【正文】 脈壓1．換能器的位置應(yīng)該與心臟同一水平即腋中線第四肋水平，換能器高于心臟水平，監(jiān)測中心靜脈壓低于正常；換能器低于心臟水平，監(jiān)測中心靜脈壓高于正常2．應(yīng)用肝素生理鹽水/生理鹽水間斷或持續(xù)靜脈沖管，防止血液凝固導(dǎo)致阻塞3．在操作過程嚴(yán)守?zé)o菌原則，置管部位每3~7d 換藥 1 次，有滲血、敷料松脫隨時(shí)更換。觀察局部有無紅腫、疼痛等異常情況，一旦發(fā)生立即拔除導(dǎo)管觀察血壓值，判斷血壓是否正常 1．發(fā)現(xiàn)血壓過高時(shí)，觀察有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、肢體活動(dòng)異常等伴隨的癥狀和體征2．血壓過低時(shí)，觀察有無脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等伴隨的癥狀和體征，及時(shí)與醫(yī)生和上級責(zé)任護(hù)士溝通，調(diào)整或制訂醫(yī)療護(hù)理措施記錄與分析準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或體溫單上，并對所測血壓結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析24 / 96（二）考核評分標(biāo)準(zhǔn)體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)科室： 姓名： 得分：項(xiàng)目 操作規(guī)程 質(zhì)量要求 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分一、物品（5 分）二、步驟（80 分）準(zhǔn)備測體溫測脈搏治療盤內(nèi)盛 ①血壓計(jì) ②小彎盤、紗布、體溫計(jì) ③記錄本、筆 ④聽診器 ⑤消毒罐備物→解釋→洗手，戴口罩協(xié)助患者取自然體位→擦腋汗→將體溫計(jì)水銀端放于腋窩處→囑患者屈臂過胸，夾緊體溫計(jì)→計(jì)時(shí)（10 分鐘）食、中、無名指按壓在患者橈動(dòng)脈處→計(jì)數(shù)（一般病人測 30秒2，心臟病人及危重病人計(jì)數(shù) 1 分鐘）。① 備物齊全② 定位合理① 檢查體溫計(jì)、血壓計(jì)方法正確② 著裝整齊③ 解釋清楚① 體溫計(jì)放置方法正確、位置對② 病人體位正確、舒適③ 測量時(shí)間準(zhǔn)確① 測脈搏手法正確② 計(jì)數(shù)準(zhǔn)確③ 測量時(shí)間準(zhǔn)確32242225552少一件物品扣 l 分定位混亂每處扣 分檢查方法錯(cuò)誤各扣 l分不整齊扣 2 分解釋不清楚扣 4 分10 分鐘扣 5 分計(jì)數(shù)相差 4 次以上（心臟病人177。2）扣1 分、計(jì)數(shù)時(shí)間過少扣 1 分評估中心靜脈壓是否與病情相符，依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，如心率、血壓、尿量、意識狀況、肢端溫度判斷中心靜脈壓的值與病情是否相符觀察中心靜脈壓數(shù)值分析與判斷在護(hù)理記錄單上記錄測得的數(shù)值綜合所測數(shù)值、患者血壓、臨床表現(xiàn)，進(jìn)行分析并及時(shí)處理25 / 96測呼吸測血壓觀察體溫記錄整理測脈搏后手指不動(dòng)→觀察病人胸部或腹部起伏（頻率、幅度、節(jié)律、聲音、類型及有無呼吸困難）→計(jì)數(shù) 30 秒2（呼吸不規(guī)則者、嬰兒計(jì)數(shù) 1 分鐘）病人取坐位或臥位手臂放于舒適位置→將未夾體溫計(jì)臂側(cè)衣袖卷于肩部（必要時(shí)脫袖）→肘部伸直，掌心向上→打開血壓計(jì)→纏袖帶于上臂中部（下緣距肘窩 23 厘米）→開汞糟開關(guān)→戴聽診器→取凳坐下或蹲下→聽頭放于肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，用手固定→加壓沖氣(使汞柱上升到動(dòng)脈搏動(dòng)音消失后20～30mmHg)→緩慢放松氣門(速度為 4mmHg/秒)→傾聽第一音為收縮壓，減弱或消失音為舒張壓→取下袖帶→整理衣袖→排盡袖袋內(nèi)余氣纏好放妥→血壓計(jì)右傾 45176。