【正文】 教，向病人解釋腕帶的作用，爭(zhēng)取病人及家屬的理解與支持3. 護(hù)士長加強(qiáng)督查腕帶的執(zhí)行情況4. .對(duì)部分過敏的病人做好解釋工作，并把腕帶掛在病人衣服的扣眼上。各科室通過教育及監(jiān)管，復(fù)查時(shí)已積極改進(jìn)內(nèi)二科100內(nèi)三科100兒科100急診科100外一科100落實(shí)身份識(shí)別制度1在為患者采集標(biāo)本、發(fā)藥、輸液、輸血、發(fā)放特殊飲食及各種檢查治療時(shí)，同時(shí)使用姓名、年齡、住院號(hào)及手腕帶兩種方式進(jìn)行身份識(shí)別2查對(duì)時(shí)，讓患者或家屬陳述患者的姓名3現(xiàn)場(chǎng)查看2名護(hù)士的執(zhí)行情況外二科29床30床、35床、36床、12床護(hù)理操作時(shí)未核對(duì)手腕帶，3床、27床、35床、36床不知道手腕帶作用。外三科13床、14床不知道手腕帶的作用99婦產(chǎn)科20床、14床、8床不知道手腕帶作用。五官科19床、20床不知道手腕帶作用。99物品設(shè)備及執(zhí)行情況1科室洗手、干、消手設(shè)備完好2護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性達(dá)標(biāo)3現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士、護(hù)工、清潔工各一名，手衛(wèi)生制度落實(shí)情況麻醉科100皮膚科100中醫(yī)科100體檢科100痔瘺科100ICU主管部門監(jiān)管簽字：劉永芬日期： 2014年2月7日督查內(nèi)容2014年1月份特殊護(hù)理單元質(zhì)量考核（供應(yīng)室）督查時(shí)間1月27日督查科室急診科、供應(yīng)室、新生兒病室、手術(shù)室、介入室、胃鏡室主持部門護(hù)理部參與人員李燕 楊俊嬌 阮靜考核標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分整改措施追蹤評(píng)價(jià)科室管理 20分有質(zhì)控方案，有自查記錄。科室有專人負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生教學(xué)管理，有培訓(xùn)計(jì)劃，考核有記錄。有完善的工作制度及操作規(guī)程。有意外事件處理預(yù)案。下送物品有送錯(cuò)現(xiàn)象。工作人員進(jìn)入工作區(qū)未及時(shí)更換工作鞋。98科室加強(qiáng)管理，運(yùn)送物品前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。護(hù)士長、質(zhì)控員加強(qiáng)督查。已整改無菌物品分類10污染物品、清潔物品、滅菌物品分開存放，并標(biāo)明品名、責(zé)任者，有效期。高壓蒸汽滅菌鍋操作人持證上崗，操作程序熟練。進(jìn)入無菌物品存放室人員必須洗手、帶口罩、換鞋。包裝正規(guī)，包外有滅菌標(biāo)志、名稱、滅菌日期、責(zé)任者。技術(shù)操作20分按滅菌日期先后須序排列，無過期。有實(shí)施監(jiān)控管理制度。3科室人員熟悉本科室消毒滅菌、環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。4執(zhí)行高壓滅菌技術(shù)操作規(guī)程。5有合理的下收下送工作流程。優(yōu)質(zhì)服務(wù)10分各類無菌物品準(zhǔn)備充足，確保臨床使用。實(shí)行下收下送服務(wù)，保證24小時(shí)供應(yīng)。每月收集臨床科室意見，對(duì)存在問題及時(shí)改進(jìn)。基礎(chǔ)質(zhì)量（20分污染物品、清潔物品、滅菌物品分開存放，應(yīng)標(biāo)明品名、責(zé)任人、有效期。 清洗用具、裝卸器具、收物車與送物車必須嚴(yán)格分開，標(biāo)志醒目，定位放置，每日使用前后均應(yīng)清洗消毒。 有壓力蒸汽滅菌鍋、通風(fēng)降溫設(shè)備，高壓蒸汽供應(yīng)充足，達(dá)到消毒效果，高壓蒸汽滅菌鍋操作人員持證上崗，操作程序熟練。感染管理（20分） 有嚴(yán)格的消毒隔離制度。 按要求做好消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，高壓蒸汽滅菌生物監(jiān)測(cè)每月一次，有記錄，無菌室每日空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)一次，有記錄。 消毒滅菌物品合格率達(dá)到100%。 做好醫(yī)療廢物暫存處管理，做好防盜、清潔衛(wèi)生及消毒工作。 認(rèn)真做好醫(yī)療廢物交接，按規(guī)定做好簽名。相關(guān)資料保存三年備查。