【正文】 .. .. .. ..外科學(xué)見習(xí)出科復(fù)習(xí)資料第一部分 外科基礎(chǔ) 2第二部分 神經(jīng)外科 6第三部分 心胸外科 10第四部分 普外科 14甲狀腺 14甲狀旁腺 18乳腺外科 18胃十二指腸疾病 19小腸疾病 24闌尾疾病 26結(jié)直腸與肛管疾病 27肝 30膽道 36胰腺 39血管外 43動(dòng)脈閉塞性疾病 43靜脈疾病 44疝 44其他 47第五部分 泌尿生殖外科 48第六部分 骨科 55零碎知識(shí)點(diǎn)補(bǔ)充 61第一部分 外科基礎(chǔ)圍術(shù)期處理l 術(shù)前常規(guī)12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水l 外科手術(shù)按性質(zhì)分為急診手術(shù)，限期手術(shù)，擇期手術(shù)l 初期完全縫合的切口分為三類I 類清潔切口：無菌切口，如甲狀腺大部切除、疝修補(bǔ)術(shù)；II 類可能污染的切口：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的切口，如胃大部切除術(shù)、膽囊切除術(shù)；或皮膚不容易徹底滅菌的部位、6hrs內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)后縫合、新縫合的切口再度切開者。III 類污染切口：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染區(qū)的切口，如闌尾穿孔切除術(shù)、腸梗阻腸壞死手術(shù)等。l 切口愈合：甲級(jí)：愈合優(yōu)良、無不良反應(yīng)；乙級(jí)：愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)：切口化膿，需切開引流。l 拆線：頭面頸45天下腹部、會(huì)陰部67天胸部、上腹部、背部、臀部79天，四肢1012天減張縫線14天水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)l 低滲性缺水（慢性缺水，繼發(fā)性缺水）水和鈉同時(shí)缺失，但失鈉多于失水，故血清鈉低于正常范圍（＜135mmol/L），細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。多見于慢性失液。常見病因包括：①胃腸道消化液持續(xù)性丟失；②大創(chuàng)面的慢性滲液；③應(yīng)用排鈉利尿劑；④等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多；⑤ADH分泌紊亂。臨床一般無口渴感，常見惡心，嘔吐，頭暈等。分為三度：①輕度缺鈉，血鈉＜135；②中度缺鈉，血鈉＜130；③重度缺鈉，血鈉＜120。l 重度等滲缺水以等滲鹽水來補(bǔ)充喪失量可導(dǎo)致高氯性酸中毒l 等滲性缺水常見于外科病人（注：消化液、體液?jiǎn)适В﹍ 低鉀血癥。常見原因?yàn)椤斑M(jìn)少出多，移入胞內(nèi)”，有：①長(zhǎng)期進(jìn)食不足；②應(yīng)用呋塞米等利尿劑，急性腎衰多尿期；③補(bǔ)液病人鉀鹽補(bǔ)充不足；④腎外流失：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等；⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：如大量輸注葡萄糖和胰島素，堿中毒等。臨床表現(xiàn)：主要體征：肌無力（四肢224。軀干224。呼吸?。?，可有呼吸困難，腸麻痹等；代謝性堿中毒，反常性酸性尿心電圖表現(xiàn)：T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長(zhǎng)，U波；l 高血鉀的心電圖表現(xiàn)：早期T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期縮短。（高血鉀臨床表現(xiàn)無特異性，最危險(xiǎn)的是可致心搏驟停）l 長(zhǎng)期胃腸減壓或長(zhǎng)期嘔吐后可引起低滲性缺水、低鉀血癥、代謝性堿中毒l 腸梗阻最常見的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡：高位低鉀、低氯、代堿，低位代酸、電解質(zhì)普遍降低l 代酸的常見原因：堿性物質(zhì)丟失過多，酸性物質(zhì)過多，腎功能不全外科休克l 分類：低血容量性，感染性，心源性，神經(jīng)性，過敏性l 外科領(lǐng)域最常見的休克是低血容量性休克和感染性休克l 休克時(shí)緊急治療采取的體位：頭和軀干抬高2030176。，同時(shí)下肢抬高1520176。（以增加回心血量）l 休克指數(shù)：脈率/收縮壓；~；＞。l 休克各期臨床表現(xiàn)要點(diǎn)分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量*色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，精神緊張，興奮煩躁口渴開始蒼白正?