【正文】 潰瘍復(fù)發(fā)的一定關(guān)系。l 胃排空障礙（胃癱）胃手術(shù)后的一種早期并發(fā)癥，無機(jī)械性梗阻，可能是手術(shù)創(chuàng)傷所引起的吻合口水腫或迷走神經(jīng)切除后運(yùn)動功能紊亂所致（使胃失去神經(jīng)支配，其平滑肌運(yùn)動功能受損）。臨床上表現(xiàn)為上腹部飽脹，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物。X線鋇餐檢查可見胃擴(kuò)張、胃潴留而無蠕動。12周的非手術(shù)治療可使多數(shù)患者病人癥狀消失。l 患者，女性，45歲，有上腹部夜間痛病史10年。今進(jìn)食后突發(fā)上腹劇痛，腹膜炎體征……1. 診斷：十二指腸？（胃？）潰瘍急性穿孔2. 為確診，最應(yīng)做何種檢查：腹部平片（見膈下游離氣體）3. 目前治療方案：持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，抗生素等；然后做穿孔修補(bǔ)術(shù)or根治術(shù)。l 中年男性，腹痛4小時入院。之前飽食、飲酒，腹痛初在劍突下，而后右側(cè)中、下腹部亦開始疼痛，惡心嘔吐，……，有既往間斷腹痛病史8年，饑餓時發(fā)作。體檢：上述幾處腹部壓痛，反跳痛，腹部板狀強(qiáng)直。檢驗結(jié)果：血淀粉酶升高（剛好三倍）1. 初步診斷和依據(jù)：十二指腸？（胃？）潰瘍急性穿孔2. 鑒別診斷：① 急性胰腺炎：腹痛雖然也很突然，但不如穿孔急驟，有一個由輕轉(zhuǎn)重的過程。多位于上腹部偏左并向肩部放射。肌緊張程度也較輕。血清、腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無游離氣體，CT等示胰腺腫脹、胰周滲液等。② 急性膽囊炎：右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒、發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。③ 急性闌尾炎：一般癥狀較輕，發(fā)病時無上腹部劇烈疼痛，腹部體征也不以上腹部為主，X線檢查無膈下游離氣體。④ 胃癌穿孔：既往無潰瘍史，近期又伴有胃部不適、消瘦的老年病人。3. 后續(xù)檢查：腹部平片，腹腔診斷性穿刺（抽出含胃內(nèi)容物的消化液），B超，血常規(guī)，尿常規(guī)，尿淀粉酶等。4. 處理原則：見上l 胃的癌前病變：指容易發(fā)生惡變的胃粘膜病理組織學(xué)變化，但其本身尚不具備惡性改變。不典型增生為公認(rèn)，分輕度、中度、中度。（注：癌變的過程：正常224。增生224。不典型增生224。原位癌224。浸潤癌）l 胃的癌前疾?。阂恍┌l(fā)生胃癌危險性明顯增加的臨床情況，如慢性胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃切除后殘胃、胃黏膜巨大皺襞癥（M233。n233。trier disease）等。l 飲食因素是胃癌發(fā)生的最主要原因l 胃癌診斷方法1. 纖維胃鏡+病理學(xué)檢查：應(yīng)鉗取病灶周圍46塊組織2. X線鋇餐檢查or 氣鋇雙重造影3. 超聲內(nèi)鏡EUS能辨別胃癌侵潤程度4. 多層螺旋CT（MSCT）5. 其他：胃脫落細(xì)胞法（少用），血清胃蛋白酶l 早期胃癌EGC：病變僅限于黏膜和黏膜下層，而不論病變的范圍和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分為I型隆起型；II型表淺型，IIa表淺隆起型，IIb表淺平坦型，IIc表淺凹陷型；III型凹陷型。l 進(jìn)展性胃癌AGC：指病變深度已超過黏膜下層的胃癌。按Borrmann分型可有4型：I型息肉（腫塊）型；II型無浸潤潰瘍型，癌灶與正常胃界限清楚；III型有浸潤潰瘍型，癌灶與正常胃界限不清楚；IV型彌漫浸潤型（皮革胃）。（注：X線鋇餐檢查表現(xiàn)：I型充盈缺損；II、III型龕影；IV型胃壁僵硬，胃腔狹窄。）l 胃癌分期l 胃癌的轉(zhuǎn)移方式1. 直接浸潤2. 淋巴轉(zhuǎn)移（主要） 經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié)），經(jīng)肝圓韌帶淋巴管轉(zhuǎn)移至臍周淋巴結(jié)，表現(xiàn)為腫大質(zhì)硬不易推動。3. 血行轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移最常見4. 種植轉(zhuǎn)移當(dāng)胃癌侵透漿膜后，癌細(xì)胞可經(jīng)漿膜脫落并種植于腹膜、大網(wǎng)膜或其他臟器表面，形成轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，粘液腺癌種植轉(zhuǎn)移最為常見。臨床可表現(xiàn)為腹水。216。 Blumer’s shelf：種植轉(zhuǎn)移到直腸周圍腸壁和盆腔，在直腸周圍形成結(jié)節(jié)狀板樣腫塊；216。 Krukenberg瘤：種植轉(zhuǎn)移到卵巢，兩側(cè)卵巢腫大，臨床常有陰道出血和腹水。