【正文】 性乳頭狀微小癌。乳腺外科l 多乳頭、多乳房畸形（副乳）乳房始基未退化或退化不全，多見于腋窩l 急性乳腺炎：乳腺急性化膿性炎癥，一般指急性哺乳期乳腺炎，病人多為產(chǎn)后哺乳婦女，尤以初產(chǎn)婦多見，產(chǎn)后34周。特點(diǎn)是疼痛是周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)，往往月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)來潮后減輕或消失，體檢腫塊可呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀。臨床表現(xiàn)：①早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊。 炎性乳癌：乳房局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn)，開始時比較局限，不久即擴(kuò)展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高，不痛。酒窩征、橘皮征。好發(fā)中青女性。5. 保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（保乳術(shù)lumpectomy and axillary dissection）：完整的腫塊切除，及腋淋巴結(jié)清掃。服用抗酸藥物或進(jìn)食能使疼痛停止或緩解216。多有長期潰瘍病史和近期加重病史，但約10%病人無明確潰瘍病史；1. 初期：驟發(fā)性劇烈腹痛，如刀割樣，疼痛初始位于上腹部或心窩部，很快波及全腹但仍以上腹部為重，也可引起右下腹疼痛。 胃十二指腸潰瘍大出血一般位于胃小彎或十二指腸后壁臨床表現(xiàn)：大嘔血，黑便（5080ml），引起Hb明顯下降，發(fā)生休克前癥狀（400ml以上）或休克（800ml以上）。病因：痙攣性，水腫性，瘢痕性。l 胃潰瘍手術(shù)指征1. 經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療3個月以上仍不愈合，或治愈后又復(fù)發(fā)者（頑固性潰瘍）2. 發(fā)生并發(fā)癥：急性穿孔、急性大出血，幽門梗阻，或潰瘍已穿透至胃壁外者3. 經(jīng)X線鋇餐或胃鏡證實潰瘍直徑較大（巨大潰瘍，＞），或高位潰瘍者4. 不能排除或已經(jīng)癌變者l 手術(shù)的選擇：十二指腸潰瘍首選胃大部切除術(shù)和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；胃潰瘍首選胃大部切除術(shù)，胃腸重建以Billroth I式好。③ 胃空腸RouxenY吻合術(shù)：在距Treitz韌帶10~15cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前或后與殘胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合。出現(xiàn)心慌、出汗、眩暈、無力、蒼白、手顫等癥狀。3． 營養(yǎng)性并發(fā)癥：體重減輕、貧血、腹瀉，脂肪瀉，骨病4． 殘胃癌：胃良性病變行胃大部切除術(shù)5年以后殘胃發(fā)生的癌變稱為殘胃癌。臨床上表現(xiàn)為上腹部飽脹，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物。檢驗結(jié)果：血淀粉酶升高（剛好三倍）1. 初步診斷和依據(jù)：十二指腸？（胃？）潰瘍急性穿孔2. 鑒別診斷：① 急性胰腺炎：腹痛雖然也很突然，但不如穿孔急驟，有一個由輕轉(zhuǎn)重的過程。④ 胃癌穿孔：既往無潰瘍史，近期又伴有胃部不適、消瘦的老年病人。浸潤癌）l 胃的癌前疾?。阂恍┌l(fā)生胃癌危險性明顯增加的臨床情況，如慢性胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃切除后殘胃、胃黏膜巨大皺襞癥（M233。）l 胃癌分期l 胃癌的轉(zhuǎn)移方式1. 直接浸潤2. 淋巴轉(zhuǎn)移（主要） 經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié)），經(jīng)肝圓韌帶淋巴管轉(zhuǎn)移至臍周淋巴結(jié)，表現(xiàn)為腫大質(zhì)硬不易推動。216。2. 擴(kuò)大胃癌根治術(shù)與聯(lián)合臟器切除術(shù)擴(kuò)大胃癌根治術(shù)指包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)；聯(lián)合臟器切除術(shù)指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等臟器的切除術(shù)。鋇劑灌腸X線檢查示氣脹腸襻（空腸呈“魚骨刺”樣，回腸呈階梯狀液平面，結(jié)腸呈腹部周邊結(jié)腸袋影），液平面。3. 血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管硬化或栓塞使腸管血運(yùn)障礙，腸失去蠕動能力。