【正文】 者預(yù)約就診比例。【C】。醫(yī)院預(yù)約診療的相關(guān)制度和流程，有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理協(xié)調(diào)工作。調(diào)查訪談：負(fù)責(zé)預(yù)約管理和協(xié)調(diào)職能部門的主任對(duì)相關(guān)管理制度的熟知度。門診部。 C 1。實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看，門診大廳、醫(yī)院網(wǎng)站等是否公布門診預(yù)約診療的方式、操作流程，是否公布門診醫(yī)師出診情況。，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。醫(yī)院門診管理制度中關(guān)于出診醫(yī)師管理相關(guān)規(guī)定，要求變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看門診醫(yī)師變動(dòng)出診時(shí)間后是否提前公告的執(zhí)行情況。調(diào)查訪談：隨機(jī)抽查門診出診醫(yī)生23名，訪談其對(duì)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)管理相關(guān)制度和流程熟悉程度。【B】符合“B”，并。實(shí)地訪視：查看信息化預(yù)約管理平臺(tái)和使用情況，現(xiàn)場(chǎng)演示數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能，如爽約率、就診率等。信息中心。實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)訪談負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作人員，對(duì)崗位職責(zé)做簡(jiǎn)要介紹。門診部。醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)管理制度中有中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源進(jìn)行統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)機(jī)制。實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看門診號(hào)源分配表，以核實(shí)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)?！続】符合“B”，并，門診預(yù)約率達(dá)到門診量 50%以上。提高預(yù)約比例的措施（優(yōu)先措施、便捷措施、號(hào)源措施、宣傳措施）。，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。對(duì)預(yù)約診療實(shí)施過程中出現(xiàn)問題，分析評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)資料。實(shí)地訪視：有預(yù)約管理的總結(jié)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)或有相應(yīng)的軟件系統(tǒng)分析，對(duì)存在的問題有分析總結(jié)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其它檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未達(dá)標(biāo)原 因?！荆谩浚幸?guī)范，有流程。醫(yī)院建立與有關(guān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議，制定相關(guān)制度和規(guī)范流程。個(gè)案追蹤：隨機(jī)抽取1名社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，對(duì)其進(jìn)行電話隨訪，了解其在醫(yī)院及其合作的社區(qū)醫(yī)院的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)情況。醫(yī)務(wù)科。 C 1。實(shí)地訪視：訪視主管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的相關(guān)部門了解開展預(yù)約轉(zhuǎn)診工作情況，有轉(zhuǎn)診預(yù)約患者登記記錄。實(shí)地訪視：轉(zhuǎn)診患者的住院病歷中是否記錄相關(guān)原病史和原始病歷資料信息，并咨詢主管大夫，患者攜帶資料的情況?！荆隆糠稀埃谩保?。開展本院預(yù)約掛號(hào)管理人員對(duì)合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)工作資料。實(shí)地訪視：醫(yī)院與合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)和資料互通。醫(yī)務(wù)科信息中心【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。院科兩級(jí)門診管理工作的負(fù)責(zé)人定期組織各部門召開預(yù)約工作反饋總結(jié)會(huì)，對(duì)存在的問題制定改進(jìn)措施并收到效果的相關(guān)情況。醫(yī)務(wù)科二、門診流程管理（監(jiān)管部門：門診部）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其它檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未達(dá)標(biāo)原 因，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！綜】、合理，流程有序、連貫、便捷。實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看，掛號(hào)收費(fèi)、功能檢查、診療區(qū)、藥房等布局合理，門診服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清晰、診療流程合理、便捷有序。門診部。醫(yī)院門診工作管理制度，包括且不限于首診負(fù)責(zé)制度、危重患者搶救制度、患者醫(yī)療投訴處理管理制度等方便病人看病就醫(yī)的所有資料和執(zhí)行落實(shí)記錄。實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看門診大廳便民措施落實(shí)情況（不少于8項(xiàng)）：；；，同時(shí)標(biāo)識(shí)醒目；、擔(dān)架并滿足病人需求；；。醫(yī)院門診工作制度中有縮短患者等候時(shí)間措施、流程。調(diào)查訪談：訪談門診部工作人員，了解有哪些縮短患者等候時(shí)間的措施。