【正文】 ，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或有壞死組織，應(yīng)再次清創(chuàng)。超過200 mmH2O (15mmHg)為顱內(nèi)壓增高。l 庫欣Cushing反應(yīng)（全身血管加壓反應(yīng)）各種原因引起顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，腦處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，為保持必須的血流量，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，病人出現(xiàn)以動(dòng)脈壓升高并伴心率減慢，心搏出量增加，呼吸深慢的三聯(lián)反應(yīng)為主的全身反應(yīng)。⑥尚不明確者，確診后手術(shù)或姑息性減壓術(shù)?！綜T診斷對顱后窩骨折最佳！】l 熊貓眼：顱前窩骨折，骨折多累及額骨水平部（眶頂）和篩骨。l 顱骨骨折手術(shù)指征：1. 凹陷1cm；2. 位于重要功能區(qū)；3. 骨折片刺入腦內(nèi)；4. 骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限性癲癇者。如墜落或跌倒時(shí)頭部著地。在重型顱腦損傷中占28%50%，診斷及治療均較困難，預(yù)后差。l 腦震蕩：傷后即刻發(fā)生短暫的意識(shí)障礙和近事遺忘。l 原發(fā)性腦干損傷臨床表現(xiàn)：腦干損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性。2. 瞳孔變化：較常見。5. 生命體征變化：呼吸功能紊亂，血壓下降，脈搏細(xì)弱。l 青年女性，頭部外傷后即昏迷，右眼瞳孔大，左側(cè)肌張力增高，顱腦CT示：左枕頂部4cm皮下血腫，右額顳部高密度新月形影。而由于枕骨內(nèi)面和小腦幕表面比較光滑，而顱前窩和顱中窩底凹凸不平，因此，在減速性損傷中，無論著力部位在枕部還是額部，腦損傷均多見于額葉、顳葉前部和底面。顱內(nèi)血腫？3. 可以不考慮什么診斷：4. 處理：①骨折：取出金屬片，將骨折片撬起復(fù)位，或摘除碎骨片后做顱骨成形。轉(zhuǎn)送醫(yī)院過程中曾嘔吐為內(nèi)容物多次。1. 診斷：重型顱腦外傷：腦疝形成，左側(cè)額顳腦挫裂傷，左硬膜下血腫，右枕骨骨折，顱底骨折，頭皮血腫，皮膚挫傷。轉(zhuǎn)送過程中曾發(fā)生四肢抽搐一次。轉(zhuǎn)送過程中能講話。左側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反應(yīng)靈敏。1. 診斷：多發(fā)傷：顱腦外傷，腦疝形成，顱內(nèi)血腫，頭皮裂傷；出血性休克，脾破裂？2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：腹部B超，必要時(shí)腹部CT；顱腦CT；胸片3. 治療方案：① 積極抗休克治療② 降顱內(nèi)壓治療③ 腹部B超、顱腦CT確診后，急診剖腹探查術(shù)和急診開顱血腫清除術(shù)同時(shí)進(jìn)行④ 積極生命支持治療（**知識(shí)點(diǎn)：格拉斯哥GCS昏迷計(jì)分：①輕型：13~15分，傷后昏迷時(shí)間＜20min；②中型：9~12分，傷后昏迷20min~6hrs；③重型：3~8分，傷后昏迷＞6hrs，或在傷后24hrs內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷＞6hrs。PE：P72次/分，BP168/98mmHg。1. 初步診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：首選腦DSA，頭顱CT+CTA，頭顱MRI+MRA也有助于診斷3. 處理原則：① 防止再出血：鎮(zhèn)靜，避免用勁，保持大便通暢，控制性降壓② 降低顱內(nèi)壓：25%甘露醇脫水治療，側(cè)腦室外引流③ 進(jìn)一步檢查，明確診斷（DSA）④ 防止腦血管痙攣，盡量減少腦積水、腦梗塞等并發(fā)癥⑤ 營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平衡等（**知識(shí)點(diǎn)：左側(cè)上眼瞼下垂，左側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5mm，直接及間接對光反應(yīng)消失提示動(dòng)眼神經(jīng)損傷，提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。體檢：神清，視力粗測下降。