l 胃癌手術(shù)方法手術(shù)是最有效的方法，胃癌根治術(shù)的要求：①充分切除原發(fā)癌灶；②徹底清除胃周淋巴結(jié)；③完全消滅腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶。（另：受浸潤或轉(zhuǎn)移的組織、器官整塊切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。216。 I早期胃癌：1. 內(nèi)鏡或腔鏡下粘膜切除術(shù)：病灶小，無淋巴轉(zhuǎn)移2. 腹腔鏡下胃部分切除術(shù)：病灶小，無淋巴轉(zhuǎn)移3. 縮小手術(shù) 與標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)相比，凡切除范圍或淋巴結(jié)清掃范圍縮小，省略切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉的手術(shù)都稱為縮小手術(shù)。適應(yīng)證：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性小的早期胃癌。216。 II進(jìn)展期胃癌： 1. 標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)包括根治性近端或遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)一般應(yīng)距癌外緣46cm并切除胃的3/4~4/5以上，以及清除胃周淋巴結(jié)（D1術(shù)清第一站，D2術(shù)清第一、二站，D3術(shù)清第一、二、三站。）根治性近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)應(yīng)在賁門上34cm切斷食管；根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)應(yīng)在幽門下34cm切斷十二指腸。適應(yīng)證：①非縮小手術(shù)適應(yīng)癥的黏膜下癌；②非深肌層浸潤表面隆起型癌；③N0N1轉(zhuǎn)移時，術(shù)前和術(shù)中推斷無腹膜、肝轉(zhuǎn)移的病人；④N2轉(zhuǎn)移時，施行N2清除仍有根治可能的病人。全胃切除術(shù)后的主要并發(fā)癥：①食管空腸吻合口瘺；②食管空腸吻合口狹窄；③反流性食管炎；④排空障礙；⑤營養(yǎng)性并發(fā)癥等。2. 擴(kuò)大胃癌根治術(shù)與聯(lián)合臟器切除術(shù)擴(kuò)大胃癌根治術(shù)指包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)；聯(lián)合臟器切除術(shù)指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等臟器的切除術(shù)。3. 姑息手術(shù)減輕病人的癌負(fù)荷；解除病人的癥狀，如幽門梗阻、消化道出血、疼痛或營養(yǎng)不良。方法包括姑息性切除、旁路、造口等。l 化療可在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落的癌細(xì)胞，降低或避免術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高5年生存率。小腸疾病l 克羅恩病l 急性出血性腸炎：血便為主要癥狀l 腸結(jié)核：潰瘍型，增生型；治療原則：先行抗結(jié)核治療和支持治療；手術(shù)切除病變腸管，行端端吻合。l 腸傷寒穿孔：穿孔縫合術(shù)l 腸梗阻任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙。常見急腹癥之一。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便停止（“痛吐脹閉”）。鋇劑灌腸X線檢查示氣脹腸襻（空腸呈“魚骨刺”樣，回腸呈階梯狀液平面，結(jié)腸呈腹部周邊結(jié)腸袋影），液平面。按原因分類：機(jī)械性，動力性，血運(yùn)性，原因不明的假性腸梗阻按血運(yùn)分：單純性，絞窄性按梗阻部位分：高位小腸（空腸）梗阻，低位小腸（回腸）梗阻，結(jié)腸梗阻（屬于閉襻性腸梗阻）按梗阻程度分：完全性，不完全性1. 機(jī)械性腸梗阻：機(jī)械性因素引起腸腔狹小或不通，致使腸內(nèi)容物不能通過，是臨床最多見的類型，最常見的原因是腹內(nèi)手術(shù)或炎癥后形成的粘連?？梢娔c型和蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。2. 動力性腸梗阻：是由于神經(jīng)反射性抑制或毒素刺激抑制腸壁肌運(yùn)動紊亂，但無器質(zhì)性腸腔狹小。分為麻痹性和痙攣性。麻痹性腸梗阻更常見，多發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后、腹膜后大血腫病人，由于嚴(yán)重的神經(jīng)、體液及代謝（如低鉀血癥）改變所致。腹脹均勻，腸鳴音減弱或消失。