【正文】 實(shí)地訪視：實(shí)地考察急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及搶救室，是否滿足搶救需要。實(shí)地訪視：，在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，并臨近大型影像檢查等急診醫(yī)療部門。 C 2【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院主管部門對(duì)多學(xué)科門診開展情況進(jìn)行成效分析評(píng)價(jià)，制定相關(guān)措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的材料。，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。調(diào)查訪談：訪談門診部工作人員、信息科工作人員、后勤保障人員，門診突發(fā)事件（停電、水、火情、計(jì)算機(jī)故障、病人摔倒、突發(fā)病情搶救等）的應(yīng)急處理流程，確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查醫(yī)院HIS系統(tǒng)記錄或詢問醫(yī)技科室工作人員，普通醫(yī)技檢查如超聲、放射、心電圖等檢查能當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。門診部?！続】符合“B”，并，不斷完善門診服務(wù)。實(shí)地訪視：實(shí)地查看醫(yī)務(wù)人員特殊情況無法出診時(shí)，是否安排相同資質(zhì)人員坐診，有變更情況的信息公示，有相關(guān)記錄，能及時(shí)告知患者。門診部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。醫(yī)院針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段制定相關(guān)措施保障門診診療的秩序和連貫性。醫(yī)務(wù)科信息中心【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。 C 1。對(duì)預(yù)約診療實(shí)施過程中出現(xiàn)問題，分析評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)資料。信息中心。實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看，門診大廳、醫(yī)院網(wǎng)站等是否公布門診預(yù)約診療的方式、操作流程，是否公布門診醫(yī)師出診情況。實(shí)地訪視：醫(yī)院負(fù)責(zé)預(yù)約掛號(hào)的專門窗口，為出院復(fù)診患者、慢性病患者提供兩種以上的預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，并有完整的登記資料，從信息系統(tǒng)調(diào)閱相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)掛號(hào)的數(shù)量和就診的數(shù)量。門診部。，有改進(jìn)意見與要求的記錄。工作制度與規(guī)范中有關(guān)臨床試驗(yàn)藥品管理的規(guī)定。（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會(huì)同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。工作制度與規(guī)范中有關(guān)依法資質(zhì)，按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)的規(guī)定及執(zhí)行文件。個(gè)案追蹤：至少1種研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用過程。臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。（醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）數(shù)。個(gè)案追蹤：至少2例省級(jí)以上獲獎(jiǎng)科研成果和2例在研項(xiàng)目檔案。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未 達(dá) 標(biāo)原 因 有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。 、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員的規(guī)定及其執(zhí)行文件。工作制度與規(guī)范中有關(guān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的規(guī)定及其執(zhí)行文件?！綛】符合“C”，并。 。規(guī)定時(shí)間內(nèi)年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)資料，包括培訓(xùn)的學(xué)科、學(xué)員來源（有無三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師）、人數(shù)、考試考核成績(jī)和檔案等。 ，包括有明確的部門和專門人員負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)組織、管理與督查、督教工作。，并承擔(dān)連續(xù) 5 屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。、專職人員負(fù)責(zé)，以及相應(yīng)專業(yè)教研組/辦公室設(shè)置與專(兼)職教師聘任、管理規(guī)定。規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過教學(xué)評(píng)估檔案。【C】醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資設(shè)備設(shè)施，符合教育部對(duì)三級(jí)醫(yī)院的教學(xué)要求承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校/普通高校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科或以上層次教學(xué)任務(wù)證明文件，以及規(guī)定時(shí)間內(nèi)開展醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作記錄。實(shí)地訪視：。主管職能部門對(duì)停電事件應(yīng)急管理工作實(shí)施督導(dǎo)檢查，以及對(duì)提出問題與改進(jìn)意見整改、落實(shí)情況跟進(jìn)檢查的記錄?？倓?wù)科、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。