【正文】 膜下腔出血引起的腦血管痙攣及腦栓塞?！　　　∠醣降仄胶偷貭柫蚩筛纳拼蠖鄶?shù)雷諾病患者的癥狀。還用于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，還可用于支氣管哮喘——舒張平滑肌、偏頭痛——解除血管痙攣。　　【習(xí)題】　　，主要用于治療腦血管病的藥物是　　　　　　　　　　　　『正確答案』E　　　　　　　　　　　　　　『正確答案』E第十六單元　抗心律失常藥　　一、正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)　　　　心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是由特殊分化的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束及其分支。其功能是產(chǎn)生并傳導(dǎo)沖動(dòng)，維持心臟收縮的正常節(jié)律，使心房肌和心室肌的收縮互相協(xié)調(diào)?！　《⑿穆墒С０l(fā)生的機(jī)制　?。ㄒ唬_動(dòng)形成異常：竇房結(jié)心律失常、異位心律形成。　?。ǘ_動(dòng)傳導(dǎo)異常：形成傳導(dǎo)阻滯，如竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。心律失常原理兩句話，沖動(dòng)形成異常與沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。　　三、心律失常的分類　?。ㄒ唬┌葱穆士炻诸悺☆愋椭委熅徛停?0次/分）竇性心動(dòng)過(guò)緩 和房室傳導(dǎo)阻滯（分 Ⅰ、Ⅱ 、Ⅲ 度），阿托品、異丙腎上腺素快速性（ 100次/分）房性早搏 、心房纖顫、心房撲動(dòng) 、 陣發(fā)性室上速、室性早搏、 室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)　　　（二）按發(fā)生的部位分類　?。焊]性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩等?！　。悍啃栽绮⒎啃孕膭?dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等?！　。宏嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房室交界區(qū)早搏、預(yù)激綜合癥等。　?。菏倚栽绮?、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等?！　〉谝还?jié)　抗心律失常藥分類　　Ⅰ類　鈉通道阻滯藥　?、馎類　適度阻滯鈉通道，如奎尼丁、普魯卡因胺等?！　、馚類　輕度阻滯鈉通道，如利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼等。　?、馛類　明顯阻滯鈉通道，如氟卡尼、普羅帕酮?！　、蝾悺ˇ履I上腺素受體拮抗藥 如普萘洛爾?！　、箢悺⊙娱L(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 如胺碘酮?！　、纛悺♀}通道阻滯藥 如維拉帕米?！　、耦愃幬锏募?xì)分　?、耦悺♀c通道阻滯藥　?、馎類　適度阻滯鈉通道，如奎尼丁、普魯卡因胺等。　?、馚類　輕度阻滯鈉通道，如利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼等?！　、馛類　明顯阻滯鈉通道，如氟卡尼、普羅帕酮。　　記憶技巧——愛(ài)丁安，塞銅佛。第二節(jié)　常用抗心律失常藥　　利多卡因——Ⅰ類代表藥——阻斷Na+通道　　【藥理作用】　　利多卡因選擇性作用于浦肯野纖維（在心室內(nèi)），抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流?！　　种芅a+內(nèi)流　　利多卡因能減小動(dòng)作電位4相除極斜率，提高興奮閾值，降低自律性?！　】旆磻?yīng)細(xì)胞——4相自動(dòng)除極　　（ERP）——主要是促進(jìn)3期K+外流?！　】煽s短浦肯野纖維及心室肌的APD（動(dòng)作電位時(shí)程）、ERP，但以APD縮短明顯，故相對(duì)延長(zhǎng)ERP?！　　　　九R床應(yīng)用】——僅用于室性心律失常?！　≌V抗心律失常藥，僅用于室性心律失常，如心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致的室性心動(dòng)過(guò)速或心室纖顫?！　∑蛰谅鍫枴蝾愃?，βR拮抗藥　　【藥理作用】　　普萘洛爾能降低竇房結(jié)、心房和普肯耶纖維自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期，在運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)作用明顯?！　　九R床應(yīng)用】——主要用于室上性心律失常,尤其竇性心動(dòng)過(guò)速　　，尤其對(duì)交感神經(jīng)興奮性過(guò)高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過(guò)速效果好。　　