角，關(guān)汞槽開關(guān)→關(guān)好血壓計(jì)盒→整理床單位取出體溫計(jì)→擦干→讀數(shù)→甩下水銀→放于消毒罐內(nèi)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓結(jié)果整理病人與床單位、交待→物品帶回→體溫計(jì)徹底消毒① 測呼吸方法正確② 計(jì)數(shù)準(zhǔn)確③ 測量時(shí)間準(zhǔn)確① 病人體位正確、舒適② 卷袖高度適宜③ 血壓計(jì)放置妥當(dāng)④ 纏袖帶方法正確，位置松緊適宜，勿過緊、過松⑤ 聽診器頭放置位置正確⑥ 血壓計(jì)放置位置適宜⑦ 沖氣勿過高、過低⑧ 放氣速度適宜⑨ 聽音準(zhǔn)確⑩ 袖帶放置平妥? 關(guān)閉血壓計(jì)方法正確① 讀數(shù)方法正確，讀數(shù)準(zhǔn)確② 甩體溫計(jì)方法正確記錄結(jié)果準(zhǔn)確、書寫正確① 整理物品無遺漏② 體溫計(jì)消毒方法正確回答正確、完整525312422243115241255計(jì)數(shù)相差 4 次以上扣 5 分計(jì)數(shù)時(shí)間過少扣 2分袖帶位置過下扣 2分，過緊、過松扣3 分結(jié)果相差177。15mmHg扣 5 分看體溫計(jì)方法錯(cuò)誤扣 2 分，讀數(shù)錯(cuò)扣3 分漏記錄每項(xiàng)扣 1 分一項(xiàng)回答不全或回答錯(cuò)誤扣 1 分26 / 96三、相關(guān)知識（5分）四、總要求(10 分)合計(jì)① 操作熟練，動(dòng)作準(zhǔn)確。② 工作計(jì)劃性強(qiáng)，10 分鐘內(nèi)完成操作③ 愛傷觀念強(qiáng)，關(guān)心體貼病人32100遺漏一步扣 2 分顛倒一步扣 1 分動(dòng)作準(zhǔn)確度差每次扣 分每超 30 秒扣總分 1分主考人： 考核時(shí)間：四、給藥操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn)（一）操作流程1．口服給藥法操作流程操作流程 要點(diǎn)說明核對:醫(yī)囑、患者、藥物 1．嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度2．檢查藥品質(zhì)量，不得使用變質(zhì)或失效的藥物1．對自行服藥能力缺陷者應(yīng)協(xié)助服藥2．有吞咽困難如腦血管意外球麻痹患者服藥時(shí)應(yīng)防誤吸3．嘔吐者應(yīng)在嘔吐間隙期給藥，劇烈嘔吐者不宜口服給藥4．口服降糖藥、降血壓藥前先評估血糖、血壓，必要時(shí)通知醫(yī)生1．嬰幼兒、管飼或吞咽困難等患者須將藥片碾碎2．避免用茶水送服藥物3．服藥時(shí)機(jī)：健胃藥飯前服、助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物飯后服、催眠藥睡前服、驅(qū)蟲藥空腹或半空腹服等4．服藥體位：嬰幼兒抱起取半坐臥位，管飼患者要抬高床頭等準(zhǔn)備1．操作：洗手2．環(huán)境：營造無干擾的給藥環(huán)境3．用物：醫(yī)囑、藥物、適宜溫度的水4．患者：合適的服藥時(shí)機(jī)及服藥體位告知:藥物的作用、方法、副作用及注意事項(xiàng)評估1．患者病情、合作能力2．用藥史、家族史、不良反應(yīng)史3．進(jìn)食能力、方式和安全性4．藥物相關(guān)知識的知曉程度1．抗排斥藥、抗凝藥、精神鎮(zhèn)靜類等特殊藥物，服藥時(shí)間要精確2．每一患者的所有藥物應(yīng)一次取離藥盤，以減少錯(cuò)漏3．確保服藥到口。若患者不在或因故暫不能服藥，應(yīng)將藥物帶回保管，適時(shí)再發(fā)或交班4．管飼患者須將碾碎的藥物溶解后注入，再用少量溫開水沖凈胃管5．如患者對服藥提出疑問，應(yīng)重新核查6．