1. 診斷：鞍區(qū)占位病變：垂體腺瘤224。入院查：神志清，左上肢肌力III級(jí)，余四肢肌力正常。1. 診斷：腦膿腫？ 2. 進(jìn)一步檢查：CT，MRI（最佳）3. 處理方案：在膿腫尚未完全局限以前，應(yīng)進(jìn)行積極的抗炎癥和控制腦水腫治療。l 胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血的診斷要點(diǎn)：1. 肺組織撕裂傷出血；2. 胸壁血管出血：esp. 肋間血管，胸廓內(nèi)血管3. 肺門、心臟和大血管破裂出血4. 膈肌穿透傷導(dǎo)致膈動(dòng)脈破裂出血或腹內(nèi)臟器破裂出血流入胸膜腔內(nèi)。l 氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。l 閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：肺萎縮在30%以下者，對呼吸和循環(huán)功能影響較小，多無明顯癥狀。急救處理方法：一般在用力呼氣末用多層凡士林紗布外加棉墊封閉吸吮傷口，再用膠布或繃帶包扎?？尚纬煽v隔氣腫，皮下氣腫。l 心臟破裂心包與心臟裂口較小，心包裂口被血凝塊阻塞而引流不暢224。l 創(chuàng)傷性窒息：是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜的末梢毛細(xì)血管及出血性損害。情況穩(wěn)定后修補(bǔ)心臟裂口。食管入口到胸骨切跡頸段；胸骨切跡到氣管分叉上胸段；氣管分叉到賁門入口等分中胸段，下胸段。膈動(dòng)脈分支。早期：偶有吞咽食物哽噎、停滯或異物感，胸骨后悶脹或疼痛。外侵后：持續(xù)而嚴(yán)重胸背疼痛，刺激性咳嗽，進(jìn)食嗆咳，窒息，肺部感染，聲音嘶啞，致死性大嘔血，鎖骨上淋巴結(jié)腫大。2. 內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查3. 放射性核素4. 氣管鏡5. 胸、腹CT（能顯示食管癌向管腔外擴(kuò)展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對判斷能否手術(shù)切除提供幫助）。腫瘤切除后，經(jīng)腹將胃經(jīng)食管裂孔提至右胸與食管吻合，食管切除長度應(yīng)距腫瘤57cm。胸水乳糜試驗(yàn)陽性。同時(shí)伴有胸骨后針刺樣疼痛和明顯消瘦，體重下降。1. 初步診斷及依據(jù)：食管癌2. 鑒別診斷6：反流性食管炎，賁門失遲緩癥，食管靜脈曲張，食管瘢痕狹窄，食管良性腫瘤（ 平滑肌瘤），食管憩室3. 后續(xù)檢查：見上。心臟l 體外循環(huán)：是將回心的上、下腔或右心房的靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺進(jìn)行氧合和排除二氧化碳（氣體交換），再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)。l 體外循環(huán)建立：經(jīng)右房或上、下腔分別插腔靜脈引流管，升主動(dòng)脈插動(dòng)脈供血管。前型又稱嬰兒型，動(dòng)脈導(dǎo)管多為開放，多合并心內(nèi)畸形。嚴(yán)重者出現(xiàn)腎和下半身血供不足，造成低氧、尿少、酸中毒。X線可見主動(dòng)脈峽部凹陷，其上下擴(kuò)大，呈3字形影像。①上身紫紺輕，下身重多見于合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的主動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈弓離斷，和持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。l 艾森曼格綜合征Eisenmenger綜合征指心室間隔缺損、心房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損合并肺動(dòng)脈顯著高壓伴有右至左分流的病人，又稱肺動(dòng)脈高壓性右至左分流綜合征。手術(shù)目的：完整切除腫瘤和附著蒂周邊足夠的正常心內(nèi)膜、房隔/房壁組織，避免栓塞，防止粘液瘤復(fù)發(fā)。4/5分化型甲狀腺癌及2/3未分化表現(xiàn)為單一結(jié)節(jié)。4. 核素掃描5. B超檢查6. 頸部CT和MRI7. 針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針、粗針。臨床表現(xiàn)：性情急躁，易激動(dòng)，怕熱，多汗，食欲亢進(jìn)，消瘦，心悸，脈快有力，脈壓增大。