痙攣性腸梗阻較為少見，可在急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒病人發(fā)生。3. 血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管硬化或栓塞使腸管血運(yùn)障礙，腸失去蠕動能力。某種意義上可歸入動力性。4. 原因不明的假性腸梗阻l 單純性腸梗阻：僅有腸內(nèi)容物通過受阻，而腸管無血運(yùn)障礙。因腸管膨脹可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征。l 絞窄性腸梗阻因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應(yīng)腸段急性缺血，引起腸壞死、穿孔。l 絞窄性腸梗阻的臨床特點(diǎn)1. 發(fā)作急，持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)加重，嘔吐早、劇、頻，腸鳴音可不亢進(jìn)，可有腰背痛；2. 發(fā)展快，早期出現(xiàn)休克，抗休克效果差，脫水癥狀（外表如皮膚，尿少）；3. 有明顯腹膜刺激征，移動性濁音陽性，T↑，P↑，WBC↑；4. 腹脹不對稱，局部隆起，固定壓痛，壓痛的包塊常為有絞窄的腸襻；5. 血性腹膜腔穿刺液、胃腸減壓液、嘔吐物、排泄物；6. X線顯示孤立擴(kuò)大的腸襻；7. 積極非手術(shù)治療無明顯改善。l 高位腸梗阻的臨床表現(xiàn)低鉀血癥、低氯血癥、代謝性堿中毒嘔吐出現(xiàn)較早，起初多為反射性，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，其后嘔吐逐漸頻繁，內(nèi)容物為胃液、膽汁等?？捎泄Ｗ柽h(yuǎn)端腸道內(nèi)的殘存積氣和積便排出。l 低位腸梗阻的臨床表現(xiàn)高鉀血癥、電解質(zhì)普遍降低、代謝性堿中毒嘔吐物多為糞性液體，腹脹明顯l 腸梗阻的治療糾正因腸梗阻引起的生理紊亂，解除梗阻，全身治療1. 基礎(chǔ)治療：胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，抗感染，吸氧等2. 手術(shù)治療：①解除梗阻：松解，復(fù)位，去除糞石、蛔蟲；②腸管切除（腫瘤、腸壞死、炎癥性狹窄）；③捷徑手術(shù)（腸短路吻合術(shù)）：側(cè)側(cè)吻合；④腸造口或腸外置術(shù)。（**知識點(diǎn)：術(shù)中如何判斷腸梗阻是否壞死：①腸壁呈紫黑色并已塌陷；②腸壁失去張力和蠕動能力，腸管擴(kuò)大，對刺激無收縮反應(yīng)；③相應(yīng)的腸系膜終末動脈無搏動；④%普魯卡因封閉，熱鹽水敷1030s，無生機(jī)。）l 常見的腸梗阻1. 粘連性腸梗阻是最常見的腸梗阻，臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻最為多見。急性粘連性腸梗阻主要是小腸機(jī)械性梗阻的表現(xiàn)。慢性應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻。（手術(shù)后早期（57天）即發(fā)生的梗阻癥狀，應(yīng)于與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動功能失調(diào)相鑒別，除有腸粘連外，與術(shù)后早期腸管的炎癥反應(yīng)有關(guān)。）2. 腸扭轉(zhuǎn)一段腸襻或全部小腸沿系膜長軸扭轉(zhuǎn)360~720176。的閉袢性腸梗阻，為絞窄性。腹脹常不對稱。是腸梗阻中病情兇險、發(fā)展迅速的一類。治療：腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，腸切除術(shù)。216。 小腸扭轉(zhuǎn)：青壯年，飽餐后劇烈運(yùn)動史。持續(xù)性臍周劇痛伴陣發(fā)加劇，常牽涉到腰背部。216。 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：多見于老人，有便秘史。鋇劑灌腸X線檢查見“馬蹄狀”巨大的雙腔充氣腸襻，扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴形”。3. 腸套疊腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)成為腸套疊。小兒最多見，尤其是2歲以下。屬于絞窄性腸梗阻。幼兒以回盲部套疊多見，其他還有小腸套疊，結(jié)腸套疊，成人多與腫瘤和息肉有關(guān)。典型癥狀為三聯(lián)征：突發(fā)劇烈的陣發(fā)性腹痛（啼哭）、果醬樣粘液血便、臘腸樣腹部腫塊。鋇劑灌腸X線檢查示受阻端鋇影“杯口狀”“彈簧狀”。治療：空氣（或氧氣、鋇劑）灌腸，手術(shù)復(fù)位，腸切除術(shù)。4. 腸系膜血管缺血性疾病一種絞窄性腸梗阻，以老年人居多。體征和癥狀明顯不對稱，早期休克，血性腹穿液。5. 腸蛔蟲堵塞l 短腸綜合征大段小腸切除后（殘留＜100cm），殘存的功能性腸管不能維持病人營養(yǎng)需要的吸收不良綜合征。闌尾疾病l 闌尾動脈起源于回結(jié)腸動脈末梢，是無側(cè)枝的終末動脈，故闌尾易缺血壞死。