【正文】 年齡＜75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大劑量100 mg）（Ⅰ，A）；年齡≥75歲的患者僅需每12 mg/kg（前2次最大劑量75 mg）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（Ⅱa，C）。發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評價并盡早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用β受體阻滯劑（Ⅰ，C）；STEMI合并頑固性多形性室性心動過速（室速），同時伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療（Ⅰ，B）。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制β受體阻滯劑的應(yīng)用時，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。在無禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，但劑量和時限應(yīng)視病情而定。八、右心室梗死右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨出現(xiàn)。九、并發(fā)癥及處理（一）心力衰竭急性STEMI并發(fā)心力衰竭患者臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴重時可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24 h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI（Ⅰ，A），不能耐受時可改用ARB（Ⅰ，B）。STEMI發(fā)病24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險。除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。經(jīng)皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負擔，保證全身組織、器官的血液供應(yīng)，但其治療的有效性、安全性以及是否可以普遍推廣等相關(guān)研究證據(jù)仍較少。3．乳頭肌功能不全或斷裂常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動力學(xué)惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重（左心房壓急劇增高也可使雜音較輕）；X線胸片示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動圖可診斷和定量二尖瓣反流。除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此不建議在STEMI患者中常規(guī)補充鎂劑。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往＞40次/min。心肌存活性測定對STEMI后持續(xù)存在左心室功能異?；颊叩闹委煵呗赃x擇和預(yù)后評估至關(guān)重要。十一、二級預(yù)防與康復(fù)STEMI患者出院前，應(yīng)根據(jù)具體情況制定詳細、清晰的出院后隨訪計劃，包括藥物治療的依從性和劑量調(diào)整、定期隨訪、飲食干預(yù)、心臟康復(fù)鍛煉、精神護理、戒煙計劃，以及對心律失常和心力衰竭的評估等。植入式心臟除顫器（ICD）可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發(fā)生率及總死亡率。無明顯腎功能損害和高血鉀的STEMI患者，經(jīng)有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后其LVEF仍＜，可應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療，但須密切觀察相關(guān)不良反應(yīng)（特別是高鉀血癥）。合并糖尿病的STEMI患者應(yīng)強化其他危險因素的控制。38。若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下。β受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療（Ⅰ，B）。值得注意的是，血運重建并不能預(yù)防心肌梗死合并嚴重左心室功能不全患者心臟事件的發(fā)生。LVEF＜、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險因素。建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進行冠狀動脈血運重建治療。房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過程中應(yīng)充分重視抗凝治療。室顫增加STEMI患者院內(nèi)病死率，但與遠期病死率無關(guān)。外科手術(shù)為對STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機會。不適宜血運重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（Ⅰ，B），但靜脈溶栓治療的血管開通率低，住院期病死率高。心原性休克的近期預(yù)后與患者血液動力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。如存在腎灌注不良時，可使用小劑量多巴胺（＜3 μg?kg－1?min－1）。合并腎功能衰竭或長期應(yīng)用利尿劑者可能需加大劑量。合并房顫及AVB時應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。對STEM后LVEF≤、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221 μmol/L（ mg/dl），女性≤177 μmol/L（ mg/dl）、血鉀≤ mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（Ⅰ，A）。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。若患者耐受良好，2～3 d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。4．發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)?。?2 h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（Ⅰ，B）。2．靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48 h抗凝治療（最多8 d或至血運重建）（Ⅰ，A）。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ摵芍?、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。腎功能不全（腎小球濾過率＜60 ml/min）患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。六、抗栓治療STEMI的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。4．未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)病＞24 h）病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（Ⅰ，B）。1．直接PCI 根據(jù)以下情況作出直接PCI決策。7．溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24 h內(nèi)）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。重組人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理鹽水，3 min內(nèi)靜脈推注，繼以30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴完。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素（24～48 h）。但目前我國大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進行。圖1 STEMI患者急救流程四、入院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點和演變過程。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷。4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標志物高于正常上限。證據(jù)水平A級指資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析；B級指資料來源于單項隨機臨床試驗或多項大規(guī)模非隨機對照研究；C級指資料來源于專家共識和（或）小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記。本指南對治療的推薦以國際通用方式表示：Ⅰ類推薦指已證實和（或）一致公認某治療措施或操作有益、有效，應(yīng)該采用；Ⅱ類推薦指某治療措施或操作的有效性尚有爭論，其中Ⅱa類推薦指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有效，應(yīng)用該治療措施或操作是適當?shù)?，Ⅱb類推薦指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分證明有效，需進一步研究；Ⅲ類推薦指已證實和（或）一致公認某治療措施或操作無用和（或）無效，并對某些病例可能有害，不推薦使用。同時發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（3）造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)表現(xiàn)。與既往心電圖進行比較有助于診斷。3．影像學(xué)檢查超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層（Ⅰ，C）。