【正文】 ，急救藥品及急救物品交接記錄本。班班交接（交接內(nèi)容、數(shù)量、性能），交接人員雙方簽全名。99內(nèi)三科急救車內(nèi)無電筒。急救車上鎖后電筒不能放入急救車內(nèi)。統(tǒng)一科室急救藥品、物品的品種和數(shù)量。100痔瘺科100主管部門監(jiān)管簽字：劉永芬日期： 2014年2月7日 大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督查持續(xù)改進(jìn)記錄表督查內(nèi)容2014年1月份急救物品、藥品、儀器管理督查時間1月24日督查科室全院臨床科室主持部門護(hù)理部參與人員那秉蓮、禹瓊芝、米冬云考核標(biāo)準(zhǔn)科室扣分原因得分整改措施追蹤評價急救物品、藥品、儀器管理100分、急救物品50分 ，急救器械性能完好，（包括監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、氧氣、呼吸機、除顫儀、輸液泵、及科室所屬特殊設(shè)備），空、滿有標(biāo)記，固定適當(dāng)，確保安全。急救車上無手消液。11月、12月、1月在開封檢查登記本上無記錄。處于備用狀態(tài)。用后清洗、晾干、消毒，處于備用狀態(tài)。、器材齊全，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。98兒科急救車電極片放置太多（標(biāo)準(zhǔn)放10片，放了1包）98急救物品藥品（50分）1. 搶救車有物品清點卡，卡物相符，班班交接物品。已整改內(nèi)二科夜班單崗。 規(guī)范急救車管理，護(hù)士長加強督查，確保所有應(yīng)急物品處于有效期內(nèi)。內(nèi)一科1月30日至2月3日一個護(hù)士上夜班。5節(jié)假日期間，護(hù)士長休假，須經(jīng)分管院長、護(hù)理部主任批準(zhǔn)；需要離開本地外出時，有臨時指定代理護(hù)士長履行護(hù)士長職責(zé)。3節(jié)前召開工休會1次并有記錄，告知患者及家屬有關(guān)注意事項。主管部門監(jiān)管簽字：劉永芬日期： 2014年2月7日大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督查持續(xù)改進(jìn)記錄表督查內(nèi)容2014年1月份節(jié)假日前護(hù)理安全檢查督查時間1月29日督查科室全院臨床科室主持部門護(hù)理部參與人員吳國美、楊娟、和建彩、考核標(biāo)準(zhǔn)科室扣分原因得分整改措施追蹤評價病區(qū)管理（50） 分1. 節(jié)假日前護(hù)士長安排合理，嚴(yán)禁無執(zhí)照護(hù)士單獨上班，節(jié)假日期間，護(hù)士長（代理護(hù)士長）至少有一次的病房巡查，排班表有體現(xiàn)。5．提供健康教育資料，介紹有關(guān)藥物知識，飲食注意事項，患者手術(shù)或檢查前，向患者講解有關(guān)注意事項，疾病康復(fù)的方法，患者知曉。3．指導(dǎo)患者遵守院規(guī)，保證休息?；A(chǔ)護(hù)理（40分1．保持個人床單位清潔、整齊。痔瘺科IC U?？谱o(hù)理15分輸液通暢、用藥及時準(zhǔn)確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符。4．指導(dǎo)患者按時服藥。2．注意觀察病情、發(fā)現(xiàn)病情變化、及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。5．各種治療按時、準(zhǔn)確。3．護(hù)士對患者八知道：①姓名②診斷③主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性檢查結(jié)果、睡眠、排泄等）④心理狀況⑤治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項）⑥飲食⑦護(hù)理措施（護(hù)理要點、觀察要點、康復(fù)要點）⑧潛在危險及預(yù)防措施。6. 患者體位舒適，符合病情需要和治療護(hù)理要求。4．患者頭發(fā)、皮膚清潔，口腔清潔無異味。2．衣褲整潔。5. 掌握專科護(hù)理觀察指標(biāo)，如有異常及時采取相應(yīng)護(hù)理措施。3．各種治療按時、準(zhǔn)確。外三科6床晏浩然，已經(jīng)停I級護(hù)理，未將相應(yīng)床尾標(biāo)識收回99?？谱o(hù)理30分1．輸液通暢、用藥及時準(zhǔn)確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符。