。4. 住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機。5. 患者住院天數(shù)與住院費用。6. 患者對服務滿意程度評價結(jié)果。(三)冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD 9CM3 ）1. 實施手術(shù)前的風險評估的時間與結(jié)果。2. 符合手術(shù)適應癥與急癥手術(shù)指征。3. 使用乳房內(nèi)動脈比率。4. 預防性抗菌藥物選擇與應用時機：1) 術(shù)前預防性抗菌藥物的種類選擇；2) 術(shù)前（切皮前）一小時內(nèi)使用預防性抗菌藥物的時間；3) 術(shù)后停止使用預防性抗菌藥物的時間。5. 術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)時間。6. 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的時間。7. 住院期間為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時機。8. 切口Ⅰ/甲愈合。9. 患者住院天數(shù)與住院費用。10. 患者對服務滿意程度評價結(jié)果。(四)心臟瓣膜置換術(shù)（ICD 9CM3 ）1. 實施手術(shù)前的風險評估的時間與結(jié)果2. 明確診斷，手術(shù)適應癥評估與術(shù)前準備3. 預防性抗菌藥物選擇與應用時機：1) 術(shù)前預防性抗菌藥物的種類選擇；2) 術(shù)前（切皮前）一小時內(nèi)使用預防性抗菌藥物的時間；3) 術(shù)后停止使用預防性抗菌藥物的時間4. 手術(shù)后活動性出血或血腫再手術(shù)時間5. 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥與時間6. 為病人提供心臟瓣膜置換術(shù)健康教育內(nèi)容與時間7. 切口Ⅰ/甲愈合8. 住院23天內(nèi)出院9. 病人住院天數(shù)與住院費用(五)法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)（ICD 9CM3 ）1. 實施手術(shù)前的風險評估的時間與結(jié)果2. 確立診斷，手術(shù)適應癥選擇3. 預防性抗菌藥物選擇與應用時機1) 術(shù)前預防性抗菌藥物的種類選擇；2) 術(shù)前（切皮前）一小時內(nèi)使用預防性抗菌藥物的時間；3) 術(shù)后停止使用預防性抗菌藥物的時間4. 手術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)時間5. 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥與時間6. 為病人提供先心病術(shù)健康教育內(nèi)容與時間7. 切口Ⅰ/甲愈合8. 住院天數(shù)與住院費用(六)永久性起搏器植入術(shù)（ICD 9CM3 ）1. 實施手術(shù)前的風險評估的時間與結(jié)果2. 起搏器安置術(shù)適應證。3. 預防性抗菌藥物選擇與應用時機。1) 術(shù)前預防性抗菌藥物的種類選擇；2) 術(shù)前（切皮前）一小時內(nèi)使用預防性抗菌藥物的時間；3) 術(shù)后停止使用預防性抗菌藥物的時間4. 起搏器效果評價。5. 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥與時間。6. 為患者提供起搏器安置術(shù)健康教育內(nèi)容與時間。7. 住院天數(shù)與住院費用。(七)射頻消融術(shù)（ICD 9CM3 ）1. 實施手術(shù)前的風險評估的時間與結(jié)果2. RFCA適應證3. RFCA效果評價4. RFCA術(shù)后并發(fā)癥與時間5. 為患者提供RFCA健康教育內(nèi)容與時間 6. 住院天數(shù)與住院費用(八)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）（ICD 9CM3 ）1. 實施手術(shù)前的風險評估的時間與結(jié)果2. PCI適應癥3. 術(shù)前藥物準備。4. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療效果評價5. 介入治療后并發(fā)癥與時間6. 住院期間藥物使用。7. 出院后藥物使用情況。8. 為患者提供冠心病以及支架治療的健康教育內(nèi)容與時間。9. 住院天數(shù)與費用。(九)外科圍手術(shù)期預防感染與深靜脈栓塞1. 圍手術(shù)期預防感染1) 手術(shù)前預防性抗菌藥物選用一、二代頭孢菌素2) 在手術(shù)前一小時開始使用預防性抗菌藥物3) 手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次4) 手術(shù)后停止預防性抗生素使用的時間2. 預防深靜脈栓塞與肺栓塞1) 施行預防深靜脈栓塞與肺栓塞風險評估的時間與結(jié)果2) 施行預防深靜脈栓塞措施的時間1) 心臟瓣膜置換術(shù)ICD9CM3：；；；；；；；；2) 血管外科手術(shù)ICD9CM3：；；；三、 重癥醫(yī)學單元質(zhì)量監(jiān)測指標（試行）(一)非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率%(二)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預防(三)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰(四)中心靜脈導管相關(guān)性血行性感染率‰(五)導尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰(六)重癥患者預期死亡率與實際死亡率（APACHE II評分）%(七)重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHE II評分）%(八)重癥患者墜床發(fā)生率%(九)各類導管管路滑脫與再插率%(十)人工氣道脫出例數(shù)四、 合理用藥監(jiān)測指標（試行）(一)抗生素處方數(shù)/每百張門診處方(二)注射劑處方數(shù)/每百張門診處方(三)藥費收入占醫(yī)療總收入比重(四)抗菌藥占西藥出庫總金額比重(五)常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例五、 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（試行）(一)呼吸機相關(guān)肺炎感染‰(二)留置導尿管所致泌尿系感染‰(三)血管導管所致血行感染‰(四)手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風險分類）53 / 5