【正文】 動圖可診斷和定量二尖瓣反流。肺動脈導(dǎo)管表現(xiàn)肺毛細(xì)血管嵌入壓曲線巨大V波。宜在血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療。（四）心律失常1．室性心律失常STEMI急性期持續(xù)性和（或）伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常需要及時處理。心室顫動（室顫）或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時，也應(yīng)盡早采用同步直流電復(fù)律。室顫增加STEMI患者院內(nèi)病死率，但與遠(yuǎn)期病死率無關(guān)。有效的再灌注治療、早期應(yīng)用β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48 h內(nèi)室顫發(fā)生率。除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此不建議在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。對于室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療。室性心律失常處理成功后不需長期應(yīng)用抗心律失常藥物，但長期口服β受體阻滯劑將提高STEMI患者遠(yuǎn)期生存率。對無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時間＜30 s）和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物。2．房顫STEMI時房顫發(fā)生率為10%～20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律。但禁用ⅠC類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫。房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過程中應(yīng)充分重視抗凝治療。3．AVBSTEMI患者AVB發(fā)生率約為7%，%。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往＞40次/min。前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點(diǎn)較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定。STEMI急性期發(fā)生影響血液動力學(xué)的AVB時應(yīng)立即行臨時起搏術(shù)。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB（Ⅰ，B）；一過性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（Ⅰ，B）；持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者（Ⅰ，C）；沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患者（Ⅱb，B）。下列情況不推薦起搏器治療（Ⅲ，B）：無室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過性AVB；僅左前分支阻滯的一過性AVB；無AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯；合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB。十、出院前評估冠狀動脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的預(yù)測價值。建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建治療。超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查（Ⅰ，B）。心肌存活性測定對STEMI后持續(xù)存在左心室功能異常患者的治療策略選擇和預(yù)后評估至關(guān)重要。心肌缺血的評價方法包括運(yùn)動心電圖（踏車或平板運(yùn)動試驗(yàn)）、藥物或運(yùn)動負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動圖檢查等。正電子發(fā)射斷層顯像對檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強(qiáng)磁共振顯像技術(shù)對于檢測心肌纖維化具有很高的準(zhǔn)確性，但這些技術(shù)價格昂貴且費(fèi)時，建議根據(jù)患者的臨床情況選擇性使用。如患者有明顯的心肌缺血則應(yīng)行冠狀動脈造影。動態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法。對心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動過速診斷不明或反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死24～48 h后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴(yán)重血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預(yù)后意義。LVEF＜、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)因素。T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號疊加心電圖等可用于評價STEMI后的心律失常，但預(yù)測心臟性猝死危險(xiǎn)的價值有待證實(shí)。十一、二級預(yù)防與康復(fù)STEMI患者出院前，應(yīng)根據(jù)具體情況制定詳細(xì)、清晰的出院后隨訪計(jì)劃，包括藥物治療的依從性和劑量調(diào)整、定期隨訪、飲食干預(yù)、心臟康復(fù)鍛煉、精神護(hù)理、戒煙計(jì)劃，以及對心律失常和心力衰竭的評估等。出院后應(yīng)積極控制心血管危險(xiǎn)因素，進(jìn)行科學(xué)合理的二級預(yù)防和以運(yùn)動為主的心臟康復(fù)治療，以改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。（一）二級預(yù)防1．非藥物干預(yù)STEMI患者應(yīng)永久戒煙。合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入（＜200 mg/d）。對超重和肥胖的STEMI患者，建議通過控制飲食與增加運(yùn)動降低體質(zhì)量，在6～12個月內(nèi)使體質(zhì)量降低5%～10%，并逐漸將體質(zhì)指數(shù)控制于25 kg/m2以下。注意識別患者的精神心理問題并給予相應(yīng)治療。值得注意的是，血運(yùn)重建并不能預(yù)防心肌梗死合并嚴(yán)重左心室功能不全患者心臟事件的發(fā)生。建議在STEMI后40 d（非完全血運(yùn)重建）或必要時90 d（血運(yùn)重建）后再次評估心臟功能和猝死風(fēng)險(xiǎn)。植入式心臟除顫器（ICD）可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發(fā)生率及總死亡率。STEMI心臟性猝死的一級預(yù)防中，植入ICD者的適應(yīng)證為STEMI 40 d后經(jīng)最佳藥物治療仍存在心力衰竭癥狀和預(yù)期壽命1年以上者，或者STEMI 40 d后雖經(jīng)最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭癥狀（NYHA心功能Ⅰ級）且LVEF≤。ICD二級預(yù)防適應(yīng)證為有明確的左心室功能不全、存在血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或非急性期內(nèi)發(fā)生室顫存活的患者，置入ICD可顯著獲益。2．藥物治療若無禁忌證，所有STEMI患者出院后均應(yīng)長期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。阿司匹林75～100 mg/d，有禁忌證者可改用氯吡格雷（75 mg/d）代替。接受PCI治療的STEMI患者術(shù)后應(yīng)給予至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療。β受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療（Ⅰ，B）。不能耐受ACEI的患者可改用ARB類藥物。無明顯腎功能損害和高血鉀的STEMI患者，經(jīng)有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后其LVEF仍＜，可應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療，但須密切觀察相關(guān)不良反應(yīng)（特別是高鉀血癥）。STEMI患者出院后應(yīng)進(jìn)行有效的血壓管理，應(yīng)控制血壓＜140/90 mmHg（收縮壓不低于110 mmHg）。堅(jiān)持使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）＜ mmol/L（80 mg/dl），且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。對較大劑量他汀類藥物治療后LDLC仍不能達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑。STEMI患者病情穩(wěn)定后均應(yīng)進(jìn)行空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。合并糖尿病的STEMI患者應(yīng)在積極控制飲食和改善生活方式的同時給予降糖藥物治療。若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下。過于嚴(yán)格的血糖控制可能增加低血糖發(fā)生率并影響患者預(yù)后，相對寬松的HbA1c目標(biāo)值（如＜%）更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程長、口服降糖藥或胰島素治療后血糖難以控制的患者。合并糖尿病的STEMI患者應(yīng)強(qiáng)化其他危險(xiǎn)因素的控制。（二）康復(fù)治療以體力活動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危險(xiǎn)因素、提高運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量。STEMI后早期行心肺運(yùn)動試驗(yàn)具有良好的安全性與臨床價值，如病情允許，建議患者出院前進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，客觀評估患者運(yùn)動能力，為指導(dǎo)日常生活或制定運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。建議病情穩(wěn)定的患者出院后每日進(jìn)行30～60 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如快步行走等），每周至少5 d。阻力訓(xùn)練應(yīng)在心肌梗死后至少5周，并在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練后進(jìn)行。體力運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)，避免誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。38