；虬l(fā)涼100以下，尚有力S：or↑D：↑PP：↓正常正常20%以下休克抑制期中度表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100120S：9070PP：小表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩尿少20%40%重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非常渴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（）速而細(xì)弱S：＜70 or測(cè)不到cap充盈非常遲緩尿少或無尿40%以上*正常血容量4000mll 休克治療的原則基本步驟均為恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和組織灌注，一旦獲得早期復(fù)蘇，應(yīng)積極采取合理的手術(shù)介入及早期營(yíng)養(yǎng)支持。注意早期針對(duì)病原菌使用抗生素。1． 一般緊急治療2． 補(bǔ)充血容量3． 積極處理原發(fā)病4． 糾正酸堿平衡失調(diào)5． 在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用血管活性藥物6． DIC的治療7． 使用皮質(zhì)類固醇外科營(yíng)養(yǎng)l 判斷病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)臨床指標(biāo)：身高，體重，機(jī)體脂肪儲(chǔ)存（肱三頭肌皮膚褶折厚度），機(jī)體肌肉儲(chǔ)存（上臂肌肉周徑）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況（清蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白，纖維連接蛋白），免疫功能測(cè)定（周圍血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，延遲型皮膚過敏試驗(yàn)），氮平衡測(cè)定，尿3甲基組氨酸測(cè)定，人體組成測(cè)定麻醉l 硬膜外麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥是全脊髓麻醉l 局麻可分為表面麻醉，局部浸潤(rùn)麻醉，區(qū)域阻滯，神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯 Or表面麻醉，局部浸潤(rùn)麻醉，靜脈局部麻醉，神經(jīng)阻滯，神經(jīng)叢阻滯，椎管內(nèi)阻滯（包括了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯/脊麻/腰麻，硬膜外腔阻滯，骶管阻滯）l 全身麻醉的并發(fā)癥1. 呼吸系統(tǒng)：嘔吐與誤吸，呼吸道梗阻，急性肺不張，通氣不足2. 循環(huán)系統(tǒng)：低血壓，高血壓，心律失常，心搏驟停與室顫3. 體溫異常：高熱，低溫4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：麻醉蘇醒延遲，昏迷心腦肺復(fù)蘇l 初期復(fù)蘇ABCD代表：A：氣道airway，保持氣道通暢；B：呼吸breathing，進(jìn)行有效的人工呼吸；C：循環(huán)circulation，建立有效的人工循環(huán)D：電除顫defibrillation，使用除顫儀進(jìn)行電除顫。l CPR下按胸骨45cm皮膚、軟組織外科疾病l 淺表軟組織感染(一次出過4道選擇題)1． 癤（單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染），癤?。ǘ鄠€(gè)，同時(shí)或反復(fù)發(fā)在身體各部）：金葡、表葡常見。危險(xiǎn)三角區(qū)224。化膿性海綿狀靜脈竇炎2． 癰：表葡常見。多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或者多個(gè)癤融合而成。3． 急性蜂窩織炎：皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。溶血性鏈球菌、金葡常見，亦可為混合感染。不易局限，擴(kuò)散迅速。4． 淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎：其中丹毒是皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，特點(diǎn)是蔓延很快，很少有組織壞死或化膿，伴有全身反應(yīng)，治愈后易復(fù)發(fā)，致病菌為β溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部。5． 膿腫6． 手部急性化膿性感染：金葡常見。①甲溝炎（甲溝處縱行切開引流）；②膿性指頭炎（在患指?jìng)?cè)面做縱行切口）；③急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染（手指?jìng)?cè)面做長(zhǎng)切口，與長(zhǎng)軸平行，不在掌面正中做切口）7． 慢性潰瘍8． 