【正文】 的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺征，見細(xì)小、密集鈣化點(diǎn)；3. 超聲顯像：可鑒別腫塊系囊性還是實(shí)質(zhì)性；4. 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查5. 對(duì)疑為乳腺癌者，可將腫塊連同周圍乳腺組織一并切除，做快速病理檢查，而不宜做切取活檢；6. 乳頭糜爛疑為濕疹樣乳腺癌時(shí)可做乳頭糜爛部刮片或印片細(xì)胞學(xué)檢查。但40歲以后婦女不要輕易診斷為纖維腺瘤，必須排除惡性可能。急性患者呈炎癥表現(xiàn)，腫塊大時(shí)可有橘皮征；慢性炎癥者表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。表現(xiàn)為乳房?jī)?nèi)腫塊，腫塊質(zhì)韌，活動(dòng)度可受限，可有疼痛，但無(wú)周期性。4. 全乳房切除術(shù)：切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。胃十二指腸疾病l 十二指腸分段和長(zhǎng)度：球部、降部、水平部、升部；2530cml 消化性潰瘍的常見原因：幽門螺桿菌，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)等224。 十二指腸潰瘍：多見于中青年男性；上腹部或劍突下燒灼樣痛或鈍性痛，疼痛多在進(jìn)食后34h發(fā)作。50歲左右男性多見。 胃十二指腸潰瘍穿孔多見于十二指腸球部前壁和近幽門的胃前壁，偏小彎側(cè)。立位腹部X線檢查約80%的病人可見膈下游離氣體 。治療：①非外科治療：持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，抗生素等；②手術(shù)治療：穿孔修補(bǔ)術(shù)；根治性手術(shù)同時(shí)解決穿孔和潰瘍：高選擇性迷走神經(jīng)切除，胃大部切除+畢I或畢II式吻合。治療：原則是止血、補(bǔ)充血容量，防止休克和防止復(fù)發(fā)。216。左上腹脹、隆起，胃區(qū)振水音，營(yíng)養(yǎng)不良及脫水表現(xiàn)。胃大部切除術(shù)，迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除術(shù)，胃空腸吻合術(shù)。（切除60%并根據(jù)病人的具體情況適當(dāng)調(diào)整是適宜的。② Billroth II式吻合術(shù)：將殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，如不同時(shí)切斷迷走神經(jīng)易引發(fā)吻合口潰瘍。 低血糖綜合征（也稱晚期傾倒綜合征）：多在餐后2～4小時(shí)出現(xiàn)。多見于Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后。機(jī)理：胃液仍處于高酸狀態(tài)。l 潰瘍復(fù)發(fā)以超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)最為多見。同時(shí)HP也是潰瘍復(fù)發(fā)的一定關(guān)系。12周的非手術(shù)治療可使多數(shù)患者病人癥狀消失。之前飽食、飲酒，腹痛初在劍突下，而后右側(cè)中、下腹部亦開始疼痛，惡心嘔吐，……，有既往間斷腹痛病史8年，饑餓時(shí)發(fā)作。肌緊張程度也較輕。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。4. 處理原則：見上l 胃的癌前病變：指容易發(fā)生惡變的胃粘膜病理組織學(xué)變化，但其本身尚不具備惡性改變。不典型增生224。trier disease）等。按Borrmann分型可有4型：I型息肉（腫塊）型；II型無(wú)浸潤(rùn)潰瘍型，癌灶與正常胃界限清楚；III型有浸潤(rùn)潰瘍型，癌灶與正常胃界限不清楚；IV型彌漫浸潤(rùn)型（皮革胃）。臨床可表現(xiàn)為腹水。l 胃癌手術(shù)方法手術(shù)是最有效的方法，胃癌根治術(shù)的要求：①充分切除原發(fā)癌灶；②徹底清除胃周淋巴結(jié)；③完全消滅腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶。適應(yīng)證：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性小的早期胃癌。適應(yīng)證：①非縮小手術(shù)適應(yīng)癥的黏膜下癌；②非深肌層浸潤(rùn)表面隆起型癌；③N0N1轉(zhuǎn)移時(shí)，術(shù)前和術(shù)中推斷無(wú)腹膜、肝轉(zhuǎn)移的病人；④N2轉(zhuǎn)移時(shí)，施行N2清除仍有根治可能的病人。方法包括姑息性切除、旁路、造口等。常見急腹癥之一?？梢娔c型和蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音。腹脹均勻，腸鳴音減弱或消失。4. 原因不明的假性腸梗阻l 單純性腸梗阻：僅有腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，而腸管無(wú)血運(yùn)障礙。