，控制心房撲動(dòng)、心房纖顫及陣發(fā)性室上速時(shí)的室性頻率過(guò)快效果較好?！　?，可減少心律失常的發(fā)生，縮小心肌梗死范圍，降低死亡率。　　，減少肥厚型心肌病所致的心律失常?！　、箢愃帯娱L(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程（APD）藥——胺碘酮　　【藥理作用】——廣譜　　胺碘酮對(duì)心臟多種離子通道均有抑制作用，降低竇房結(jié)、普肯野纖維（心室）的自律性和傳導(dǎo)性，明顯延長(zhǎng)APD和ERP?！　〈送猓返馔杏蟹歉?jìng)爭(zhēng)性拮抗α、β腎上腺素能受體作用和擴(kuò)張血管平滑肌作用，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量?！　　　　九R床應(yīng)用】——廣譜　　胺碘酮為廣譜抗心律失常藥，對(duì)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速都有效?！　、纛悺}離子拮抗劑—— 維拉帕米　　【臨床應(yīng)用】——陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選藥?！　≈委熓疑闲院头渴医Y(jié)折返引起的心律失常效果好，對(duì)急性心肌梗死、心肌缺血及洋地黃中毒引起的室性早搏有效。為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選藥?！　　　】剐穆墒СＫ幱洃浖记桑骸　】剐穆伤幒軓?fù)雜，心電生理統(tǒng)率它。 三種離子鉀鈉鈣，三類藥物好分家?！　〗档妥月上鄯?，失常原理兩句話。 緩慢失常阿托品，室律不齊利卡因?！　》款澐繐涞馗咝?，心苷中毒苯妥英。　　βR阻斷室上性，阻鈣內(nèi)流異搏定。 房室交界它能正， 胺碘酮，效全能。第十七單元　治療充血性心力衰竭的藥物十七、治療充血性心力衰竭的藥物（1）地高辛的藥理作用及作用機(jī)制（2）臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)抗心衰的作用機(jī)制　　本章重點(diǎn)是：地高辛藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)?！　”菊码y點(diǎn)是：地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥的作用機(jī)制。第一節(jié)　地高辛　　【藥理作用】　　（一）對(duì)心臟的作用——一正兩負(fù)。（對(duì)比β興奮劑——異丙腎——“三正”）　　　　能顯著加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量。強(qiáng)心苷正性肌力作用伴有以下特點(diǎn)：　　①加快心肌纖維縮短速度，延長(zhǎng)舒張期?！　、诩訌?qiáng)衰竭心肌收縮力，增加心搏出量的同時(shí)，并不增加心肌耗氧量，反而降低耗氧量——好事！奠定其治療心衰的基礎(chǔ)！　　地高辛正性肌力作用的機(jī)制　　地高辛與心肌細(xì)胞膜上的Na+K+ATP酶（強(qiáng)心苷受體）結(jié)合并抑制其活性。使細(xì)胞內(nèi)Na+量明顯增加，通過(guò)Na+Ca2+雙向交換機(jī)制，或使Na+內(nèi)流減少， Ca2+外流減少，或使Na+外流增加， Ca2+內(nèi)流增加，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi) Ca2+增加，心肌的收縮力加強(qiáng)?！　　　。ㄘ?fù)性頻率）　　治療量的強(qiáng)心苷對(duì)正常心率影響小，但對(duì)心率加快及伴有房顫的心功能不全者則可顯著減慢心率。減慢心率的機(jī)制是：　　①繼發(fā)于正性肌力作用之后，心排出量增加，反射性地興奮迷走神經(jīng)而使心率減慢。　?、谠黾有募?duì)迷走神經(jīng)的敏感性。　　——負(fù)性傳導(dǎo)　　　　這是導(dǎo)致強(qiáng)心苷中毒時(shí)，發(fā)生心臟毒性反應(yīng)的基礎(chǔ)。　?。ǘ?duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用　　。　　，明顯地增加交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放，而引起快速型心律失常?！　　！　。孕墓δ懿蝗┗颊哐獫{腎素活性，進(jìn)而減少血管緊張素Ⅱ及醛固酮含量，對(duì)心功不全時(shí)過(guò)度激活的RAAS（腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)）產(chǎn)生拮抗作用?！　。ㄈ├蜃饔谩　HF應(yīng)用強(qiáng)心苷后有明顯的利尿作用，主要是心功能改善，增加了腎血流量和腎小球的濾過(guò)功能?！　〈送?，強(qiáng)心苷還可直接抑制腎小管Na+K+ATP酶，減少腎小管對(duì)Na+的重吸收，促進(jìn)鈉和水排出?！　。ㄋ模?duì)血管的作用　　強(qiáng)心苷能直接收縮血管，增加外周阻力，這一作用與交感神經(jīng)系統(tǒng)及心排血量的變化無(wú)關(guān)?！　