l 低位腸梗阻的臨床表現(xiàn)高鉀血癥、電解質(zhì)普遍降低、代謝性堿中毒嘔吐物多為糞性液體，腹脹明顯l 腸梗阻的治療糾正因腸梗阻引起的生理紊亂，解除梗阻，全身治療1. 基礎(chǔ)治療：胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，抗感染，吸氧等2. 手術(shù)治療：①解除梗阻：松解，復(fù)位，去除糞石、蛔蟲；②腸管切除（腫瘤、腸壞死、炎癥性狹窄）；③捷徑手術(shù)（腸短路吻合術(shù)）：側(cè)側(cè)吻合；④腸造口或腸外置術(shù)。腹脹常不對稱。鋇劑灌腸X線檢查見“馬蹄狀”巨大的雙腔充氣腸襻，扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴形”。4. 腸系膜血管缺血性疾病一種絞窄性腸梗阻，以老年人居多。l Morris點(diǎn)：右髂前上棘與臍連線和腹直肌外緣交匯點(diǎn)。呈持續(xù)性加劇，穿孔后緩和，腹膜炎后加??；2. 胃腸道癥狀：早期有厭食、惡心、嘔吐，彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、排氣減少；3. 全身癥狀：乏力，P↑，T↑，WBC↑，核左移；發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸；4. 右下腹固定點(diǎn)壓痛（最常見、最重要的體征），位置在Mcburney點(diǎn)、Lanz點(diǎn)或Morris點(diǎn)；5. 腹膜刺激征：反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失；6. 右下腹腫塊：為闌尾炎性腫塊或周圍膿腫；7. 診斷性試驗：216。8. 直腸指檢：直腸前壁有觸痛提示病變累及盆腔。l 闌尾炎鑒別診斷【和急腹癥其實一脈相通】1. 胃十二指腸潰瘍穿孔：溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹。βhCG測定② 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：癥狀似宮外孕，但癥狀較輕。腹腔內(nèi)出血體征，停經(jīng)史。3. 妊娠期急性闌尾炎：腹膜刺激征不明顯，易流產(chǎn)早產(chǎn)，應(yīng)早期手術(shù)。 閉孔內(nèi)肌試驗（Obturator征）：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲90176。（注：闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，過程進(jìn)展緩慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。l Mcburney點(diǎn)：闌尾的體表投影，相當(dāng)于臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處。鋇劑灌腸X線檢查示受阻端鋇影“杯口狀”“彈簧狀”。216。）2. 腸扭轉(zhuǎn)一段腸襻或全部小腸沿系膜長軸扭轉(zhuǎn)360~720176。l 高位腸梗阻的臨床表現(xiàn)低鉀血癥、低氯血癥、代謝性堿中毒嘔吐出現(xiàn)較早，起初多為反射性，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，其后嘔吐逐漸頻繁，內(nèi)容物為胃液、膽汁等。腹脹均勻，腸鳴音減弱或消失。常見急腹癥之一。適應(yīng)證：①非縮小手術(shù)適應(yīng)癥的黏膜下癌；②非深肌層浸潤表面隆起型癌；③N0N1轉(zhuǎn)移時，術(shù)前和術(shù)中推斷無腹膜、肝轉(zhuǎn)移的病人；④N2轉(zhuǎn)移時，施行N2清除仍有根治可能的病人。l 胃癌手術(shù)方法手術(shù)是最有效的方法，胃癌根治術(shù)的要求：①充分切除原發(fā)癌灶；②徹底清除胃周淋巴結(jié)；③完全消滅腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶。按Borrmann分型可有4型：I型息肉（腫塊）型；II型無浸潤潰瘍型，癌灶與正常胃界限清楚；III型有浸潤潰瘍型，癌灶與正常胃界限不清楚；IV型彌漫浸潤型（皮革胃）。不典型增生224。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。之前飽食、飲酒，腹痛初在劍突下，而后右側(cè)中、下腹部亦開始疼痛，惡心嘔吐，……，有既往間斷腹痛病史8年，饑餓時發(fā)作。同時HP也是潰瘍復(fù)發(fā)的一定關(guān)系。機(jī)理：胃液仍處于高酸狀態(tài)。 低血糖綜合征（也稱晚期傾倒綜合征）：多在餐后2～4小時出現(xiàn)。② Billroth II式吻合術(shù)：將殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。胃大部切除術(shù)，迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除術(shù)，胃空腸吻合術(shù)。216。