醫(yī)院工作制度中有門診急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。門診部急診科【B】符合“Ｃ”，并 。醫(yī)院針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段制定相關(guān)措施保障門診診療的秩序和連貫性。調(diào)查訪談：在有可能出現(xiàn)高峰病人的科室，詢問醫(yī)務(wù)人員，了解高峰時(shí)段通過何種方法解決病人就診的問題。門診部，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。實(shí)地訪視：實(shí)地查看門診信息系統(tǒng)和門診“一卡通”使用情況，實(shí)地查看醫(yī)院是否實(shí)行門診分層掛號(hào)、自助掛號(hào)等服務(wù)，掛號(hào)收費(fèi)合一形式，自助繳費(fèi)等服務(wù)情況，做到診療環(huán)節(jié)有序銜接。門診部信息中心。調(diào)查訪談：查訪35名門急診工作人員，對(duì)急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)流程和措施。門診部急診科【A】符合“B”，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。實(shí)地訪視：門診管理部門對(duì)存在的問題書面分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)工作的措施，落實(shí)效果情況。門診部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未 達(dá) 標(biāo)原 因 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。【C】，并及時(shí)更新。實(shí)地訪視：實(shí)地查看門診公告欄、電子屏幕、觸摸查詢系統(tǒng)、醫(yī)院信息宣傳單等各種公開信息的方式向患者提供出診信息及更新情況。門診部，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。醫(yī)院門診管理制度中關(guān)于門診醫(yī)生出診、停診管理規(guī)定。實(shí)地訪視：實(shí)地查看醫(yī)務(wù)人員特殊情況無法出診時(shí)，是否安排相同資質(zhì)人員坐診，有變更情況的信息公示，有相關(guān)記錄，能及時(shí)告知患者。，幫助患者有效就診。實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)檢查咨詢臺(tái)工作人員的服務(wù)是否符合規(guī)范要求（儀容、儀表、服務(wù)禮儀），能否及時(shí)處理病人的問題，能否為患者就診提供便捷服務(wù)?！綛】符合“C”，并。調(diào)查訪談：門診大廳訪談12個(gè)就診患者，了解醫(yī)務(wù)人員完成診療工作后能有效指導(dǎo)其進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看，醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能有效指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。門診工作制度中關(guān)于加強(qiáng)門急診醫(yī)師出診的獎(jiǎng)懲辦法、獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制，獎(jiǎng)懲的原始記錄及處理結(jié)果資料?！続】符合“B”，并，不斷完善門診服務(wù)。醫(yī)院定期開展患者滿意度調(diào)查，分析患者意見、建議并制定整改措施，有質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)方案，不斷完善門診服務(wù)。，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。有醫(yī)務(wù)人員出診情況登記資料，每月對(duì)出診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未 達(dá) 標(biāo)原 因，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合?！荆谩俊?shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看門診信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)各科室診室的候診病人數(shù)量，門診部根據(jù)各科病人數(shù)量及時(shí)調(diào)配醫(yī)師出診的工作記錄。門診部。醫(yī)院門診處有醫(yī)療資源調(diào)配方案，包括根據(jù)病人的數(shù)量設(shè)置門診科室數(shù)量，掛號(hào)、收費(fèi)、抽血、取藥窗口數(shù)量與門診工作量相適應(yīng)，動(dòng)態(tài)調(diào)整上崗人員數(shù)量滿足病人的要求。醫(yī)院制定的門診與輔助科室之間的相協(xié)調(diào)機(jī)制、方案。實(shí)地訪視：實(shí)地查看門診與各醫(yī)技科室之間是否互相協(xié)調(diào)、有效銜接，錯(cuò)開門診高峰時(shí)段，縮短病人檢查等候時(shí)間?！荆隆糠稀埃谩?，并，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。實(shí)地訪視：查看當(dāng)天掛號(hào)收費(fèi)處退號(hào)憑證，了解退號(hào)原因，是否建立退號(hào)情況登記表：退號(hào)情況做原因登記。，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查醫(yī)院HIS系統(tǒng)記錄或詢問醫(yī)技科室工作人員，普通醫(yī)技檢查如超聲、放射、心電圖等檢查能當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。門診管理部門對(duì)門診工作的情況總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題并有改進(jìn)的措施和改進(jìn)的效果。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未達(dá)標(biāo)原 因 有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！荆谩浚ń⒔M織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。門診工作制度中有突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，有應(yīng)急組織和設(shè)備配置。，有通訊保障、后后勤保障的相關(guān)資料。調(diào)查訪談：訪談門診部工作人員、信息科工作人員、后勤保障人員，門診突發(fā)事件（停電、水、火情、計(jì)算機(jī)故障、病人摔倒、突發(fā)病情搶救等）的應(yīng)急處理流程，確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。