（內(nèi)容包括：應(yīng)急供電【優(yōu)先保障】范圍、應(yīng)急設(shè)施【如應(yīng)急用照明】配備、員工應(yīng)對(duì)策略培訓(xùn)等）調(diào)查訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員2名；職能科室負(fù)責(zé)人5名；不同崗位、不同層級(jí)員工至少8名。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能?！荆谩浚ㄆ趯?duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。院　辦醫(yī)務(wù)科保衛(wèi)科總務(wù)科，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（★）【Ｃ】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。、考核的規(guī)定及執(zhí)行文件。、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未達(dá)標(biāo)原 因 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。本單位依據(jù)法律法規(guī)及政府要求制定的突發(fā)公共事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作預(yù)案及執(zhí)行文件，包括醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件時(shí)的功能、任務(wù)；預(yù)案的啟動(dòng)與終止；履職客觀憑證?！荆隆糠稀埃谩?，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制?！荆痢糠稀埃隆?，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。相關(guān)主管部門頒發(fā)的無煙醫(yī)院達(dá)標(biāo)證明。2. 臨床醫(yī)護(hù)人員、門診患者各3名。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?！荆隆糠稀埃谩?，并、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未達(dá)標(biāo)原 因“綠色通道”，有效銜接的工作流程。醫(yī)院對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的制度規(guī)定、保障措施、工作記錄和病歷資料。、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置?！荆谩?、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料,包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。醫(yī)院承擔(dān)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)的管理制度、部門職責(zé)、工作實(shí)施和支持保障措施。執(zhí)行對(duì)口支援任務(wù)人員晉升考評(píng)的相關(guān)管理規(guī)定內(nèi)容及實(shí)際操作。醫(yī)務(wù)科。門診部 醫(yī)務(wù)科≤7%。個(gè)案追蹤：規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院出庫藥物總品規(guī)、數(shù)量、金額和基本藥物目錄內(nèi)對(duì)品規(guī)、數(shù)量、金額。、反饋報(bào)告。個(gè)案追蹤：HIS、PACS與LIS的醫(yī)囑開具、登記、檢查、報(bào)告時(shí)間。【Ｃ】。個(gè)案追蹤：開展臨床路徑科室數(shù)、病種數(shù)、病例數(shù)、入組率和完成率等統(tǒng)計(jì)資料，符合衛(wèi)生部要求。實(shí)地訪視（【Ｃ】1）：至少5個(gè)科室臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制執(zhí)行情況。 。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。事業(yè)發(fā)展部。醫(yī)務(wù)科（人事科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科協(xié)助提供資料）【Ｂ】符合“Ｃ”，并＞70%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科。、轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分），及其中符合轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)病人數(shù)實(shí)地訪視：C標(biāo)全部要素個(gè)案追蹤： 抽查10分重癥醫(yī)學(xué)科在院病人病歷是否符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)。（信息科提供資料）。（信息科提供資料）、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置及設(shè)備設(shè)施配備、技術(shù)開展與人員梯隊(duì)建設(shè)情況。規(guī)定年度出院患者首頁信息，計(jì)算平均住院時(shí)間和住院時(shí)間中位值（干部病房除外）信息科醫(yī)務(wù)科≤93%。（需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名錄）。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其它檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未達(dá)標(biāo)原 因 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。（信息科提供資料）（含績(jī)效部分）發(fā)放證明（財(cái)務(wù)報(bào)表人員費(fèi)用）；護(hù)理部≥50%。實(shí)地訪視：病房床位設(shè)置與床單元配備院 辦【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。、住院、手術(shù)疾病前20順位。應(yīng)急隊(duì)伍管理、物資儲(chǔ)備與預(yù)案的執(zhí)行、演練。個(gè)案追蹤：信息系統(tǒng)檢索規(guī)定年度內(nèi)門急診號(hào)源科室及相應(yīng)診療科目診療人次醫(yī)務(wù)科、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其它檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未達(dá)標(biāo)原 因 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。