【正文】 別低于、等于、高于大氣壓。失血性休克l Beck三聯(lián)征：靜脈壓升高，頸靜脈怒張+心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱+脈壓小、動脈壓降低。多數(shù)為鱗癌。l 術(shù)后常見并發(fā)癥：吻合口瘺、肺部并發(fā)癥、乳糜胸、其他如血胸/氣胸/胸腔感染等等 吻合口瘺：術(shù)后510天，病人呼吸困難及胸痛，X線可見液氣胸征，口服碘水食管造影可見造影劑外溢。l 人工心肺機(jī)的構(gòu)件：血泵（人工心），氧合器（人工肺），變溫器，微栓過濾器，血液濃縮器（血液超濾器）。l 差異性紫紺：3. 血清學(xué)檢查：甲狀腺球蛋白與腺腫大小有關(guān)。FT3測定的優(yōu)點不受其結(jié)合蛋白濃度和結(jié)合特性變化的影響，是診斷甲狀腺功能亢進(jìn)最靈敏的一項指標(biāo)。預(yù)防：應(yīng)靠近腺體上極結(jié)扎甲狀腺上動脈，分別結(jié)扎血管的分支。T39176。臨床表現(xiàn)：①無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié)；②早期甲亢，后期甲減，BMR↓，攝取131I量↓；③壓迫癥狀；④血清多種抗體陽性。 濾泡狀腺癌：占15%，50歲左右女性多見。甲狀旁腺l PTH的功能：調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，它促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使骨鈣溶解、釋放入血，使血鈣和血磷濃度升高。l 乳腺腫瘤的分類：乳腺纖維腺瘤（良性中最常見），乳管內(nèi)乳頭狀瘤，乳房肉瘤，乳腺癌l 乳腺癌女性最常見的惡性腫瘤之一，僅次于宮頸癌。少見，惡性程度低，發(fā)展慢，較晚發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多見于中老年。3. 乳腺癌改良根治術(shù)【最常用】：一是保留胸大肌，切除胸小??；一是保留胸大、小肌，外觀效果好，但不能清除腋上組淋巴結(jié)。l 胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥：穿孔、出血、瘢痕性幽門梗阻，胃癌變216。2. 手術(shù)治療：胃大部切除術(shù)、潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)、單純潰瘍底部貫穿縫扎。）消化道重建術(shù)：① Billroth I式吻合術(shù)：殘胃與十二指腸直接吻合，多用于胃潰瘍病人。2． 吻合口潰瘍：常發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)，多為吻合口附近的空腸側(cè)。l 中年男性，腹痛4小時入院。增生224。 Krukenberg瘤：種植轉(zhuǎn)移到卵巢，兩側(cè)卵巢腫大，臨床常有陰道出血和腹水。l 腸傷寒穿孔：穿孔縫合術(shù)l 腸梗阻任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙。l 絞窄性腸梗阻的臨床特點1. 發(fā)作急，持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)加重，嘔吐早、劇、頻，腸鳴音可不亢進(jìn)，可有腰背痛；2. 發(fā)展快，早期出現(xiàn)休克，抗休克效果差，脫水癥狀（外表如皮膚，尿少）；3. 有明顯腹膜刺激征，移動性濁音陽性，T↑，P↑，WBC↑；4. 腹脹不對稱，局部隆起，固定壓痛，壓痛的包塊常為有絞窄的腸襻；5. 血性腹膜腔穿刺液、胃腸減壓液、嘔吐物、排泄物；6. X線顯示孤立擴(kuò)大的腸襻；7. 積極非手術(shù)治療無明顯改善。持續(xù)性臍周劇痛伴陣發(fā)加劇，常牽涉到腰背部。l 闌尾的位置6種：盆位（最常見），回腸前位，回腸后位，盲腸后位，盲腸下位，盲腸外位。216。① 宮外孕：常有失血癥狀amp。既往有消化性潰瘍史，體檢發(fā)現(xiàn)除右下腹壓痛外，還有上腹疼痛和壓痛。 結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）：患者仰臥位，用右手壓迫左下腹降結(jié)腸區(qū)，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。體征和癥狀明顯不對稱，早期休克，血性腹穿液。是腸梗阻中病情兇險、發(fā)展迅速的一類。某種意義上可歸入動力性。3. 姑息手術(shù)減輕病人的癌負(fù)荷；解除病人的癥狀，如幽門梗阻、消化道出血、疼痛或營養(yǎng)不良。3. 血行轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移最常見4. 