治療：①非外科治療：持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，抗生素等；②手術(shù)治療：穿孔修補(bǔ)術(shù)；根治性手術(shù)同時解決穿孔和潰瘍：高選擇性迷走神經(jīng)切除，胃大部切除+畢I或畢II式吻合。 胃十二指腸潰瘍穿孔多見于十二指腸球部前壁和近幽門的胃前壁，偏小彎側(cè)。 十二指腸潰瘍：多見于中青年男性；上腹部或劍突下燒灼樣痛或鈍性痛，疼痛多在進(jìn)食后34h發(fā)作。4. 全乳房切除術(shù)：切除整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。急性患者呈炎癥表現(xiàn)，腫塊大時可有橘皮征；慢性炎癥者表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。l 乳腺癌的診斷：1. 病史和臨床表現(xiàn)：見上2. 鉬靶X線攝片及干板照相：乳腺癌表現(xiàn)為密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺征，見細(xì)小、密集鈣化點(diǎn)；3. 超聲顯像：可鑒別腫塊系囊性還是實質(zhì)性；4. 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查5. 對疑為乳腺癌者，可將腫塊連同周圍乳腺組織一并切除，做快速病理檢查，而不宜做切取活檢；6. 乳頭糜爛疑為濕疹樣乳腺癌時可做乳頭糜爛部刮片或印片細(xì)胞學(xué)檢查。 橘皮樣改變：癌塊繼續(xù)增大，如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫。40~50歲為典型發(fā)病年齡。是乳腺實質(zhì)的良性增生。同時抑制腎小管對磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。有的合并多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤。發(fā)展較快，中度惡性，且有侵犯血管傾向。216。治療：一般不宜手術(shù)。分離現(xiàn)象有診斷價值：BMR略增高，T3↑，T4↑，但甲狀腺攝取131I量顯著降低。HR 120140bpm。Trousseau征可用止血帶或血壓計縛于前臂充氣至收縮壓以上20mmHg持續(xù)3分鐘，使手血供減少促發(fā)腕痙攣。處理方法：無特殊，6個月后健側(cè)代償4. 甲狀旁腺功能減退：常見原因：誤切，血供破壞，挫傷臨床表現(xiàn)：血鈣↓；術(shù)后1~3天出現(xiàn)面唇手足麻木，Chvostek及Trousseau征陽性，嚴(yán)重者手足抽搐，2~3周后代償。常見原因：多為直接損傷：切斷，縫扎，鉗夾，牽拉；血腫壓迫，疤痕牽拉。釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合，90%為T4，10%為T3。 繼發(fā)性甲亢（毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，plummer?。┲冈诮Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生的甲亢。一般用于曾作手術(shù)或核素治療的分化型癌病人，檢測是否存在早期復(fù)發(fā)。心超：云霧狀光團(tuán)回聲波，隨心臟收縮舒張而移動，相應(yīng)房室增大。差異性青紫多見于經(jīng)動脈導(dǎo)管的右向左分流。 縮窄遠(yuǎn)心端血流減少，血壓低。l 肝素抗凝使ACT（活化凝血時間）從正常的80120s延長至480600s。我院門診食道胃鋇餐造影提示“食道下段充盈缺損”。 乳糜胸：多在術(shù)后210天，病人覺胸悶、氣急、心慌。中晚期：不規(guī)則充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸轉(zhuǎn)位。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。食管l 食管解剖：食管分為4段，長2540cm，門齒距食管入口約15cm。由心臟阻塞導(dǎo)致。傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，導(dǎo)致腔靜脈回流障礙。開放性氣胸多見于胸壁外傷，空氣自胸壁缺損處進(jìn)入；張力性氣胸多見于較大肺大泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。第三部分 心胸外科胸部損傷l 胸外傷急診開胸探查手術(shù)的指征：1. 胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；2. 心臟大血管損傷；3. 嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4. 食管破裂；5. 胸腹聯(lián)合傷；6. 胸壁大塊缺損；7. 胸內(nèi)存留較大異物。高密度影強(qiáng)化不明顯，其余病變不均勻強(qiáng)化。l 腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞l 患者女性，24歲，月經(jīng)不規(guī)則、溢乳4年，視物模糊3月。