HF患者用藥后，因交感神經(jīng)活性降低的作用超過(guò)直接收縮血管的效應(yīng)。因此血管阻力下降、心排血量及組織灌流增加。　　地高辛的主要藥理作用是（歸納）：　　強(qiáng)心、減慢心率、抑制房室傳導(dǎo)、利尿——一正二負(fù)三利尿?！　　九R床應(yīng)用】　　（CHF）　　療效最佳的：伴有心房顫動(dòng)或心室率快CHF?！　’熜л^好的：對(duì)瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病和高血壓心臟病所導(dǎo)致CHF?！　’熜л^差且易中毒的：肺心病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎?！　’熜Р畹模河袡C(jī)械性阻塞——重度二尖瓣狹窄/心包炎，和有能量代謝障礙的CHF?！　　　。?）心房纖顫——目的：并不使房顫停止而是阻止房顫向心室傳導(dǎo)導(dǎo)致的室性心律失常?！　⌒姆坷w顫的主要危害是心房過(guò)多的沖動(dòng)下傳至心室，引起心室率過(guò)快而導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)障礙?！　≈饕峭ㄟ^(guò)興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用減慢房室傳導(dǎo)，增加房室結(jié)中隱匿性傳導(dǎo)，減慢心室率，增加排血量，改善循環(huán)障礙?！　。?）心房撲動(dòng)——第一步，先轉(zhuǎn)成房顫；第二步，減少傳導(dǎo)?！　∮捎谛姆繐鋭?dòng)的沖動(dòng)較強(qiáng)而規(guī)則，更易于傳人心室，所以心室率快而難以控制?！　∈侵委熜姆繐鋭?dòng)最常用的藥物，可不均一地縮短心房的有效不應(yīng)期，使撲動(dòng)變?yōu)轭潉?dòng)，進(jìn)而增加房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)而減慢心室率。部分病例在停用強(qiáng)心苷后有可能恢復(fù)竇性節(jié)律。　?。?）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速——首選不是強(qiáng)心苷，是維拉帕米?！　?qiáng)心苷可增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能，降低心房的興奮性而終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作?！　　静涣挤磻?yīng)】　　——強(qiáng)心苷最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，可發(fā)生各種類型心律失常?！　】焖傩托穆墒С！允倚云谇笆湛s多見(jiàn)，也可發(fā)生二聯(lián)律、三聯(lián)律及心動(dòng)過(guò)速，甚至發(fā)生室顫——死亡前兆！?！　【徛孕穆墒С３霈F(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過(guò)緩。　　 是較早期出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，如厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等?！　　　≈饕憩F(xiàn)有眩暈、頭痛、失眠、疲倦和譫妄等。還有黃視癥、綠視癥及視物模糊等視覺(jué)障礙?！　∫曈X(jué)異常通常是強(qiáng)心苷中毒的先兆，可作為停藥的指征?！　〉馗咝痢　?qiáng)心苷類地高辛，　　增強(qiáng)心力游離鈣；　　正性肌力最根本，　　心力衰竭適應(yīng)癥；　　減慢心率和傳導(dǎo)，　　房顫房撲室上速；　　毒性反應(yīng)三方面，　　心律失常要送命。第二節(jié)　血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥　　【抗心衰的作用機(jī)制】　　，降低心臟后負(fù)荷　　①抑制AngⅠ（血管緊張素Ⅰ）向AngIl（血管緊張素Ⅱ）的轉(zhuǎn)化，減弱AngIl收縮血管作用。　?、贏CE（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶）抑制藥還能抑制緩激肽（能擴(kuò)血管）的降解，使緩激肽含量增加，發(fā)揮擴(kuò)血管，從而降低心臟后負(fù)荷?！　?，減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷?！　。ń忉專盒募〉姆蚀蠛脱鼙诘脑龊駷樾难苤貥?gòu)）?！　　　〉谑藛卧】剐慕g痛藥十八、抗心絞痛藥（1）藥理作用（2）作用機(jī)制（1）藥理作用（2）臨床應(yīng)用抗心絞痛作用及臨床應(yīng)用　　本章重點(diǎn)是：硝酸甘油、 β受體阻斷藥、鈣拮抗藥的臨床應(yīng)用。　　本章難點(diǎn)是：硝酸甘油作用機(jī)制。第一節(jié)　硝酸甘油　　【藥理作用】——松弛血管平滑??！　　硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，且以松弛血管平滑肌的作用最顯著?？