種植轉(zhuǎn)移當(dāng)胃癌侵透漿膜后，癌細(xì)胞可經(jīng)漿膜脫落并種植于腹膜、大網(wǎng)膜或其他臟器表面，形成轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，粘液腺癌種植轉(zhuǎn)移最為常見。3. 后續(xù)檢查：腹部平片，腹腔診斷性穿刺（抽出含胃內(nèi)容物的消化液），B超，血常規(guī)，尿常規(guī)，尿淀粉酶等。X線鋇餐檢查可見胃擴(kuò)張、胃潴留而無蠕動。l 胃大部切除術(shù)遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥1. 堿性返流性胃炎：最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。l 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)① 迷走神經(jīng)干切除術(shù)② 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)③ 超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)④ 保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)l 胃大部切除術(shù)治療潰瘍的原理1. 切除了胃竇部，消除了G細(xì)胞分泌胃泌素引起的體液性胃酸分泌；2. 切除了大部胃體，因壁細(xì)胞數(shù)量減少使神經(jīng)性胃酸分泌也有所降低3. 切除了潰瘍的好發(fā)部位，即十二指腸球部和胃竇部4. 并非需要：切除了潰瘍（切除遠(yuǎn)側(cè)胃的2/3~3/4和部分十二指腸球部）l 胃大部切除術(shù)切除胃的2/3~3/4和部分十二指腸球部。不包括小量出血或僅有便潛血陽性的病人。 胃潰瘍：胃竇部最多見。病程長、發(fā)展慢。不多見，但其發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移早而廣泛，預(yù)后極差。！本病可與乳腺癌同時存在，以病理形態(tài)學(xué)診斷為準(zhǔn)。2. 腺葉+峽部切除術(shù)適用腫瘤直徑≤，明確局限于一葉者。中青年（2040歲）女性多見。216。低鈣血癥所有表現(xiàn)可被同時存在低鉀血癥而掩蓋。處理方法：無特殊，2/3為暫時性損傷，6個月后健側(cè)代償3. 喉上神經(jīng)損傷：分內(nèi)支和外支。 高功能腺瘤（毒性甲狀腺瘤）：也屬繼發(fā)性。過去存在結(jié)節(jié)，近日突然快速、無痛增大，考慮癌腫。上肢血壓高，上肢動脈搏動強(qiáng)，股動脈搏動觸及不清。頸段及以上胸段食管癌和不宜手術(shù)的中晚期食管癌可行放療。l 開胸手術(shù)：左胸后外側(cè)切口，適用中、下段食管癌；右胸外側(cè)切口，適用中、上段食管癌。 頸段甲狀腺下動脈； 胸內(nèi)段主動脈與支氣管動脈的食管分支amp。l 張力性氣胸的治療原則其為可迅速致死的危急重癥，必須迅速排氣減壓?！睌D壓胸部可使局部疼痛加重，與軟組織挫傷鑒別。雙側(cè)乳頭輕擠壓可見有白色乳汁。左顳頂部頭皮裂傷約3cm。枕部有頭皮血腫及皮膚挫傷，右側(cè)外耳道流血，呼吸較深不規(guī)則。既可見于著力部位，也可見于對沖部位好發(fā)部位顳部、額頂部和顳頂部額極、顳極及其底面出血來源腦膜中動脈腦皮質(zhì)血管臨床表現(xiàn)1. 意識障礙：有中間清醒期2. 顱內(nèi)壓增高3. 瞳孔改變4. 神經(jīng)系統(tǒng)體征1. 意識障礙：急性復(fù)合型血腫病人多表現(xiàn)為持續(xù)昏迷或昏迷進(jìn)行性加重2. 顱內(nèi)壓增高3. 瞳孔改變4. 神經(jīng)系統(tǒng)體征影像學(xué)特點（CT）雙凸鏡形或弓形高密度影新月形高密度、混雜密度或等密度影治療方案一經(jīng)確診立即手術(shù)：骨瓣或骨窗開顱，清除血腫，妥善止血。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球是確診主要依據(jù)。）l 頭皮血腫分類：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫l 顱骨骨折分類：1． 按骨折形態(tài)：線形~，凹陷~，粉碎~，洞形（穿入性）~2． 按創(chuàng)傷性質(zhì)：閉合性，開放性3． 按骨折部位：顱蓋骨折，顱底骨折l 顱底骨折顱前窩骨折：熊貓眼、腦脊液鼻漏顱中窩骨折：鼻漏、耳漏，腦神經(jīng)損傷VII VIII II III IV V VI顱后窩骨折：乳突皮下淤血（Battle征），枕下部皮下淤血，或在咽后壁發(fā)現(xiàn)黏膜下淤血。3. 休克傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。注意早期針對病原菌使用抗生素。III 類污染切口：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染區(qū)的切口，如闌尾穿孔切除術(shù)、腸梗阻腸壞死手術(shù)等。