主管部門監(jiān)管簽字：劉永芬日期： 2014年2月7日大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督查持續(xù)改進(jìn)記錄表大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督查持續(xù)改進(jìn)記錄表督查內(nèi)容2014年1月份特殊護(hù)理單元質(zhì)量考核（手術(shù)室）督查時(shí)間1月27日督查科室急診科、供應(yīng)室、新生兒病室、手術(shù)室、介入室、胃鏡室主持部門護(hù)理部參與人員李燕 楊俊嬌 阮靜考核標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分整改措施追蹤評(píng)價(jià)科室管理20分1室內(nèi)布局合理，嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，合理安排各類手術(shù)，不得在有菌手術(shù)和無菌手術(shù)室之間穿流。環(huán)境整潔、安靜、嚴(yán)肅，各工作間儀器物品放置規(guī)范。工作人員著裝整潔，進(jìn)入手術(shù)室必須更換手術(shù)室專用衣、帽、口罩、鞋，臨時(shí)外出必須更換衣、帽、鞋。護(hù)理人員態(tài)度和藹，語言親切有禮貌。各種規(guī)章制度健全。各種搶救藥品、搶救用物、儀器等做到定位放置，完好率100﹪。各種物品定期清點(diǎn)，無過期物品，貴重儀器有專人管理，使用時(shí)有交接制度。消毒儲(chǔ)存室，各類物品應(yīng)定點(diǎn)，專柜存放按消毒日期順序排列，標(biāo)記清楚，無過期包。浸泡手術(shù)器械的消毒液濃度、時(shí)間符合要求，器械在液平面下。每月有微生物監(jiān)測(cè)，菌落數(shù)符合要求。手術(shù)前后進(jìn)行空氣消毒，二次手術(shù)期間應(yīng)再次消毒，每周總消毒一次。1手術(shù)間保持清潔整齊，術(shù)后對(duì)地面、墻壁、手術(shù)床、各種要儀器、吸引器等進(jìn)行清潔消毒處理。1傳染或特殊感染患者用過的器械，先用消毒液浸泡消毒后，再高壓滅菌，感染垃圾處理符合要求。1洗手護(hù)士嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作原則，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)，配合主動(dòng)、熟練。1關(guān)閉切口前洗手護(hù)士必須認(rèn)真核對(duì)紗布、紗墊、縫針、器械及手術(shù)用物，并簽名。1巡回護(hù)士術(shù)前患者臥位擺放舒適，術(shù)中與麻醉師密切配合，臺(tái)上所需用物供應(yīng)及時(shí)，并做好病情觀察和各項(xiàng)搶救治療，做好巡回記錄。1完善并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序及操作規(guī)程。（1）有手術(shù)室查對(duì)制度、消毒隔離制度、手術(shù)室管理制度、手術(shù)標(biāo)本管理制度等；（2）修定各崗位工作人員職責(zé)、工作流程；（3）有手術(shù)配合操作常規(guī)；（4）有意外事件（如停電、停水、停氣等情況）應(yīng)急預(yù)案，科室每年1次組織演練，并有記錄。1護(hù)理人員堅(jiān)守崗位，著裝規(guī)范。儀表整潔，態(tài)度和藹，微笑服務(wù)。1進(jìn)出手術(shù)室人員必須按規(guī)定著裝，到指定的 手術(shù)間工作，嚴(yán)禁在手術(shù)間隨意走動(dòng)或互串，嚴(yán)格控制參觀人員。1分類安排手術(shù)，手術(shù)器械按常規(guī)處理。各種物品、藥品、器材建帳造冊(cè)，詳細(xì)登記、定期檢查、及時(shí)補(bǔ)充。完善并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序及操作規(guī)程。（1）有手術(shù)室查對(duì)制度、消毒隔離制度、手術(shù)室管理制度、手術(shù)標(biāo)本管理制度等；（2）修定各崗位工作人員職責(zé)、工作流程；（3）有手術(shù)配合操作常規(guī)；（4）有意外事件（如停電、停水、停氣等情況）應(yīng)急預(yù)案，科室每年1次組織演練，并有記錄。 腹部手術(shù)間手術(shù)時(shí)有無關(guān)人員走動(dòng)。手術(shù)間參觀人員過多。急救車上手消無開瓶日期。98科室加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)及參觀人數(shù)，確保手術(shù)安全。已整改安全管理20嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度。制定手術(shù)病人發(fā)生壓瘡和墜床的防范措施并落實(shí)。作好護(hù)理缺陷的登記、討論、上報(bào)工作，每月進(jìn)行講評(píng)和防范。認(rèn)真管理手術(shù)標(biāo)本，有登記、責(zé)任者簽名并及時(shí)送檢。制定緊急狀態(tài)下人員調(diào)配制度，保證大手術(shù)或搶救工作順利進(jìn)行。建立安全檢查制度，對(duì)門窗、水電、各種氣體管道進(jìn)行分工、專人負(fù)責(zé)、定期檢查。做好手術(shù)病人安全核查。