剐慕g痛作用主要是擴(kuò)張心外血管——降低負(fù)荷的作用。 　　　　?。ㄇ昂筘?fù)荷都降）　　（1）擴(kuò)張靜脈血管，降低前負(fù)荷：硝酸甘油主要舒張較大的靜脈，減少回心血量，使心室容積縮小，心室內(nèi)壓減小，心室壁張力降低，射血時(shí)間縮短，心肌耗氧量減少?！　。?）舒張動(dòng)脈血管，降低后負(fù)荷：舒張較大的動(dòng)脈，降低心臟的射血阻力，使左心室內(nèi)壓降低，室壁肌張力下降。降低心肌耗氧?！　?，增加缺血區(qū)血液灌注　　硝酸甘油選擇性擴(kuò)張較大的心外膜血管、輸送血管及側(cè)支血管，用藥后血液將順壓力差從輸送血管經(jīng)側(cè)支血管流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)?！　　　。黾有膬?nèi)膜供血　　心絞痛發(fā)作時(shí)，心肌組織缺血缺氧——收縮力減弱——左室舒張末期壓力增高——降低心外膜到心內(nèi)膜血流的壓力差——心內(nèi)膜下區(qū)域缺血更為嚴(yán)重?！　　　?，減輕缺血損傷　　硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性的PGI降鈣素基因相關(guān)肽等物質(zhì)生成與釋放，這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞均具有直接保護(hù)作用?！　　咀饔脵C(jī)制】——NO啟動(dòng)了一個(gè)程序，最終使細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少——舒張平滑肌?！　∠跛岣视妥鳛橐谎趸∟O）的供體，在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO。NO的受體是可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶活性中心的Fe2+，二者結(jié)合后可激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)第二信使cGMP（環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷）的含量。進(jìn)而激活cGMP依賴性蛋白激酶，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放和外Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而松弛血管平滑肌。　　　　【臨床應(yīng)用】　　　　　　　　第二節(jié)　β受體阻斷藥　　【抗心絞痛作用】　　　　β受體阻斷藥通過(guò)阻斷β受體，使心肌收縮力減弱、心肌纖維縮短速度減慢、心率減慢及血壓降低，可明顯減少心肌耗氧量?！　　　、?冠脈血管β受體阻斷后，非缺血區(qū)與缺血區(qū)血管張力差增加促使血液流向已代償性擴(kuò)張的缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)血流量?！　、?由于心率減慢，心舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)?！　、?可增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)血液灌注量?！　　九R床應(yīng)用】——心絞痛（但要除外變異型）　　除變異型心絞痛外，對(duì)其他類型心絞痛均有效，對(duì)伴有心律失常及高血壓者尤為適用（為什么？五抗）。　??？　　答：變異性心絞痛——冠脈痙攣引起的，而β受體阻斷藥能阻斷冠脈的β2受體，使冠脈收縮，加重痙攣——火上澆油！　?。俊　〈穑衡}離子拮抗劑CCB——舒張血管。第三節(jié)　鈣拮抗藥　　【抗心絞痛作用】　　鈣拮抗藥通過(guò)阻滯Ca2+通道，抑制Ca2+內(nèi)流而產(chǎn)生以下作用：　　 鈣拮抗藥抑制心肌收縮力，減慢心率，擴(kuò)張外周血管，血壓下降，從而降低心肌耗氧量。　　本類藥物對(duì)冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管有擴(kuò)張作用，特別是對(duì)處于痙攣狀態(tài)的血管有顯著的舒張作用，從而增加缺血區(qū)的血液灌注。還能增加側(cè)支循環(huán)，從而改善缺血區(qū)的供血?！　?鈣通道阻滯藥通過(guò)抑制外鈣內(nèi)流，減輕心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，而保護(hù)心肌細(xì)胞?！　?內(nèi)流，降低血小板內(nèi)Ca2+濃度，抑制血小板聚集?！　　九R床應(yīng)用】——變異型心絞痛?！　≈饕糜谧儺愋托慕g痛。也可用于穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死?！　】剐慕g痛藥　　抗心絞痛藥三類，　　硝酸甘油擴(kuò)血管，　　阻鈣內(nèi)流硝吡啶，　　阻斷βR心得安，　　增加血供降氧耗，　　聯(lián)合用藥效力添?！　　玖?xí)題】　　　　　　　　　　　　　　『正確答案』E