同時下肢抬高1520176。l 預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證1. 嚴(yán)重創(chuàng)傷：如大面積燒傷、開放性骨折、火器傷、腹部臟器穿孔，以及有嚴(yán)重污染及軟組織破壞的損傷2. 進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)，結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備3. 人造物留置手術(shù)：關(guān)節(jié)、血管、心臟瓣膜置換，腹壁疝人工材料修補(bǔ)術(shù)等4. 病人有感染高危因素：高齡，營養(yǎng)不良，糖尿病，免疫功能低下而須手術(shù)者5. 手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴(yán)重：顱腦、心臟、大血管手術(shù)，器官移植創(chuàng)傷l 清創(chuàng)處理原則傷后早期充分清除壞死或失去生機(jī)的組織、血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅冢瑺幦≡缙谟?。l 腦疝分類：小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）、大腦鐮疝（扣帶回疝），小腦幕切跡上疝（小腦蚓疝）l 枕骨大孔疝的處理原則①維持呼吸通暢；②立即靜脈推注甘露醇；③凡有枕骨大孔疝癥狀而診斷已明確者，宜盡早手術(shù)切除病變；④癥狀明顯且有腦積水者，應(yīng)及時做腦室穿刺，并給與脫水劑，然后手術(shù)處理病變；⑤對呼吸驟停的病人，立即做氣管插管輔助呼吸，同時腦室穿刺引流+靜推脫水劑，并緊急開顱清除原發(fā)病變。l 彌漫性軸索損傷：是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。4. 錐體束征和去腦強(qiáng)直：后者為腦干損傷的特征性表現(xiàn)。傷后即昏迷。右側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5mm，直接及間接對光反應(yīng)消失。l 腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞l 患者女性，24歲，月經(jīng)不規(guī)則、溢乳4年，視物模糊3月。第三部分 心胸外科胸部損傷l 胸外傷急診開胸探查手術(shù)的指征：1. 胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；2. 心臟大血管損傷；3. 嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4. 食管破裂；5. 胸腹聯(lián)合傷；6. 胸壁大塊缺損；7. 胸內(nèi)存留較大異物。傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，導(dǎo)致腔靜脈回流障礙。食管l 食管解剖：食管分為4段，長2540cm，門齒距食管入口約15cm。中晚期：不規(guī)則充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸轉(zhuǎn)位。我院門診食道胃鋇餐造影提示“食道下段充盈缺損”。 縮窄遠(yuǎn)心端血流減少，血壓低。心超：云霧狀光團(tuán)回聲波，隨心臟收縮舒張而移動，相應(yīng)房室增大。 繼發(fā)性甲亢（毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，plummer?。┲冈诮Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生的甲亢。常見原因：多為直接損傷：切斷，縫扎，鉗夾，牽拉；血腫壓迫，疤痕牽拉。Trousseau征可用止血帶或血壓計縛于前臂充氣至收縮壓以上20mmHg持續(xù)3分鐘，使手血供減少促發(fā)腕痙攣。分離現(xiàn)象有診斷價值：BMR略增高，T3↑，T4↑，但甲狀腺攝取131I量顯著降低。216。有的合并多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤。是乳腺實質(zhì)的良性增生。 橘皮樣改變：癌塊繼續(xù)增大，如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫。急性患者呈炎癥表現(xiàn)，腫塊大時可有橘皮征；慢性炎癥者表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。 十二指腸潰瘍：多見于中青年男性；上腹部或劍突下燒灼樣痛或鈍性痛，疼痛多在進(jìn)食后34h發(fā)作。