否認(rèn)有高血壓病史。右側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5mm，直接及間接對光反應(yīng)消失。）l 患者女性，38歲，車禍傷后頭痛30分鐘，右顳頂部著地。傷后即昏迷。在減速性損傷（如本例）中，上述兩因素均由重要意義。4. 錐體束征和去腦強(qiáng)直：后者為腦干損傷的特征性表現(xiàn)。l 逆行性遺忘顱腦外傷病人受傷當(dāng)時常出現(xiàn)短暫的意識障礙、清醒后不能回憶起受傷當(dāng)時及傷前近期的情況稱之為逆行性遺忘，常見于腦震蕩。l 彌漫性軸索損傷：是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。l 顱蓋骨折的診斷常依賴X線攝片或CT骨窗相，顱底骨折的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，CT掃描也有意義。l 腦疝分類：小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）、大腦鐮疝（扣帶回疝），小腦幕切跡上疝（小腦蚓疝）l 枕骨大孔疝的處理原則①維持呼吸通暢；②立即靜脈推注甘露醇；③凡有枕骨大孔疝癥狀而診斷已明確者，宜盡早手術(shù)切除病變；④癥狀明顯且有腦積水者，應(yīng)及時做腦室穿刺，并給與脫水劑，然后手術(shù)處理病變；⑤對呼吸驟停的病人，立即做氣管插管輔助呼吸，同時腦室穿刺引流+靜推脫水劑，并緊急開顱清除原發(fā)病變。正常為80180mmH2O（相當(dāng)于6~），兒童為50100。l 預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證1. 嚴(yán)重創(chuàng)傷：如大面積燒傷、開放性骨折、火器傷、腹部臟器穿孔，以及有嚴(yán)重污染及軟組織破壞的損傷2. 進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)，結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備3. 人造物留置手術(shù)：關(guān)節(jié)、血管、心臟瓣膜置換，腹壁疝人工材料修補(bǔ)術(shù)等4. 病人有感染高危因素：高齡，營養(yǎng)不良，糖尿病，免疫功能低下而須手術(shù)者5. 手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴(yán)重：顱腦、心臟、大血管手術(shù)，器官移植創(chuàng)傷l 清創(chuàng)處理原則傷后早期充分清除壞死或失去生機(jī)的組織、血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，爭取早期愈合。多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或者多個癤融合而成。同時下肢抬高1520176。臨床一般無口渴感，常見惡心，嘔吐，頭暈等。III 類污染切口：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染區(qū)的切口，如闌尾穿孔切除術(shù)、腸梗阻腸壞死手術(shù)等。常見原因為“進(jìn)少出多，移入胞內(nèi)”，有：①長期進(jìn)食不足；②應(yīng)用呋塞米等利尿劑，急性腎衰多尿期；③補(bǔ)液病人鉀鹽補(bǔ)充不足；④腎外流失：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等；⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：如大量輸注葡萄糖和胰島素，堿中毒等。注意早期針對病原菌使用抗生素。不易局限，擴(kuò)散迅速。3. 休克傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。l 腦灌注壓可簡單地用平均動脈壓代表動脈血流壓力減去以顱內(nèi)壓代表的靜脈回流壓力的差值。）l 頭皮血腫分類：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫l 顱骨骨折分類：1． 按骨折形態(tài)：線形~，凹陷~，粉碎~，洞形（穿入性）~2． 按創(chuàng)傷性質(zhì)：閉合性，開放性3． 按骨折部位：顱蓋骨折，顱底骨折l 顱底骨折顱前窩骨折：熊貓眼、腦脊液鼻漏顱中窩骨折：鼻漏、耳漏，腦神經(jīng)損傷VII VIII II III IV V VI顱后窩骨折：乳突皮下淤血（Battle征），枕下部皮下淤血，或在咽后壁發(fā)現(xiàn)黏膜下淤血。此方式造成的損傷主要發(fā)生在著力部位。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球是確診主要依據(jù)。后者是由于顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的腦疝對腦干壓迫所造成的損害。既可見于著力部位，也可見于對沖部位好發(fā)部位顳部、額頂部和顳頂部額極、顳極及其底面出血來源腦膜中動脈腦皮質(zhì)血管臨床表現(xiàn)1.