服用碘劑的患者可將碘劑滴入食物中或稀釋后服用，確保劑量準(zhǔn)確7．注意服藥后有無嘔吐，若有則視情況決定是否補(bǔ)發(fā)藥物8．藥杯按要求定期清洗消毒，防止交叉感染27 / 962．吸入給藥法操作流程操作流程 要點(diǎn)說明如有異常，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，酌情處理實(shí)施1．按病床號順序?qū)⑺幬锇l(fā)送給患者2．在規(guī)定時(shí)間內(nèi)攜帶醫(yī)囑、藥物、溫開水到病床3．再次核對4．給藥5．協(xié)助患者服藥，并說明注意事項(xiàng)；對自理服藥有困難的患者提供協(xié)助6．再次查對患者，協(xié)助患者取舒適體位7．整理：藥杯作相應(yīng)處理，清潔發(fā)藥車(盤)（2）觀察與記錄1．發(fā)藥完畢，在口服藥執(zhí)行單上簽名2．隨時(shí)觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)，必要時(shí)記錄核對醫(yī)囑、患者、藥物嚴(yán)格執(zhí)行查對制度對不能自行排痰者準(zhǔn)備好吸痰用物1．嚴(yán)重阻塞性肺病患者不宜用超聲霧化吸入,可選擇射流式霧化器，吸入時(shí)間應(yīng)控制在5~10min，及時(shí)吸出濕化的痰液以防窒息2．慢性阻塞性肺病或哮喘持續(xù)狀態(tài)者濕化量不宜太大，且不宜用高滲的鹽水3．必要時(shí)聽診呼吸音及肺部噦音進(jìn)行評估4．根據(jù)患者合作能力選擇口含嘴或面罩準(zhǔn)備1．操作者：檢查機(jī)器性能，配制好藥物2．環(huán)境：無火險(xiǎn)隱患及易燃易爆物品3．用物：霧化機(jī)器、按醫(yī)囑備藥4．患者：坐位或側(cè)臥位，頜下墊冶療巾告知1．實(shí)施霧化吸入的原因、操作方法、藥物主要作用及副作用2．操作中可能出現(xiàn)的不適，教會患者配合方法評估1．患者的年齡、病情、意識狀態(tài)、呼吸及痰液、過敏史等2．患者生活自理及自行排痰情況3．患者對超聲霧化吸入的認(rèn)識及合作程度等實(shí)施 1超聲波霧化吸入法（1）檢查并安裝各部件，銜接導(dǎo)管（2）水槽內(nèi)加蒸餾水 250mL，或到浮標(biāo)所需位置（3）按醫(yī)囑將藥液倒入霧化罐內(nèi)（4）接通電源，先開電源開關(guān)，再開霧化開關(guān)（5）調(diào)節(jié)霧量，藥液成霧狀噴出（6）將面罩放于患者口上或?qū)⒖诤旆湃肫淇谥校?）指導(dǎo)患者用鼻呼氣，口含吸嘴吸氣，進(jìn)行深呼吸，至所有藥液霧化吸入完畢（8）治療完畢先關(guān)霧化開關(guān)，再關(guān)電源開關(guān)（9）協(xié)助患者擦干面部（10）清理用物，將螺紋管浸泡消毒28 / 96必要時(shí)對比患者呼吸、排痰和聽診肺部來判斷霧化效果1．水深須浸沒罐底部之透聲膜2．水槽和霧化罐切忌加溫水或熱水，水槽無水時(shí)不可開機(jī)3．一般霧化時(shí)間為 15~20 min4．指導(dǎo)患者有痰要吐出，必要時(shí)協(xié)助排痰5．面罩或口含嘴須專人專用，用后按規(guī)定消毒后清洗晾干待用；當(dāng)患者停止此治療時(shí)，面罩或口含嘴按醫(yī)療垃圾處理6．兒童的霧化量應(yīng)較小，為成年人的1/3~1/2，且以面罩吸入為佳觀察與記錄1．觀察患者反應(yīng)，記錄霧化后效果及反應(yīng)2．觀察呼吸清況，防窒息，藥液勿噴到眼睛1．各部件連接緊密，勿漏氣2．注意用氧安全3．氧氣濕化瓶不能有水，以防瓶內(nèi)液體進(jìn)入霧化器，稀釋藥物4．霧化吸入的口含嘴和霧化器一人一套，防止交叉感染5．禁止利用浮標(biāo)式氧氣吸入器進(jìn)行氧氣霧化吸入治療實(shí)施 2射流式霧化吸入法（亦稱氧氣霧化吸入法）（1）安裝前檢查各部件，銜接導(dǎo)管（2）將 T 型管及吸管連接好（3）按醫(yī)囑將藥液倒入霧化吸入器內(nèi)（4）輸氣管（即氧氣管）出氣端接到霧化器底部之輸氣入口處（5）調(diào)節(jié)氧流量至 6~8L/min，觀察出霧情況（6）將面罩置于患者口上或?qū)⒖诤旆湃肫淇谥校?）