治療：①非外科治療：持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，抗生素等；②手術(shù)治療：穿孔修補(bǔ)術(shù)；根治性手術(shù)同時解決穿孔和潰瘍：高選擇性迷走神經(jīng)切除，胃大部切除+畢I或畢II式吻合。胃大部切除術(shù)，迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除術(shù)，胃空腸吻合術(shù)。 低血糖綜合征（也稱晚期傾倒綜合征）：多在餐后2～4小時出現(xiàn)。同時HP也是潰瘍復(fù)發(fā)的一定關(guān)系。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。按Borrmann分型可有4型：I型息肉（腫塊）型；II型無浸潤潰瘍型，癌灶與正常胃界限清楚；III型有浸潤潰瘍型，癌灶與正常胃界限不清楚；IV型彌漫浸潤型（皮革胃）。適應(yīng)證：①非縮小手術(shù)適應(yīng)癥的黏膜下癌；②非深肌層浸潤表面隆起型癌；③N0N1轉(zhuǎn)移時，術(shù)前和術(shù)中推斷無腹膜、肝轉(zhuǎn)移的病人；④N2轉(zhuǎn)移時，施行N2清除仍有根治可能的病人。腹脹均勻，腸鳴音減弱或消失。）2. 腸扭轉(zhuǎn)一段腸襻或全部小腸沿系膜長軸扭轉(zhuǎn)360~720176。鋇劑灌腸X線檢查示受阻端鋇影“杯口狀”“彈簧狀”。（注：闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，過程進(jìn)展緩慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。3. 妊娠期急性闌尾炎：腹膜刺激征不明顯，易流產(chǎn)早產(chǎn)，應(yīng)早期手術(shù)。βhCG測定② 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：癥狀似宮外孕，但癥狀較輕。8. 直腸指檢：直腸前壁有觸痛提示病變累及盆腔。l Morris點：右髂前上棘與臍連線和腹直肌外緣交匯點。鋇劑灌腸X線檢查見“馬蹄狀”巨大的雙腔充氣腸襻，扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴形”。l 低位腸梗阻的臨床表現(xiàn)高鉀血癥、電解質(zhì)普遍降低、代謝性堿中毒嘔吐物多為糞性液體，腹脹明顯l 腸梗阻的治療糾正因腸梗阻引起的生理紊亂，解除梗阻，全身治療1. 基礎(chǔ)治療：胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，抗感染，吸氧等2. 手術(shù)治療：①解除梗阻：松解，復(fù)位，去除糞石、蛔蟲；②腸管切除（腫瘤、腸壞死、炎癥性狹窄）；③捷徑手術(shù)（腸短路吻合術(shù)）：側(cè)側(cè)吻合；④腸造口或腸外置術(shù)。鋇劑灌腸X線檢查示氣脹腸襻（空腸呈“魚骨刺”樣，回腸呈階梯狀液平面，結(jié)腸呈腹部周邊結(jié)腸袋影），液平面。216。浸潤癌）l 胃的癌前疾病：一些發(fā)生胃癌危險性明顯增加的臨床情況，如慢性胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃切除后殘胃、胃黏膜巨大皺襞癥（M233。檢驗結(jié)果：血淀粉酶升高（剛好三倍）1. 初步診斷和依據(jù)：十二指腸？（胃？）潰瘍急性穿孔2. 鑒別診斷：① 急性胰腺炎：腹痛雖然也很突然，但不如穿孔急驟，有一個由輕轉(zhuǎn)重的過程。3． 營養(yǎng)性并發(fā)癥：體重減輕、貧血、腹瀉，脂肪瀉，骨病4． 殘胃癌：胃良性病變行胃大部切除術(shù)5年以后殘胃發(fā)生的癌變稱為殘胃癌。③ 胃空腸RouxenY吻合術(shù)：在距Treitz韌帶10~15cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前或后與殘胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合。病因：痙攣性，水腫性，瘢痕性。多有長期潰瘍病史和近期加重病史，但約10%病人無明確潰瘍病史；1. 初期：驟發(fā)性劇烈腹痛，如刀割樣，疼痛初始位于上腹部或心窩部，很快波及全腹但仍以上腹部為重，也可引起右下腹疼痛。5. 保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（保乳術(shù)lumpectomy and axillary dissection）：完整的腫塊切除，及腋淋巴結(jié)清掃。酒窩征、橘皮征。臨床表現(xiàn)：①早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊。乳腺外科l 多乳頭、多乳房畸形（副乳）乳房始基未退化或退化不全，多見于腋窩l 急性乳腺炎：乳腺急性化膿性炎癥，一般指急性哺乳期乳腺炎，病人多為產(chǎn)后哺乳婦女，尤以初產(chǎn)婦多見，產(chǎn)后34周。 未分化癌：510%，多見于老年人。l 甲狀腺腺瘤最常見的甲狀腺良性腫瘤，4