彈性排班，保證充足的護(hù)理人員。?？谱o(hù)理10分1合理安排手術(shù)，保證各科手術(shù)能按時(shí)進(jìn)行，急診手術(shù)隨到隨做。器械護(hù)士了解病人情況，熟悉手術(shù)步驟及配合要點(diǎn)，對(duì)各種儀器操作流暢。巡回護(hù)士堅(jiān)守崗位，做好查對(duì)和手術(shù)所需物品的供應(yīng)工作。認(rèn)真落實(shí)擇期大、中型手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后訪視，與病區(qū)護(hù)士嚴(yán)格交接班。手術(shù)設(shè)備、儀器、器械定期檢查、維修，保證處于完好備用狀態(tài)。按規(guī)范書寫《手術(shù)護(hù)理記錄單》和交班本。優(yōu)質(zhì)服務(wù)10保證手術(shù)所需器械設(shè)備，各種布類包以及手術(shù)者所需鞋、帽、口罩、洗手衣的供應(yīng)。為病人提供整體護(hù)理。 每月征求臨床手術(shù)科室、病人的意見，及時(shí)改進(jìn)。院內(nèi)感染20分手術(shù)間、敷料間、器械間、藥品間管理有序，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，定期對(duì)手術(shù)環(huán)境、物表及手術(shù)人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)及結(jié)果分析，各種監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)標(biāo)。保持包布清潔無破損，器械無血漬、銹漬各種無菌物品達(dá)標(biāo)率為100%。護(hù)理人員熟悉本科消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，紫外線燈管每周酒精棉球擦拭，做好各種消毒及消毒液更換登記。醫(yī)療垃圾按要求分類處置。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，做好職業(yè)暴露防護(hù)及應(yīng)急處理工作。急救車管理20分急救車清潔，物品按規(guī)定位置放置、排列整齊。急救藥品基數(shù)正確、劑量一致。呼吸囊清潔、性能良好。血壓計(jì)、聽診器、手電筒備齊，性能良好。無菌物品、一次性物品包裝完整、有效期內(nèi)。輸液盤清潔、物品齊備。備有壓舌板、開口器。備有接線板。備有不同種類的輸液液體。各類急救器材性能良好、處于備用狀態(tài)，按時(shí)保養(yǎng)、記錄、清潔。（1）負(fù)壓吸引器裝置齊全。（2）吸氧裝置齊全。（3）呼吸機(jī)。除顫儀 心電監(jiān)護(hù)儀專科急救設(shè)施性能良好。主管部門監(jiān)管簽字：劉永芬日期： 2014年2月7日大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督查持續(xù)改進(jìn)記錄表督查內(nèi)容2014年1月份特殊護(hù)理單元質(zhì)量考核（急診科）督查時(shí)間1月27日督查科室急診科、供應(yīng)室、新生兒病室、手術(shù)室、介入室、胃鏡室主持部門護(hù)理部參與人員李燕 楊俊嬌 阮靜考核標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分整改措施追蹤評(píng)價(jià)科室管理10分布局合理、環(huán)境整潔、標(biāo)志醒目；基本設(shè)施齊全，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)。急診工作制度完善（首診負(fù)責(zé)制、交接班制度、搶救制度、急診病人優(yōu)先診療制度）并嚴(yán)格執(zhí)行。有急救工作流程及搶救常規(guī)，護(hù)理人員熟練掌握常用工作流程及搶救常識(shí)。有重大緊急、意外事件處理預(yù)案，并有預(yù)案演練；護(hù)理人員熟練掌握。急救箱封條未貼緊,.氧氣袋未定點(diǎn)放置。急救藥品每周查對(duì)未落實(shí)。98加強(qiáng)急救藥品、物品管理，做到五定，保證搶救及時(shí)有效。護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管。已整改基礎(chǔ)質(zhì)量20分護(hù)士堅(jiān)守崗位、正確分診，指導(dǎo)病人及時(shí)就診，就診秩序井井有條，危重病人優(yōu)先就診及處理。觀察室整潔安靜、床鋪清潔平整、陪客數(shù)控制適當(dāng)。根據(jù)病情及時(shí)巡視病人病情變化并做好觀察記錄。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度及操作規(guī)程，避免差錯(cuò)發(fā)生。嚴(yán)格交接班，認(rèn)真清點(diǎn)各種物品、藥品，有登記及簽名。?？谱o(hù)理10分有急診服務(wù)規(guī)范及各種登記本（急診病人登記本、急診工作量統(tǒng)計(jì)、危重病人搶救護(hù)送本及交接班登記），記錄規(guī)范。