瘺管與竇道外科感染l 全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，上述反應(yīng)并非感染所特有，亦見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，實(shí)質(zhì)上是各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。臨床上出現(xiàn)下述所列的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上表現(xiàn)時(shí)，即為SIRS：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分；④WBC＞12109/L或＜4109/L，或未成熟粒細(xì)胞＞10%。l 預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證1. 嚴(yán)重創(chuàng)傷：如大面積燒傷、開放性骨折、火器傷、腹部臟器穿孔，以及有嚴(yán)重污染及軟組織破壞的損傷2. 進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)，結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備3. 人造物留置手術(shù)：關(guān)節(jié)、血管、心臟瓣膜置換，腹壁疝人工材料修補(bǔ)術(shù)等4. 病人有感染高危因素：高齡，營(yíng)養(yǎng)不良，糖尿病，免疫功能低下而須手術(shù)者5. 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴(yán)重：顱腦、心臟、大血管手術(shù)，器官移植創(chuàng)傷l 清創(chuàng)處理原則傷后早期充分清除壞死或失去生機(jī)的組織、血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，?zhēng)取早期愈合。1. 擴(kuò)大傷口，切開深筋膜，徹底止血，切除失活組織，取出異物，修整傷口邊緣不整齊的組織，然后縫合。2. 傷后應(yīng)盡早清創(chuàng)，最好在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。3. 休克傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。4. 根據(jù)先重后輕的原則，應(yīng)對(duì)危害最大的傷部先做清創(chuàng)。5. 二期外科處理時(shí)，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或有壞死組織，應(yīng)再次清創(chuàng)。燒傷l 近代燒傷感染主要由綠膿桿菌引起？l 九分法燒傷面積部位占成人體表面積%占兒童體表面積%頭頸發(fā)部3919+（12年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79292雙前臂6雙手5軀干軀干前139393軀干后13會(huì)陰1雙下肢雙臀男5女695+195+1（12年齡）雙大腿21雙小腿13雙足男7女6*I度燒傷不算面積內(nèi)*一掌面積為體表面積的1%顯微外科l 顯微神經(jīng)手術(shù)縫合三種方式1. 神經(jīng)外膜縫合2. 神經(jīng)束膜縫合3. 神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合腫瘤l CA125是卵巢癌/子宮內(nèi)膜癌的腫瘤標(biāo)志物l CA199是胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物l 5氟尿嘧啶是細(xì)胞周期特異性藥物l 腫瘤外科的原則基本思想是防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞的脫落種植和血行轉(zhuǎn)移1. 不切割原則：由四周向中央解剖，一切操作均應(yīng)在遠(yuǎn)離癌腫的正常組織中進(jìn)行；2. 整塊切除原則：將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)做連續(xù)性的整塊切除，而不應(yīng)將其分別切除；3. 無瘤技術(shù)原則：手術(shù)中的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn)移病灶。第二部分 神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高l 顱內(nèi)壓intracranial pressure，ICP：是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測(cè)得的腦脊液壓為代表。正常為80180mmH2O（相當(dāng)于6~），兒童為50100。超過200 mmH2O (15mmHg)為顱內(nèi)壓增高。三聯(lián)征為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。l 腦灌注壓可簡(jiǎn)單地用平均動(dòng)脈壓代表動(dòng)脈血流壓力減去以顱內(nèi)壓代表的靜脈回流壓力的差值。l 正常壓力性腦積水的典型臨床表現(xiàn)是步態(tài)不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍，尿失禁。