床頭交接班內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等。外二科28床楊雪芬，I級護(hù)理病人，I級護(hù)理記錄單書寫潦草，無法辨認(rèn)99二級護(hù)理病情觀察30分 一覽表、床頭牌標(biāo)記齊全 、清楚、正確，護(hù)理級別與病情、診斷、醫(yī)囑相符 。10．做好壓瘡預(yù)防護(hù)理，護(hù)理措施妥當(dāng)。8．不能自理的患者有安全護(hù)理措施，無護(hù)理并發(fā)癥如燙傷、墜床、壓瘡（通過論證、備案者除外）。6．及時協(xié)助患者進(jìn)食、服藥。4．頭發(fā)清潔、胡須短。2．衣褲整潔。9．掌握專科護(hù)理觀察指標(biāo)，如有異常時及時采取相應(yīng)護(hù)理措施。7. 特殊導(dǎo)管有標(biāo)識，記錄留置開始時間及更換敷料時間。5．按病情需要，配備急救用物。3．各種治療（如吸氧、霧化、鼻飼等）及護(hù)理準(zhǔn)確及時。兒科28床李梓涵及家屬不知曉責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生98專科護(hù)理30分1．輸液通暢、用藥及時準(zhǔn)確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符。3．交接班內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等。一級護(hù)理病情觀察30分1一覽表、床頭牌標(biāo)記齊全、清楚、正確，護(hù)理級別與病情、診斷、醫(yī)囑相符 。9．做好壓瘡預(yù)防護(hù)理，護(hù)理措施妥當(dāng)。7患者體位舒適，符合病情需要和治療護(hù)理要求。5．皮膚、口腔清潔無異味。3．指（趾）甲短、清潔無污垢。內(nèi)二科30床趙彩華，I級護(hù)理病人指甲過長100內(nèi)三科2床楊慶龍，已經(jīng)停I級護(hù)理，未將相應(yīng)床尾標(biāo)識收回99基礎(chǔ)護(hù)理落實40分1．床單位整潔、干燥。9. 護(hù)士知曉管道護(hù)理的相關(guān)知識。7．特殊導(dǎo)管有標(biāo)識，記錄留置開始時間及更換敷料時間。5．根據(jù)病情備齊急救藥品、器材。3．各種治療（如吸氧、霧化、鼻飼等）及護(hù)理準(zhǔn)確及時。各科室通過教育及監(jiān)管，復(fù)查時已積極改進(jìn)?？谱o(hù)理30分1．輸液通暢、用藥及時準(zhǔn)確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符。安排專職護(hù)士管理危重病人。，注重細(xì)節(jié)護(hù)理，協(xié)助護(hù)士長做好病房管理。對各級護(hù)士實行綜合考核，獎懲分明，提高護(hù)士的工作主動性。5床頭交接班內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等。體檢科上班人員吃零食，楊琳玲戴耳釘98痔瘺科100供應(yīng)室字香未穿工作鞋、指甲過長，何麗未穿護(hù)士鞋97主管部門監(jiān)管簽字：劉永芬日期： 2014年2月7日 大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督查持續(xù)改進(jìn)記錄表督查內(nèi)容2014年1月份分級護(hù)理管理督查時間1月29日督查科室全院臨床科室主持部門護(hù)理部參與人員郭慧、楊勝念、黃燕妮考核標(biāo)準(zhǔn)科室扣分原因得分整改措施追蹤評價特級護(hù)理病情觀察30分1一覽表、床頭牌標(biāo)記齊全、清楚、正確，護(hù)理級別與病情、診斷、醫(yī)囑相符，24h有專人護(hù)理。3實行首次接待負(fù)責(zé)制，耐心答詢，不談?wù)摬∪说碾[私；操作時，暴露病人要注意遮擋，工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語，工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。已整改內(nèi)二科100內(nèi)三科100兒科100急診科100外一科100外二科楊青玲佩戴耳釘99外三科100婦產(chǎn)科100五官科楊紅云指甲過長99麻醉科張麗華指甲過長，未穿護(hù)士鞋98皮膚科楊修指甲過長，鄒肖燕未穿護(hù)士鞋98中醫(yī)科100工作行為(30分)1. 作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，工作認(rèn)真，一絲不茍，愛護(hù)體貼病人，禮貌用語，熟知病人的姓名，稱謂尊重，不推諉病人。