門診部、快速實(shí)施的程序與措施。 C 1【Ｂ】符合“Ｃ”，并，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。實(shí)地訪視：門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng),預(yù)警識(shí)別的標(biāo)識(shí)，流程、知曉度等。實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)模擬突發(fā)事件預(yù)警演練，抽查門診工作人員2名，能及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程?！荆痢糠稀埃隆?，并，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。調(diào)查訪談：根據(jù)醫(yī)院的應(yīng)急演練，了解啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)及配合的情況。，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。門診管理部門對(duì)應(yīng)急事件中存在的問題及時(shí)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)、制定措施和持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未 達(dá) 標(biāo)原 因，并取得成效?！荆谩坑邢嚓P(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚。醫(yī)院門診工作制度中有開展多學(xué)科綜合門診的相關(guān)制度與流程及各科人員的職責(zé)，有措施保障醫(yī)師的數(shù)量和質(zhì)量。門診部【Ｂ】符合“Ｃ”，并有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施。 C 1【Ａ】符合“Ｂ”，并有多科綜合門診成效分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量。醫(yī)院主管部門對(duì)多學(xué)科門診開展情況進(jìn)行成效分析評(píng)價(jià)，制定相關(guān)措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的材料。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未 達(dá) 標(biāo) 原 因、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！荆谩酷t(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。實(shí)地訪視：訪談人力資源部有關(guān)人員，績(jī)效考評(píng)的管理與分配方案，體現(xiàn)考核與門診服務(wù)質(zhì)量掛鉤。門診部財(cái)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并，夜間門診，實(shí)行無休日門診。實(shí)地訪視：實(shí)地查看掛號(hào)日?qǐng)?bào)表統(tǒng)計(jì)及信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，反映節(jié)假日等門診開展情況。 C 2【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。主管部門建立門診工作監(jiān)管評(píng)價(jià)系統(tǒng),如停診統(tǒng)計(jì)分析，滿意度調(diào)查，病歷質(zhì)量，投訴等，根據(jù)分析結(jié)果制定措施改進(jìn)門診服務(wù)的相關(guān)總結(jié)記錄。三、急診綠色通道管理（監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)科）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未 達(dá) 標(biāo)原 因 急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行 724 小時(shí)服務(wù)?！荆谩?、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。實(shí)地訪視：實(shí)地訪視急診科各功能單元、布局和設(shè)備設(shè)施等，檢查各功能單元是否齊全、布局是否合理或符合快捷流程的要求、設(shè)備設(shè)施是否完備，急診科支持區(qū)的分布是否合理等。急診科，滿足綠色通道要求。實(shí)地訪視：，在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，并臨近大型影像檢查等急診醫(yī)療部門。急診科入口應(yīng)當(dāng)通暢，設(shè)有無障礙通道，方便輪椅、平車出入，并設(shè)有救護(hù)車通道和專用停靠處；急診科應(yīng)當(dāng)有醒目的路標(biāo)和標(biāo)識(shí)，以方便和引導(dǎo)患者就診，與手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等相連接的院內(nèi)緊急救治綠色通道標(biāo)識(shí)清楚。在醫(yī)院掛號(hào)、化驗(yàn)、藥房、收費(fèi)等窗口應(yīng)當(dāng)有搶救患者優(yōu)先的措施。、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。實(shí)地訪視：實(shí)地查看急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等科室的醫(yī)師排班表，核實(shí)724小時(shí)服務(wù)執(zhí)行情況。急診科檢驗(yàn)科藥劑科醫(yī)學(xué)影像科功能檢查科【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。實(shí)地訪視：實(shí)地訪視急診的結(jié)構(gòu)布局，醫(yī)療區(qū)包括分診處、就診室、治療室、處置室、搶救室和觀察室；支持區(qū)包括掛號(hào)、急診檢驗(yàn)、超聲、放射、藥房、收費(fèi)等部門。急診科【Ａ】符合“Ｂ”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。實(shí)地訪視：實(shí)地考察急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及搶救室，是否滿足搶救需要。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未 達(dá) 標(biāo)原 因 急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員