l 高位腸梗阻的臨床表現(xiàn)低鉀血癥、低氯血癥、代謝性堿中毒嘔吐出現(xiàn)較早，起初多為反射性，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，其后嘔吐逐漸頻繁，內(nèi)容物為胃液、膽汁等。）l 常見的腸梗阻1. 粘連性腸梗阻是最常見的腸梗阻，臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻最為多見。）2. 腸扭轉(zhuǎn)一段腸襻或全部小腸沿系膜長(zhǎng)軸扭轉(zhuǎn)360~720176。治療：腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，腸切除術(shù)。216。小兒最多見，尤其是2歲以下。鋇劑灌腸X線檢查示受阻端鋇影“杯口狀”“彈簧狀”。5. 腸蛔蟲堵塞l 短腸綜合征大段小腸切除后（殘留＜100cm），殘存的功能性腸管不能維持病人營(yíng)養(yǎng)需要的吸收不良綜合征。l Mcburney點(diǎn)：闌尾的體表投影，相當(dāng)于臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處。病因以闌尾管腔阻塞最常見。（注：闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，過(guò)程進(jìn)展緩慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。陽(yáng)性可提示急性闌尾炎，但陰性不能排除診斷，因結(jié)腸有糞塊堵塞或闌尾已穿孔可呈陰性。 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲90176。（影像學(xué)不重要）l 特殊類型闌尾炎1. 小兒急性闌尾炎：發(fā)展快，病情重；穿孔率極高；臨床不典型。3. 妊娠期急性闌尾炎：腹膜刺激征不明顯，易流產(chǎn)早產(chǎn)，應(yīng)早期手術(shù)。腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激征。腹腔內(nèi)出血體征，停經(jīng)史。④ 急性輸卵管炎和急性盆腔炎：膿性白帶、盆腔對(duì)稱壓痛，經(jīng)陰道后穹窿穿刺可獲膿液。βhCG測(cè)定② 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：癥狀似宮外孕，但癥狀較輕。2. 婦產(chǎn)科疾?。河g婦女。l 闌尾炎鑒別診斷【和急腹癥其實(shí)一脈相通】1. 胃十二指腸潰瘍穿孔：溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹。2. 老年急性闌尾炎：體征不典型，腹痛不明顯，穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高。8. 直腸指檢：直腸前壁有觸痛提示病變累及盆腔。 腰大肌試驗(yàn)（Iliopsoas征）：病人左側(cè)臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，提示盲腸后位闌尾炎（闌尾位于腰大肌前方）。呈持續(xù)性加劇，穿孔后緩和，腹膜炎后加??；2. 胃腸道癥狀：早期有厭食、惡心、嘔吐，彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、排氣減少；3. 全身癥狀：乏力，P↑，T↑，WBC↑，核左移；發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸；4. 右下腹固定點(diǎn)壓痛（最常見、最重要的體征），位置在Mcburney點(diǎn)、Lanz點(diǎn)或Morris點(diǎn)；5. 腹膜刺激征：反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失；6. 右下腹腫塊：為闌尾炎性腫塊或周圍膿腫；7. 診斷性試驗(yàn)：216。急性闌尾炎常見致病菌是大腸桿菌。l Morris點(diǎn)：右髂前上棘與臍連線和腹直肌外緣交匯點(diǎn)。由于闌尾的神經(jīng)傳入的脊髓節(jié)段在TT11，所以急性闌尾炎發(fā)病開始，常有臍周牽涉痛。4. 腸系膜血管缺血性疾病一種絞窄性腸梗阻，以老年人居多。幼兒以回盲部套疊多見，其他還有小腸套疊，結(jié)腸套疊，成人多與腫瘤和息肉有關(guān)。鋇劑灌腸X線檢查見“馬蹄狀”巨大的雙腔充氣腸襻，扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴形”。 小腸扭轉(zhuǎn)：青壯年，飽餐后劇烈運(yùn)動(dòng)史。腹脹常不對(duì)稱。慢性應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻。l 低位腸梗阻的臨床表現(xiàn)高鉀血癥、電解質(zhì)普遍降低、代謝性堿中毒嘔吐物多為糞性液體，腹脹明顯l 腸梗阻的治療糾正因腸梗阻引起的生理紊亂，解除梗阻，全身治療1. 基礎(chǔ)治療：胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，抗感染，吸氧等2. 手術(shù)治療：①解除梗阻：松解，復(fù)位，去除糞石、蛔蟲；②腸管切除（腫瘤、腸壞死、炎癥性狹窄）；③捷徑手術(shù)（腸短路吻合術(shù)）：側(cè)側(cè)吻合；④腸造口或腸外置術(shù)。