在病人面前不談?wù)摴ぷ魅藛T之間的私事，精神飽滿，儀態(tài)端正，站立，走姿優(yōu)美，步態(tài)輕盈敏捷，符合護(hù)士禮儀要求。11堅守崗位盡職盡責(zé)，不做私活，不看小說。在執(zhí)行臨時或口頭醫(yī)囑時做到：講：要求醫(yī)生講清楚；重：護(hù)士聽后要重復(fù)一遍；查：執(zhí)行時一定要認(rèn)真查對。熟練掌握各項護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)行靜脈穿刺時力爭一針見血，二次穿刺不成功，一定請他人協(xié)助，減輕病人痛苦，搶救病人時，迅速準(zhǔn)確，及時給氧氣吸入，建立靜脈通道。7進(jìn)行各種治療時做到走路輕、說話輕、操作輕，手中持有物品時，要側(cè)身進(jìn)門，不準(zhǔn)用腳踢門。5不戴彩色頭飾，不染彩色頭發(fā)，頭發(fā)前不遮眉后不過頸，長發(fā)盤起佩戴頭花。3戴燕尾帽時，帽子兩翼用卡子固定，使兩翼稍外翻，不得穿工作服進(jìn)入食堂或出入其他公共場所。皮膚科100中醫(yī)科100痔瘺科100主管部門監(jiān)管簽字：劉永芬日期： 2014年2月7日 大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督查持續(xù)改進(jìn)記錄表督查內(nèi)容2014年1月份護(hù)士管理督查時間1月24日督查科室全院臨床科室主持部門護(hù)理部參與人員王海娟 趙運?？己藰?biāo)準(zhǔn)科室扣分原因得分整改措施追蹤評價護(hù)士儀表(70分)1儀表端莊，著裝規(guī)范，護(hù)士服整潔，莊重，衣帽整齊統(tǒng)一；衣扣要扣齊，不許貼有膠布或別有大頭針，佩戴胸牌上崗。空氣、物表及手每季培養(yǎng)一次，菌落計數(shù)在規(guī)定的范圍內(nèi)。99五官科100麻醉科100空氣消毒及培養(yǎng)20分治療室、換藥室、手術(shù)室、產(chǎn)房每天空氣消毒2次并登記。26床體溫單跨頁填寫了年份。95外三科交班報告:護(hù)士簽名全是機打。已用壓脈帶隨意放于治療盤內(nèi)。利器盒內(nèi)針頭過滿。使用中酒精過期一瓶。肝素封管液抽取后隨意擺放。NS100ml無開瓶時間、責(zé)任者字跡不清。加強人員培訓(xùn)，強化醫(yī)療廢棄物的分類原則。99加強護(hù)士責(zé)任心的培養(yǎng)，明白醫(yī)療垃圾分類的重要性。1出院、死亡床單元進(jìn)行終末消毒， 疑似傳染病患者按傳染病消毒隔離原則處置并有記錄。1實行一人一針一管一根一消毒。1體溫計使用后消毒2次，各30分鐘，干燥備用，每天監(jiān)測消毒液濃度。1氧氣濕化瓶，輸氧管每周消毒，用過的濕化瓶消毒后清水沖凈干置備用，連續(xù)使用的濕化瓶每天更換滅菌水。消毒液按要求及時更換，有名稱、濃度、有效起止日期、監(jiān)測及簽名。各種內(nèi)鏡使用后，按照內(nèi)鏡清洗、消毒管理制度執(zhí)行。無菌容器干包關(guān)閉嚴(yán)密，開啟后注明開啟日期、時間，有效期。無菌物品無過期，無菌包清潔、干燥、無破損。實行一天一床一巾濕式掃床，一柜一巾擦床頭柜，毛巾每日消毒。靜脈輸液告知書:查10份全無。醫(yī)囑方面:6床甲硝唑過敏，體溫單上未標(biāo)記。麻醉科護(hù)士回答患者交接查對項目不全。皮試后有結(jié)果，雙簽名。97四醫(yī)囑處理（30分）執(zhí)行處理醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確。體溫單:5床青霉素過敏史標(biāo)識不正確。護(hù)理記錄單:護(hù)士簽名全是機打。靜脈輸液告知書:查10份全無。運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚，內(nèi)容真實、簡明扼要，突出重點，無涂改，無錯別字、各班之間有連貫。97三、交班報告（10分）楣欄各項填寫齊全、正規(guī)。體溫單: 26床大便7天為0，未處理。體溫單: 8床大便5天為0，未處理。醫(yī)囑方面:2床楊培果、14床陶衛(wèi)恒，皮試時間位點不正確?？偭肯喾?。記錄及時，準(zhǔn)確、可靠、重點突出，嚴(yán)禁途改、偽造、不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、錯別字。97二、護(hù)理記錄（30分）楣欄各項填寫齊全、正規(guī)。交班報告:護(hù)士簽名全是機打。98急診科護(hù)士回答三查八對不全。95內(nèi)三科交班報告: 1/1夜班病人總數(shù)和危重病人數(shù)未填99兒科交班報告:護(hù)士簽名全是機打。體溫單:8床呼吸涂改，大小便未記錄。