病人多在40歲以上，腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩側(cè)多不對稱，無突眼，易發(fā)生心肌損害。l 甲亢最敏感的指標(biāo)：FTFT4不受血TBG變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。l 甲亢的診斷：臨床表現(xiàn)，BMR，131I攝取，血清T3，B超火海征l 甲亢控制緩解的指標(biāo)：脈率和脈壓（BMR=脈率+脈壓111）l 甲亢的治療：藥物，131I，手術(shù)l 甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：1. 一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜，安眠，普萘洛爾等2. 術(shù)前檢查：頸部攝片，喉鏡，BMR，ECG，鈣磷濃度等3. 藥物準(zhǔn)備：硫氧嘧啶類，碘劑，普萘洛爾。l 甲亢的（甲狀腺大部切除）手術(shù)并發(fā)癥1. 術(shù)后呼吸困難和窒息：最危急，多在術(shù)后48h內(nèi)。臨床表現(xiàn)：單側(cè)損傷為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷為聲帶麻痹，呼吸困難。常見原因：多為切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)未貼近甲狀腺，或集束結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈所致。預(yù)防：保留腺體背面，避免過度牽拉，自體移植（若發(fā)現(xiàn)切除標(biāo)本中有甲狀旁腺，經(jīng)病理切片證實(shí)后，可取下洗凈，將其切成1mm*1mm左右的小塊，移植于胸鎖乳突肌內(nèi)）。雙氫速固醇，異體移植。Trousseau征同樣發(fā)生在堿中毒，低鎂血癥，低鉀血癥和高鉀血癥，約6%的人未見有電解質(zhì)障礙。常見原因：多發(fā)生在甲亢控制不良或術(shù)前準(zhǔn)備不充分、手術(shù)應(yīng)激等情況，如感染、創(chuàng)傷或突然停藥后。治療：重點(diǎn)是降低血液循環(huán)中甲狀腺素的濃度，控制心肺功能失調(diào)，預(yù)防和治療并發(fā)癥。30~40歲女性多見。治療：強(qiáng)的松。為自身免疫性疾病。長期服用甲狀腺素片。治療：原則上早期切除：大部切除或部分切除，術(shù)中冰凍切片。 乳頭狀腺癌：占70%。較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。216。216。l 甲狀腺癌的治療：①外科手術(shù)；②內(nèi)分泌治療：甲狀腺激素（）；③輔助應(yīng)用放射性核素131I；④外放射治療：用于未分化型。出過選擇題）3. 近全切除術(shù)適用于腫瘤直徑，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。l 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀“三高一低”：高血鈣，高尿鈣，高PTH，低血磷。引流切口選擇：①一般是放射狀切口，避免損傷乳管而形成乳瘺；②乳暈下膿腫：沿乳暈邊緣做弧形切口；③深部膿腫或乳房后膿腫：沿乳房下緣做弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。臨床表現(xiàn)：乳房脹痛和腫塊。脹痛。月經(jīng)初潮早，絕經(jīng)年齡晚，不孕及初次足月產(chǎn)年齡與乳腺癌發(fā)病均有關(guān)。l 乳腺癌的特殊體征216。l 特殊類型的乳腺癌：216。 乳頭濕疹樣乳腺癌 Paget’s carcinoma of breast：乳頭有瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，有時(shí)覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。l 鑒別診斷1. 乳腺癌：無痛單發(fā)小腫塊，質(zhì)地硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房內(nèi)不易被推動(dòng)。3. 乳腺囊性增生?。褐心陭D女，乳房脹痛、腫塊呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)，月經(jīng)后腫塊縮小、變軟。5. 乳腺結(jié)核：慢性炎癥。