l 絞窄性腸梗阻因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應(yīng)腸段急性缺血，引起腸壞死、穿孔。3. 血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管硬化或栓塞使腸管血運(yùn)障礙，腸失去蠕動(dòng)能力。分為麻痹性和痙攣性。鋇劑灌腸X線檢查示氣脹腸襻（空腸呈“魚骨刺”樣，回腸呈階梯狀液平面，結(jié)腸呈腹部周邊結(jié)腸袋影），液平面。小腸疾病l 克羅恩病l 急性出血性腸炎：血便為主要癥狀l 腸結(jié)核：潰瘍型，增生型；治療原則：先行抗結(jié)核治療和支持治療；手術(shù)切除病變腸管，行端端吻合。2. 擴(kuò)大胃癌根治術(shù)與聯(lián)合臟器切除術(shù)擴(kuò)大胃癌根治術(shù)指包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)；聯(lián)合臟器切除術(shù)指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等臟器的切除術(shù)。 II進(jìn)展期胃癌： 1. 標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)包括根治性近端或遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)一般應(yīng)距癌外緣46cm并切除胃的3/4~4/5以上，以及清除胃周淋巴結(jié)（D1術(shù)清第一站，D2術(shù)清第一、二站，D3術(shù)清第一、二、三站。216。 Blumer’s shelf：種植轉(zhuǎn)移到直腸周圍腸壁和盆腔，在直腸周圍形成結(jié)節(jié)狀板樣腫塊；216。）l 胃癌分期l 胃癌的轉(zhuǎn)移方式1. 直接浸潤(rùn)2. 淋巴轉(zhuǎn)移（主要） 經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié)），經(jīng)肝圓韌帶淋巴管轉(zhuǎn)移至臍周淋巴結(jié)，表現(xiàn)為腫大質(zhì)硬不易推動(dòng)。分為I型隆起型；II型表淺型，IIa表淺隆起型，IIb表淺平坦型，IIc表淺凹陷型；III型凹陷型。浸潤(rùn)癌）l 胃的癌前疾病：一些發(fā)生胃癌危險(xiǎn)性明顯增加的臨床情況，如慢性胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃切除后殘胃、胃黏膜巨大皺襞癥（M233。（注：癌變的過(guò)程：正常224。④ 胃癌穿孔：既往無(wú)潰瘍史，近期又伴有胃部不適、消瘦的老年病人。② 急性膽囊炎：右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒、發(fā)熱。檢驗(yàn)結(jié)果：血淀粉酶升高（剛好三倍）1. 初步診斷和依據(jù)：十二指腸？（胃？）潰瘍急性穿孔2. 鑒別診斷：① 急性胰腺炎：腹痛雖然也很突然，但不如穿孔急驟，有一個(gè)由輕轉(zhuǎn)重的過(guò)程。今進(jìn)食后突發(fā)上腹劇痛，腹膜炎體征……1. 診斷：十二指腸？（胃？）潰瘍急性穿孔2. 為確診，最應(yīng)做何種檢查：腹部平片（見膈下游離氣體）3. 目前治療方案：持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，抗生素等；然后做穿孔修補(bǔ)術(shù)or根治術(shù)。臨床上表現(xiàn)為上腹部飽脹，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物。但復(fù)發(fā)率高達(dá)2030%。3． 營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：體重減輕、貧血、腹瀉，脂肪瀉，骨病4． 殘胃癌：胃良性病變行胃大部切除術(shù)5年以后殘胃發(fā)生的癌變稱為殘胃癌。機(jī)理：堿性腸液、胰液和膽汁返流入殘胃，膽汁、卵磷脂破壞胃黏膜屏障，H+逆向擴(kuò)散而引起的化學(xué)性炎癥。出現(xiàn)心慌、出汗、眩暈、無(wú)力、蒼白、手顫等癥狀?！拘g(shù)后48h內(nèi)縫合+引流；術(shù)后48h不縫合，引流】3. 吻合口破裂或吻合口瘺：多發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)4. 術(shù)后梗阻：① 輸入襻梗阻（Billroth II式常見并發(fā)癥，不能緩解時(shí)改行Rouxen Y吻合，或輸入、出襻側(cè)側(cè)吻合）② 吻合口梗阻【開口小】③ 輸出襻梗阻【壓迫】5. 術(shù)后急性膽囊炎：膽汁潴留；感染（1~2周）6. 術(shù)后急性重癥胰腺炎7. 胃排空障礙（胃癱）8. 傾倒綜合征和低血糖綜合征 傾倒綜合征【早期】：多在進(jìn)食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生。③ 胃空腸RouxenY吻合術(shù)：在距Treitz韌帶10~15cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前或后與殘胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合。