指導(dǎo)患者用鼻呼氣，口含吸嘴吸氣，進(jìn)行深呼吸，至所有藥液霧化吸入完畢（8）治療畢關(guān)氧氣開關(guān)（9）協(xié)助患者擦干面部（10）整理用物，將霧化器按規(guī)定消毒后清洗晾干待用29 / 963．肌內(nèi)注射術(shù)操作流程操作流程 要點(diǎn)說明核對醫(yī)囑、患者、藥物嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度1．根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的注射器、針頭和注射部位等。如注射用藥為油劑或混懸液需選擇較粗針頭；如注射刺激性藥物需選擇長型針頭2．兩歲以內(nèi)的患者不宜選用臀大肌注射準(zhǔn)備1．操作：洗手、戴口罩2．環(huán)境：能保護(hù)患者隱私，適合無菌操作3．用物：按醫(yī)囑備藥，消毒用物、注射器4．患者：根據(jù)病情取合適體位告知1．藥物的作用、副作用、給藥方法及注意事項(xiàng)2．減輕注射疼痛的配合技巧評估1．患者病情、年齡、用藥史、家族史、不良反應(yīng)史等2．確認(rèn)注射部位組織無疤痕、炎癥、硬結(jié)等3．藥物的性質(zhì)、作用及不良反應(yīng)4．患者對藥物的了解程度及心理反應(yīng)1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則2．注射部位要遠(yuǎn)離神經(jīng)、血管，不可在炎癥、瘢痕、硬結(jié)、皮膚受損處進(jìn)針3．掌握進(jìn)針深度，不可將針梗全部剌入4．進(jìn)針后無回血方可推注藥液5．掌握無痛注射技巧6．對刺激性強(qiáng)、藥液量過大或 pH 值過高或過低的藥物，進(jìn)針要深，推藥速度要慢7．多種藥物同時(shí)注射，先注入無刺激性或刺激性小的藥物8．離開患者時(shí)要確保注射部位不出血9．按消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則處理用物實(shí)施1．備藥、鋪無菌治療盤2．協(xié)助患者取合適體位3．定注射部位，消毒皮膚4．再次核對，排盡空氣5．繃緊皮膚，針頭垂直刺入針梗的 2/36．固定針頭，回抽無回血后以均勻的速度緩慢推注藥液7．注藥后快速拔針，用消毒棉簽按壓穿刺點(diǎn)8．協(xié)助患者穿好衣褲，取舒適體位9．用物分類處理30 / 964．皮下注射術(shù)操作流程操作流程 要點(diǎn)說明觀察與記錄1．觀察注射過程中患者的反應(yīng)、用藥后的療效和不良反應(yīng)2．在注射執(zhí)行單上簽名，必要時(shí)做好記錄核對醫(yī)囑、患者、藥物根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，把握進(jìn)針深度，避免誤入肌肉組織準(zhǔn)備1．操作：洗手、戴口罩2．環(huán)境：清潔、舒適、適合無菌操作3．用物：按醫(yī)囑備藥，消毒用物、注射器等4．患者：根據(jù)病情取舒適體位告知注射的原因、藥物副作用、注意事項(xiàng)等評估1．患者病情、用藥史、家族史、不良反應(yīng)史等2．患者營養(yǎng)狀態(tài)，確認(rèn)注射部位組織無疤痕、炎癥、硬結(jié)等3．藥物的性質(zhì)、作用及不良反應(yīng)4．患者對藥物的了解程度及心理反應(yīng)1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則2．進(jìn)針不宜過深，以免刺入肌層；對消瘦者，可捏起皮膚并減少進(jìn)針角度刺入3．進(jìn)針后無回血方可推注藥液4．掌握無痛注射技巧5．離開患者時(shí)要確保注射部位不出血6．長期注射者應(yīng)注意注射部位的輪換，禁止在注射后行局部按摩或熱敷7．藥物的保存（嚴(yán)格按照瓶上說明書和有效期保存，普通胰島素不管是否已開封都應(yīng)放入冰箱保存，已開封的胰島素筆均應(yīng)放在室溫25℃下保存）實(shí)施1．備藥、鋪無菌治療盤