【正文】 織實(shí)施。（分）查閱相關(guān)資料。無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣分。 落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。(分)實(shí)地考查。未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情不及時(shí)，不得分；報(bào)告疫情不完整，扣分。，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（分）.，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。實(shí)地考查，并抽查名醫(yī)務(wù)人員。消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜，每人扣分。.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。實(shí)地考查。無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣分。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（分）查閱評(píng)審前年相關(guān)資料。無報(bào)告制度，不得分，制度不完善，扣分；無疫情報(bào)告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得分；未落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，扣分；傳染病漏報(bào)、不及時(shí)、不完整，每項(xiàng)扣分。（分）.。查閱近年相關(guān)資料。未定期開展培訓(xùn)，扣分；無演練記錄，扣分。.。未開展，不得分。（四）輸血管理（分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，抽查份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣分；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣分；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（分）（每年至少一次）。查閱評(píng)審前年相關(guān)資料。未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分。，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。抽查份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)，每份扣分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣分。，做到安全、有效、科學(xué)用血。查閱相關(guān)資料，并抽查名醫(yī)務(wù)人員。無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣分。，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（分）。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無制度，不得分。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核名醫(yī)務(wù)人員，抽查份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣分。查閱相關(guān)資料，并抽查份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。無方案，或無輸血感染、不良反應(yīng)及處置預(yù)案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣分。，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（分），用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整。大量用血報(bào)批審核率，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。查閱評(píng)審前年相關(guān)資料。無相關(guān)制度，不得分；用血申請(qǐng)單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣分；大量用血未報(bào)批審核，扣分；臨床用全血或紅細(xì)胞超過未履行報(bào)批手續(xù)，扣分。，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并訪談名相關(guān)人員。無制度，不得分；不熟悉核對(duì)制度，每人扣分；缺少實(shí)施記錄、或不規(guī)范，扣分。，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，抽查名相關(guān)人員。無緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣分。，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（分）。查閱相關(guān)資料。無檢測(cè)管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（正反定型、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物），每項(xiàng)扣分。，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。查閱評(píng)審前年相關(guān)資料。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實(shí)施，扣分；未參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，扣分；對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施，每項(xiàng)扣分。（五）醫(yī)院感染管理(分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（分）.《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。查閱相關(guān)資料。未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，扣分；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，扣分；未定期召開工作會(huì)議，扣分。.，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)規(guī)章制度，或評(píng)審前年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣分；無持續(xù)改進(jìn)措施，扣分。（分）查閱評(píng)審前年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核名人員。未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識(shí)，每人扣分。.《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（分）.，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。查閱相關(guān)資料。專職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣分；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不符合要求，扣分；無監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，扣分。.、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，不得分；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，或未制定針對(duì)性的控制措施，扣分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施，每處扣分。.5制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料。無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣分?！夺t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查名醫(yī)務(wù)人員。無手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，扣分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項(xiàng)扣分；洗手方法不正確，每人扣分；院科兩級(jí)未對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣分。（）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（分）.5制定多重耐藥菌（）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。查閱評(píng)審前年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無改進(jìn)，扣分。.。查閱評(píng)審前年相關(guān)資料。無多部門共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣分。.5開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。查閱評(píng)審前年相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分?！夺t(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣分；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣分。、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項(xiàng)扣分。.5醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。查閱近年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告，每項(xiàng)扣分。、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（分）.5建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。查閱評(píng)審前年相關(guān)資料。未開展監(jiān)測(cè)工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，扣分；未提出改進(jìn)建議，扣分。.5按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。查閱近年相關(guān)資料。未按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，不得分。五、病歷（案）質(zhì)量管理（分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未設(shè)置病案科室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科室，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣分。，保證可獲得性。（分）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實(shí)地考查。未保存門、急診患者基本信息，扣分；急診留觀患者未建立病歷，扣分。，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。無姓名索引系統(tǒng)，扣分；系統(tǒng)不完善，扣分；病案號(hào)不唯一，扣分。，住院病歷個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評(píng)審前年相關(guān)資料。日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)個(gè)百分點(diǎn)，扣分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣分。，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（分）；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥，病歷書寫考核合格率≥；無丙級(jí)病歷。查閱評(píng)審前年相關(guān)資料。有丙級(jí)病歷，不得分；各項(xiàng)指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)個(gè)百分點(diǎn)，扣分。查閱近年相關(guān)資料。無制度，不得分；無檢查記錄，扣分。，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。無病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。查閱評(píng)審前年相關(guān)資料。未定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，不得分。（）、中醫(yī)病證分類與代碼（）與手術(shù)操作分類（）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（分）、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣分；未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，扣分；編碼不準(zhǔn)確，扣分。實(shí)地考查，并抽查近年份歸檔病歷。無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項(xiàng)扣分。第四章 藥事管理（分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（分）.，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫(kù)清單等）。無藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，扣分；藥品儲(chǔ)備不符合要求，扣分。，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣分；無控制措施和記錄，扣分；記錄不完整，扣分；無高危藥品目錄，扣分；無統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示，扣分。.“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。無管理制度，扣分；制度不完善，每項(xiàng)扣分；安全設(shè)施不到位，每處扣分；“麻、精”藥品未實(shí)行“五專”管理，扣分。.、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，并抽查個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。無制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣分。.，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱上年度相關(guān)資料。無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣分。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（分）.，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方張。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣分?！搬t(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。抽查近年張西藥處方（含麻、精藥品處方張），并抽查份使用麻醉藥的門診病歷。不符合要求，每張?zhí)幏娇鄯?，每份病歷扣分。.《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。查閱上年度相關(guān)資料。無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣分；無處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，扣分；未對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣分。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（分）