DU應(yīng)比GU切除的范圍要大一些。l 胃潰瘍手術(shù)指征1. 經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療3個(gè)月以上仍不愈合，或治愈后又復(fù)發(fā)者（頑固性潰瘍）2. 發(fā)生并發(fā)癥：急性穿孔、急性大出血，幽門梗阻，或潰瘍已穿透至胃壁外者3. 經(jīng)X線鋇餐或胃鏡證實(shí)潰瘍直徑較大（巨大潰瘍，＞），或高位潰瘍者4. 不能排除或已經(jīng)癌變者l 手術(shù)的選擇：十二指腸潰瘍首選胃大部切除術(shù)和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；胃潰瘍首選胃大部切除術(shù)，胃腸重建以Billroth I式好。自行誘吐以緩解癥狀。病因：痙攣性，水腫性，瘢痕性。PPI，生長(zhǎng)抑素。 胃十二指腸潰瘍大出血一般位于胃小彎或十二指腸后壁臨床表現(xiàn)：大嘔血，黑便（5080ml），引起Hb明顯下降，發(fā)生休克前癥狀（400ml以上）或休克（800ml以上）。2. 反應(yīng)期：穿孔后15hr，由于腹腔滲出液稀釋流出內(nèi)容物，腹痛減輕，生命體征有好轉(zhuǎn)；3. 腹膜炎期：穿孔后812hr，轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎。多有長(zhǎng)期潰瘍病史和近期加重病史，但約10%病人無(wú)明確潰瘍病史；1. 初期：驟發(fā)性劇烈腹痛，如刀割樣，疼痛初始位于上腹部或心窩部，很快波及全腹但仍以上腹部為重，也可引起右下腹疼痛。進(jìn)食不緩解，甚至加劇。服用抗酸藥物或進(jìn)食能使疼痛停止或緩解216。l 胃泌素瘤（卓艾綜合征）：高胃酸分泌、頑固性潰瘍、胰島非B細(xì)胞瘤。5. 保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（保乳術(shù)lumpectomy and axillary dissection）：完整的腫塊切除，及腋淋巴結(jié)清掃。2. 乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：+切除胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)（即胸骨旁淋巴結(jié)）。好發(fā)中青女性。腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯。酒窩征、橘皮征。部分病例可于乳暈區(qū)捫及腫塊。 炎性乳癌：乳房局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn)，開始時(shí)比較局限，不久即擴(kuò)展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高，不痛。 酒窩征：乳腺腫瘤累及到Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，出現(xiàn)酒窩征。臨床表現(xiàn)：①早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無(wú)痛、單發(fā)的小腫塊。l 乳腺疾病好發(fā)于外上象限，外上象限的乳腺癌最易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。特點(diǎn)是疼痛是周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)，往往月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)來(lái)潮后減輕或消失，體檢腫塊可呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀。可在膿腔最低部位另加切口做對(duì)口引流。乳腺外科l 多乳頭、多乳房畸形（副乳）乳房始基未退化或退化不全，多見于腋窩l 急性乳腺炎：乳腺急性化膿性炎癥，一般指急性哺乳期乳腺炎，病人多為產(chǎn)后哺乳婦女，尤以初產(chǎn)婦多見，產(chǎn)后34周。4. 甲狀腺全切除術(shù)適用高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。l 甲狀腺癌手術(shù)方式選擇1. 腺葉次全切除術(shù)僅適用診斷為良性疾病，術(shù)后診斷為孤立性乳頭狀微小癌。 髓樣癌：少見，發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），可分泌降鈣素。 未分化癌：510%，多見于老年人。216。兒童甲狀腺癌的全部。l 甲狀腺癌最常見的甲狀腺惡性腫瘤，除髓樣癌外，大多起源于濾泡上皮細(xì)胞。l 甲狀腺腺瘤最常見的甲狀腺良性腫瘤，40歲以下女性好發(fā)。30~50歲女性多見。甲狀腺素片。臨床表現(xiàn)：①甲狀腺腫，質(zhì)硬；②疼痛；③吞咽困難。①一般治療：鎮(zhèn)靜劑、降溫、維持水電解質(zhì)平衡；②應(yīng)用抗甲狀腺藥物：首選丙硫氧嘧啶；③應(yīng)用碘劑；④降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)：β blocker如普萘洛爾；⑤糖皮質(zhì)激素。臨床表現(xiàn)：