由于闌尾的神經(jīng)傳入的脊髓節(jié)段在TT11，所以急性闌尾炎發(fā)病開始，常有臍周牽涉痛。l 闌尾的位置6種：盆位（最常見），回腸前位，回腸后位，盲腸后位，盲腸下位，盲腸外位。l Mcburney點(diǎn)：闌尾的體表投影，相當(dāng)于臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處。l Lanz點(diǎn)：左右髂前上棘連線的右中1/3交點(diǎn)處。l Morris點(diǎn)：右髂前上棘與臍連線和腹直肌外緣交匯點(diǎn)。l 闌尾炎急腹癥首位。病因以闌尾管腔阻塞最常見。淋巴濾泡明顯增生，糞石也是原因之一。急性闌尾炎常見致病菌是大腸桿菌。分型：①急性單純性闌尾炎，②急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎，③急性壞疽性及穿孔性闌尾炎，④闌尾周圍膿腫。（注：闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，過程進(jìn)展緩慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。）臨床表現(xiàn)：1. 轉(zhuǎn)移性右下腹痛：始于上腹部，逐漸向臍部，最后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。呈持續(xù)性加劇，穿孔后緩和，腹膜炎后加??；2. 胃腸道癥狀：早期有厭食、惡心、嘔吐，彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、排氣減少；3. 全身癥狀：乏力，P↑，T↑，WBC↑，核左移；發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸；4. 右下腹固定點(diǎn)壓痛（最常見、最重要的體征），位置在Mcburney點(diǎn)、Lanz點(diǎn)或Morris點(diǎn)；5. 腹膜刺激征：反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失；6. 右下腹腫塊：為闌尾炎性腫塊或周圍膿腫；7. 診斷性試驗：216。 結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）：患者仰臥位，用右手壓迫左下腹降結(jié)腸區(qū)，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。陽性可提示急性闌尾炎，但陰性不能排除診斷，因結(jié)腸有糞塊堵塞或闌尾已穿孔可呈陰性。216。 腰大肌試驗（Iliopsoas征）：病人左側(cè)臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性，提示盲腸后位闌尾炎（闌尾位于腰大肌前方）。216。 閉孔內(nèi)肌試驗（Obturator征）：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲90176。，然后被動內(nèi)旋，引起右下腹疼痛者為陽性，提示盆位闌尾炎（闌尾靠近閉孔內(nèi)?。?。8. 直腸指檢：直腸前壁有觸痛提示病變累及盆腔。l 急性闌尾炎的診斷：病史、癥狀、體征、實(shí)驗室檢查。（影像學(xué)不重要）l 特殊類型闌尾炎1. 小兒急性闌尾炎：發(fā)展快，病情重；穿孔率極高；臨床不典型。應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。2. 老年急性闌尾炎：體征不典型，腹痛不明顯，穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高。應(yīng)及早手術(shù)。3. 妊娠期急性闌尾炎：腹膜刺激征不明顯，易流產(chǎn)早產(chǎn)，應(yīng)早期手術(shù)。4. 慢性闌尾炎：右下腹壓痛是唯一體征，手術(shù)是唯一有效的治療。l 闌尾炎鑒別診斷【和急腹癥其實(shí)一脈相通】1. 胃十二指腸潰瘍穿孔：溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹。既往有消化性潰瘍史，體檢發(fā)現(xiàn)除右下腹壓痛外，還有上腹疼痛和壓痛。腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激征。腹部平片見膈下游離氣體。2. 婦產(chǎn)科疾病：育齡婦女。① 宮外孕：常有失血癥狀amp。腹腔內(nèi)出血體征，停經(jīng)史。體檢有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血。βhCG測定② 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：癥狀似宮外孕，但癥狀較輕。③ 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：有明顯腹痛和腹部腫塊。④ 急性輸卵管炎和急性盆腔炎：膿性白帶、盆腔對稱壓痛，經(jīng)陰道后穹窿穿刺可獲膿液。B超3. 右側(cè)輸尿管結(jié)石：右下腹