811藥品gsp申報(bào)范本doc-資料下載頁(yè)
2025-07-15 04:15本頁(yè)面
【正文】 X米注明庫(kù)房房高，是常溫庫(kù)還是陰涼庫(kù)，陰涼庫(kù)應(yīng)標(biāo)明空調(diào)的位置，部分陰涼庫(kù)的可以在陰涼庫(kù)部分陰影標(biāo)示以同常溫庫(kù)區(qū)分。應(yīng)按實(shí)際情況標(biāo)注！1申報(bào)資料真實(shí)性的自我保證聲明1份，并對(duì)資料作出如有虛假承擔(dān)法律責(zé)任的承諾；申請(qǐng)材料真實(shí)性的自我保證聲明下載地址：——下載專欄——經(jīng)營(yíng)許可——申請(qǐng)材料真實(shí)性的自我保證聲明必須應(yīng)有文書(shū)編碼（例：BJDAD(XK)TW240） 申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明（示范）北京市藥品監(jiān)督管理局：我單位申請(qǐng) 藥品零售企業(yè)GSP認(rèn)證 ，提交如下材料：《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)》1份；集中設(shè)庫(kù)的，應(yīng)提交相應(yīng)的批復(fù)復(fù)印件1份；企業(yè)實(shí)施GSP情況的自查報(bào)告1份；企業(yè)一年內(nèi)有無(wú)經(jīng)銷假劣藥品情況的說(shuō)明1份；企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員情況表，職稱或?qū)W歷證書(shū)復(fù)印件1份；企業(yè)驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表，職稱或?qū)W歷證書(shū)復(fù)印件1份；企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表1份；企業(yè)所屬藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)情況表1份；企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理制度目錄1份；企業(yè)管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框架圖1份；1企業(yè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)的方位圖1份；1企業(yè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)的平面布局圖1份（注明倉(cāng)庫(kù)長(zhǎng)、寬、高及面積，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所長(zhǎng)、寬及面積）；1《授權(quán)委托書(shū)》2份；1按申報(bào)資料順序制作目錄1份。 我單位保證以上提交的材料內(nèi)容真實(shí)、有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 法定代表人簽字： 企業(yè)公章年 月 日 年 月 日1凡企業(yè)申報(bào)資料時(shí)，申報(bào)人不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人的，企業(yè)應(yīng)當(dāng)提交《授權(quán)委托書(shū)》2份；注：下載地址：：——下載專欄——經(jīng)營(yíng)許可——授權(quán)委托書(shū)。授權(quán)委托書(shū)（示范 ）(行政許可事項(xiàng))委托人：李XX工作單位：XXX公司 職 務(wù)：總經(jīng)理聯(lián)系電話：XXXXXXXX 被委托人：羅XX 工作單位：XXX公司 職 務(wù)：業(yè)務(wù)員聯(lián)系電話：XXXXXXXX茲委托 羅XX 在北京市藥品監(jiān)督管理局 石景山 處（分局）辦理 《藥品零售企業(yè)經(jīng)營(yíng)許可證》GSP認(rèn)證 事宜。授權(quán)范圍：□接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。□代為提交申請(qǐng)材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利?！醮砩暾?qǐng)人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利?！鹾炇账行姓S可 批件的權(quán)利。□其他權(quán)利 。委托期限自 2005年 1 月 20 日至 2005年 1 月 22 日。 公章(委托人單位公章) 被委托人：羅XX（簽字）2005年 1 月 20 日 2005年 1 月 20 日注：已授權(quán)的請(qǐng)?jiān)凇踔写颉啊獭?，未授?quán)的請(qǐng)?jiān)凇踔写颉啊??！妒跈?quán)委托書(shū)》填表說(shuō)明申請(qǐng)單位到市藥品監(jiān)督局辦理行政許可事項(xiàng)時(shí)，申請(qǐng)人不是法定代表人或負(fù)責(zé)人時(shí)，須由法定代表人或負(fù)責(zé)人開(kāi)具《授權(quán)委托書(shū)》給申請(qǐng)人，列明授權(quán)范圍和委托期限。申請(qǐng)人憑《授權(quán)委托書(shū)》到市藥品監(jiān)督局受理大廳辦理相關(guān)事宜。“委托人”，填寫(xiě)法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名。“被委托人”，填寫(xiě)具體辦事人員姓名?！肮ぷ鲉挝弧?、“職務(wù)”、“聯(lián)系電話”，據(jù)實(shí)填寫(xiě)?！捌澪? ① 在北京市藥品監(jiān)督管理局 ② 處（分局）辦理 ③ 事宜。”①：填寫(xiě)被委托人姓名。②：根據(jù)申辦事宜內(nèi)容填寫(xiě)對(duì)應(yīng)的主管處室名稱，如“受理辦”、“藥品注冊(cè)處”、“安全監(jiān)管處”、“醫(yī)療器械處”等。③：填寫(xiě)具體辦事內(nèi)容，如“藥品經(jīng)營(yíng)許可”?！笆跈?quán)范圍”，根據(jù)具體授權(quán)情況，已授權(quán)的在“□”中打“√”，未授權(quán)的在“□”中打“”。“簽收 批件的權(quán)利”，在橫線上填寫(xiě)需領(lǐng)取的證件、批件或有關(guān)材料名稱，如“《藥品生產(chǎn)許可證》正本、副本”。(委托人單位公章)：“加蓋委托人所在單位的公章” 被委托人：“由具體辦事人員簽字”在辦理藥品注冊(cè)事項(xiàng)時(shí)，如委托人為二人以上的，須分別列明委托人有關(guān)情況，并在對(duì)應(yīng)位置，分別簽字、加蓋公章。1按申報(bào)資料順序制作目錄1份。申報(bào)材料目錄（示范）《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)》1份；集中設(shè)庫(kù)的，應(yīng)提交相應(yīng)的批復(fù)復(fù)印件1份；企業(yè)實(shí)施GSP情況的自查報(bào)告1份；企業(yè)一年內(nèi)有無(wú)經(jīng)銷假劣藥品情況的說(shuō)明1份；企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員情況表，職稱或?qū)W歷證書(shū)復(fù)印件1份；企業(yè)驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表，職稱或?qū)W歷證書(shū)復(fù)印件1份； 企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表1份；企業(yè)所屬藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)情況表1份；企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理制度目錄1份；企業(yè)管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框架圖1份；1企業(yè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)的方位圖1份；1企業(yè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)的平面布局圖1份（注明倉(cāng)庫(kù)長(zhǎng)、寬、高及面積，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所長(zhǎng)、寬及面積）；1申報(bào)資料真實(shí)性的自我保證聲明1份，并對(duì)資料作出如有虛假承擔(dān)法律責(zé)任的承諾；1《授權(quán)委托書(shū)》2份；1按申報(bào)資料順序制作目錄1份。 31 / 31
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