、實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目開展與管理規(guī)定。【Ｃ】、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。院 辦，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。(2)完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。 。、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求?！荆谩俊杜R床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。實(shí)地訪視：臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制信息登記、上報(bào)及管理的信息系統(tǒng)?！荆痢糠稀埃隆?，并，無排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。、規(guī)定或在醫(yī)院基本藥物使用管理制度中包含優(yōu)先使用基本藥物等有關(guān)規(guī)定。、庫存量報(bào)表。、項(xiàng)目開展及資源配置狀況。（★）【Ｃ】，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。受援醫(yī)院晉級(jí)證明，受援醫(yī)院重點(diǎn)專科進(jìn)入地市級(jí)以上重點(diǎn)?？谱C明；評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！荆隆糠稀埃谩?，并、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。受訓(xùn)學(xué)員滿意度調(diào)查結(jié)果和政府表獎(jiǎng)證明。實(shí)地訪視：信息管理系統(tǒng)對(duì)傳染病監(jiān)測(cè)報(bào)告及干預(yù)的支持。實(shí)地訪視：門急診預(yù)檢分診處。、意見反饋、跟蹤督導(dǎo)與效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院內(nèi)急診與住院醫(yī)療服務(wù)有效銜接的標(biāo)準(zhǔn)、流程、工作制度、記錄及病歷資料。按照“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，制定：特殊人群（“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者）、特殊病種（嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等），及3人以上群體性傷、病、中毒救治的工作流程等情況。、宣教和監(jiān)督檢查。同C1第三條實(shí)地訪視：同C1保健科【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。個(gè)案追蹤：信息系統(tǒng)檢索規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入/出的門急診及出院患者。工作制度與規(guī)范中有關(guān)落實(shí)相關(guān)工作監(jiān)測(cè)信息/數(shù)據(jù)（包括醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等)管理及按要求向衛(wèi)生行政部門上報(bào)的規(guī)定（包括報(bào)送前審核程序、信息報(bào)告問責(zé)制等）。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。院 辦醫(yī)務(wù)科急診科。實(shí)地訪視：應(yīng)急預(yù)案規(guī)定資源儲(chǔ)備。實(shí)地訪視：應(yīng)急預(yù)案規(guī)定資源儲(chǔ)備個(gè)案追蹤：規(guī)定時(shí)間內(nèi)應(yīng)急預(yù)案實(shí)施/演練實(shí)例。個(gè)案追蹤（B1）：規(guī)定時(shí)間內(nèi)應(yīng)急預(yù)案實(shí)施/演練實(shí)例。（包括醫(yī)院與外部、院內(nèi)各部門/各科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，以及明確的協(xié)調(diào)部門和人員的規(guī)定。工作制度與規(guī)范中有關(guān)設(shè)立應(yīng)急管理新聞發(fā)言人并授權(quán)發(fā)布相關(guān)信息發(fā)的規(guī)定。抽查考核：不同科室/部門10名員工。實(shí)地訪視：應(yīng)急預(yù)案規(guī)定資源儲(chǔ)備地/庫。規(guī)定時(shí)間內(nèi)加注修改標(biāo)注與原因的不同版本應(yīng)急總體預(yù)案、專項(xiàng)預(yù)案及手冊(cè)。院　辦醫(yī)務(wù)科保衛(wèi)科總務(wù)科、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未達(dá)標(biāo)原 因 醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。工作制度與規(guī)范中有關(guān)供電部門值班的規(guī)定與執(zhí)行記錄，包括停電及應(yīng)急處理的完整記錄（時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名）。調(diào)查訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員2名；職能科室負(fù)責(zé)人5名；不同崗位、不同層級(jí)員工至少8名。【Ａ】符合“Ｂ”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，設(shè)有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)并已有畢業(yè)學(xué)員的證明文件/資料。、管理和保障措施的規(guī)定。規(guī)定時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)本科及以上醫(yī)學(xué)生的專業(yè)、數(shù)量證明文件。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。評(píng)審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式責(zé)任科室評(píng)審結(jié)果未 達(dá) 標(biāo)原 因 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。抽查考核（B）: 。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。