搶救設(shè)備儀器有專人保管、完好率 100%，各種儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，每日晨檢查并有記錄。 搶救藥品標(biāo)志清晰、無過期，每班交接班，嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度。 技術(shù)操作10分制定?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，并有考核記錄。心肺復(fù)蘇培訓(xùn)率 100%、考核合格率100%。護(hù)理人員熟練掌握急救技術(shù)、搶救藥品的使用。能熟練使用除顫儀、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)等搶救器材。優(yōu)質(zhì)服務(wù)10分禮貌待人、解釋耐心、熱情服務(wù)。積極幫助患者及家屬解決就診困難。注重與病人溝通交流，根據(jù)急診室特點(diǎn)做好健康教育。每月征求病人和醫(yī)生對(duì)急診護(hù)理工作的意見。院內(nèi)感染10分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)測(cè)制度，檢測(cè)結(jié)果合格。認(rèn)真執(zhí)行無菌操作技術(shù)，各項(xiàng)操作正規(guī)。急救藥品物品管理20分各類急救器材性能良好、處于備用狀態(tài)。按時(shí)保養(yǎng)、記錄、清潔。（1）負(fù)壓吸引器裝置齊全。 吸氧裝置齊全。呼吸機(jī)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀定時(shí)核對(duì)，查數(shù)量與質(zhì)量，每班交接。專人負(fù)責(zé)、定期檢查、有記錄。定點(diǎn)放置、放置規(guī)范有序。定量供應(yīng)，在有效期內(nèi)。急救車管理10急救車清潔，物品按規(guī)定位置放置、排列整齊。急救藥品基數(shù)正確、劑量一致。呼吸囊清潔、性能良好。血壓計(jì)、聽診器、手電筒備齊，性能良好。無菌物品、一次性物品包裝完整、有效期內(nèi)。輸液盤清潔、物品齊備。備有壓舌板、開口器。備有接線板。備有不同種類的輸液液體。 主管部門監(jiān)管簽字：劉永芬日期： 2014年2月7日大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督查持續(xù)改進(jìn)記錄表督查內(nèi)容2014年1月份特殊護(hù)理單元質(zhì)量考核（新生兒室）督查時(shí)間1月27日督查科室急診科、供應(yīng)室、新生兒病室、手術(shù)室、介入室、胃鏡室主持部門護(hù)理部參與人員李燕 楊俊嬌 阮靜考核標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分整改措施追蹤評(píng)價(jià)科室管理20分科室成立質(zhì)控小組，有質(zhì)控方案，自查有記錄。 科室有專人負(fù)責(zé)教學(xué)管理，有培訓(xùn)計(jì)劃，考核有記錄。 新生兒室應(yīng)保持清潔整齊，物品擺放有序，室溫20—24 度。 病室入口處應(yīng)設(shè)置更衣、換鞋和洗手設(shè)備，備有消毒溶液。工作人員入室要更衣、換鞋、戴口罩、洗手。患皮膚感染及其它傳染病者應(yīng)暫時(shí)停止與新生兒接觸。 有相應(yīng)的管理制度與標(biāo)準(zhǔn)，有設(shè)備的交接班與維修保養(yǎng)記錄。 新生兒入院、出院安全管理措施具體，職責(zé)分明。 新生兒室布局不合理。新生兒用物未做到一用一消毒。99嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，護(hù)士長加強(qiáng)督查。護(hù)理部不定期進(jìn)行抽查。房屋布局暫時(shí)無法完成，其它已整改基礎(chǔ)質(zhì)量20分按新生兒要求，每日測(cè)體重一次，并做好記錄。 每日常規(guī)淋浴更衣一次，如有衣物污染、潮濕隨時(shí)更換。 加強(qiáng)臀部護(hù)理，勤換尿布，每次大便后清洗干凈，預(yù)防紅臀。 加強(qiáng)臍部護(hù)理，注意出血及感染情況。 經(jīng)常巡視，觀察體溫、呼吸、心率、環(huán)境溫度、皮膚顏色及新生兒活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 嚴(yán)格控制輸液速度，防止心衰及肺水腫發(fā)生。 專科護(hù)理20分熟悉新生兒的生理、病理特點(diǎn)。 掌握新生兒護(hù)理技術(shù)：如頭皮小靜脈穿剌技術(shù)、橈動(dòng)脈、股靜脈采血技術(shù)、新生兒喂養(yǎng)等。 熟練掌握暖箱、藍(lán)光箱、輸液泵、心電監(jiān)護(hù)儀等?？苾x器的使用。 備有必要的搶救藥品、器械，定點(diǎn)放置，專人保管。優(yōu)質(zhì)服務(wù)20分新生兒出院或轉(zhuǎn)科時(shí)，主動(dòng)向家屬介紹新生兒護(hù)理和預(yù)防感染的知識(shí)。院內(nèi)感染管理20分所有新生兒用品