l 庫(kù)欣Cushing反應(yīng)（全身血管加壓反應(yīng)）各種原因引起顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，腦處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，為保持必須的血流量，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，病人出現(xiàn)以動(dòng)脈壓升高并伴心率減慢，心搏出量增加，呼吸深慢的三聯(lián)反應(yīng)為主的全身反應(yīng)。l 腦疝cerebral herniation：顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時(shí)，可使一部分腦組織移位，通過一些孔隙，被擠至壓力較低的部位，即為腦疝。是顱腦損傷發(fā)展過程中緊急、嚴(yán)重的情況，若壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。l 腦疝分類：小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）、大腦鐮疝（扣帶回疝），小腦幕切跡上疝（小腦蚓疝）l 枕骨大孔疝的處理原則①維持呼吸通暢；②立即靜脈推注甘露醇；③凡有枕骨大孔疝癥狀而診斷已明確者，宜盡早手術(shù)切除病變；④癥狀明顯且有腦積水者，應(yīng)及時(shí)做腦室穿刺，并給與脫水劑，然后手術(shù)處理病變；⑤對(duì)呼吸驟停的病人，立即做氣管插管輔助呼吸，同時(shí)腦室穿刺引流+靜推脫水劑，并緊急開顱清除原發(fā)病變。⑥尚不明確者，確診后手術(shù)或姑息性減壓術(shù)。（術(shù)中將枕骨大孔后緣和寰椎后弓切除，硬膜敞開或擴(kuò)大修補(bǔ)，必要時(shí)可切除水腫、出血的小腦扁桃體。）l 頭皮血腫分類：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫l 顱骨骨折分類：1． 按骨折形態(tài)：線形~，凹陷~，粉碎~，洞形（穿入性）~2． 按創(chuàng)傷性質(zhì)：閉合性，開放性3． 按骨折部位：顱蓋骨折，顱底骨折l 顱底骨折顱前窩骨折：熊貓眼、腦脊液鼻漏顱中窩骨折：鼻漏、耳漏，腦神經(jīng)損傷VII VIII II III IV V VI顱后窩骨折：乳突皮下淤血（Battle征），枕下部皮下淤血，或在咽后壁發(fā)現(xiàn)黏膜下淤血。IX X XI XII損傷。【CT診斷對(duì)顱后窩骨折最佳！】l 熊貓眼：顱前窩骨折，骨折多累及額骨水平部（眶頂）和篩骨。骨折出血可進(jìn)入眶內(nèi)在眼瞼和球結(jié)膜下形成淤血斑，稱為“熊貓眼”或“眼鏡征”。l 腦脊液鼻漏/耳漏 CSF rhinorrhea or otorrhea：顱底骨折同時(shí)伴有硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過損傷的鼻竇或巖骨，經(jīng)鼻或耳流出。l 顱蓋骨折的診斷常依賴X線攝片或CT骨窗相，顱底骨折的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，CT掃描也有意義。l 顱骨骨折手術(shù)指征：1. 凹陷1cm；2. 位于重要功能區(qū)；3. 骨折片刺入腦內(nèi)；4. 骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限性癲癇者。腦損傷：l 加速性損傷：相對(duì)靜止的頭部突然遭受外力打擊，頭部沿外力作用方向呈加速運(yùn)動(dòng)而造成的損傷。此方式造成的損傷主要發(fā)生在著力部位。l 減速性損傷：運(yùn)動(dòng)著的頭部突然撞于靜止的物體所引起的損傷。如墜落或跌倒時(shí)頭部著地。這種損傷不僅發(fā)生于著力部位，也常發(fā)生著力部位對(duì)側(cè)，即對(duì)沖傷。l 擠壓性損傷：兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，顱骨發(fā)生嚴(yán)重變形而造成的損傷，稱為擠壓性損傷，如車輪壓扎傷和新生兒產(chǎn)傷等。l 彌漫性軸索損傷：是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。在重型顱腦損傷中占28%50%，診斷及治療均較困難，預(yù)后差。好發(fā)于神經(jīng)軸索聚集區(qū)，如胼胝體、腦干、灰白質(zhì)交界處等。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球是確診主要依據(jù)。臨床表現(xiàn)包括傷后即刻發(fā)生的長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重意識(shí)障礙，瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變等。l 腦震蕩：傷后即刻發(fā)生短暫的意識(shí)障礙和近事遺忘。意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)十分鐘，一般不超過半小時(shí)，意識(shí)恢復(fù)后，出現(xiàn)逆行性遺忘。多數(shù)在2周內(nèi)恢復(fù)正常。l