各科室通過教育及監(jiān)管，復(fù)查時已積極改進(jìn)內(nèi)二科交班報告:護(hù)士簽名全是機打。981．要求各科室加強對護(hù)理文件書寫的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，引導(dǎo)護(hù)士工作中要注重對患者病情的觀察、評估，治療處置后要詳細(xì)記錄，做好交接班。內(nèi)一科交班報告:護(hù)士簽名全是機打。請假應(yīng)補測。按規(guī)定時間進(jìn)行測量并記錄，三測單繪制準(zhǔn)確，點園、線直。加強職業(yè)教育，倡導(dǎo)早預(yù)防、早報告、早處理、低損失的不良事件處理原則，鼓勵員工積極報告威脅患者安全的因素并積極整改?？剖页闪⒉涣际录男〗M，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合。鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件優(yōu)化管理機制（5分）教育與宣傳（5分）科室建立主動報告不良事件的運行制度與機制。設(shè)立行之有效的防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的安全保障設(shè)施，如床檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑及氣墊床等設(shè)施。嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范手部衛(wèi)生 管理5分手術(shù)后廢棄物的管理5分醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)操作過程中應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染要求進(jìn)行使用和處理 手術(shù)中使用的無菌醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn) 行使用和處理。手術(shù)室護(hù)士在接病人時與病房護(hù)士及患者，三方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識。98中醫(yī)科護(hù)士三查八對回答不全。97痔瘺科護(hù)士回答三查八對不全。護(hù)士口頭醫(yī)囑執(zhí)行回答不全。醫(yī)技科室對報告分析前應(yīng)有嚴(yán)格的標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括標(biāo)本的采集、存儲、運送、交接、處理，并認(rèn)真落實。各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況，開設(shè)包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細(xì)胞數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等檢查項目，并明確規(guī)定各項化驗的“危急值”，為臨床診斷提供預(yù)警提示。危急值”報告流程科學(xué)、合理，報告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、詳實。接收者必須在“危急值”報告本上規(guī)范，完整地記錄檢查結(jié)果和報告者的姓名與電話，雙方復(fù)述確認(rèn)無誤后，方可提供給醫(yī)師使用。五官科病人未出院但提前記錄出院宣教99麻醉科護(hù)士回答患者交接查對項目不全。搶救車（箱）內(nèi)，建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴(yán)格規(guī)定除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。護(hù)士操作七部洗手不熟悉。96外三科護(hù)士三查八對回答不全。護(hù)士操作七部洗手不熟悉。46床患者未吸氧氧氣未關(guān)閉。急診科護(hù)士三查八對不全。任護(hù)士及時觀察藥物不良反應(yīng)，各科室應(yīng)建立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌管理制度，護(hù)理人員在進(jìn)行輸注藥物操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述管理制度。護(hù)理人員能夠熟練掌握重點藥物的觀察制度和程序，并認(rèn)真