l 乳腺癌的治療：手術(shù)，化療（乳腺癌是實(shí)體癌中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一），放療，內(nèi)分泌治療，免疫治療，生物治療等l 臨床常用乳腺癌術(shù)式及范圍1. 乳腺癌根治術(shù)：整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。適用原位癌，微小癌及年邁體弱不宜做根治術(shù)者。胃酸分泌過多，胃粘膜屏障受損。饑餓痛和夜間痛與基礎(chǔ)胃酸分泌增加有關(guān)。規(guī)律性不強(qiáng)，可維持12小時(shí)。臨床表現(xiàn)：仰臥拒動(dòng)，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板樣”強(qiáng)直，75%肝濁音界不清或消失，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。216。1. 非手術(shù)治療：補(bǔ)充血容量、胃腸減壓管灌注冰生理鹽水加去甲腎上腺素等、急診胃鏡檢查及治療。 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻指幽門附近的潰瘍瘢痕愈合后，造成胃收縮時(shí)胃內(nèi)容物不能通過并因此引發(fā)嘔吐、營養(yǎng)不良、水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等一系列改變的情況。低氯低鉀性堿中毒。l 十二指腸潰瘍手術(shù)指征1. 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻；2. 經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效（頑固性潰瘍）；3. X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍較大（＞2cm），十二指腸球部嚴(yán)重變形，有穿透至十二指腸壁以外，或潰瘍位于球后部者；4. 病史長，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長，疼痛劇烈，影響正常生活及工作5. 特殊類型的潰瘍，如胃泌素瘤。60%胃切除范圍的標(biāo)志是胃小彎胃左動(dòng)脈第一分支的右側(cè)至胃大彎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第一個(gè)垂直分支左側(cè)的連線。易致堿性反流性胃炎。l 胃大部切除術(shù)近期術(shù)后并發(fā)癥1. 術(shù)后出血：①腹腔內(nèi)出血【手術(shù)解決】；②胃出血【非手術(shù)：24h內(nèi)發(fā)生多以手術(shù)技巧相關(guān)】2. 十二指腸殘端破裂： 多發(fā)生在術(shù)后24～48小時(shí)。胃竇切除，含糖食物快速進(jìn)入空腸，糖被過快吸收入血使血糖急速增高，刺激釋放大量胰島素，繼而發(fā)生反應(yīng)性低血糖。術(shù)后數(shù)月到數(shù)年發(fā)生。處理方法：①內(nèi)科治療：奧美拉唑；②若內(nèi)科治療無效而發(fā)生潰瘍穿孔和出血，必須施行手術(shù)以縫合穿孔或制止出血。僅切斷支配胃底和胃體的迷走神經(jīng)，保留支配胃竇部的迷走神經(jīng)支配。l 胃排空障礙（胃癱）胃手術(shù)后的一種早期并發(fā)癥，無機(jī)械性梗阻，可能是手術(shù)創(chuàng)傷所引起的吻合口水腫或迷走神經(jīng)切除后運(yùn)動(dòng)功能紊亂所致（使胃失去神經(jīng)支配，其平滑肌運(yùn)動(dòng)功能受損）。l 患者，女性，45歲，有上腹部夜間痛病史10年。體檢：上述幾處腹部壓痛，反跳痛，腹部板狀強(qiáng)直。血清、腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無游離氣體，CT等示胰腺腫脹、胰周滲液等。③ 急性闌尾炎：一般癥狀較輕，發(fā)病時(shí)無上腹部劇烈疼痛，腹部體征也不以上腹部為主，X線檢查無膈下游離氣體。不典型增生為公認(rèn)，分輕度、中度、中度。原位癌224。l 飲食因素是胃癌發(fā)生的最主要原因l 胃癌診斷方法1. 纖維胃鏡+病理學(xué)檢查：應(yīng)鉗取病灶周圍46塊組織2. X線鋇餐檢查or 氣鋇雙重造影3. 超聲內(nèi)鏡EUS能辨別胃癌侵潤程度4. 多層螺旋CT（MSCT）5. 其他：胃脫落細(xì)胞法（少用），血清胃蛋白酶l 早期胃癌EGC：病變僅限于黏膜和黏膜下層，而不論病變的范圍和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（注：X線鋇餐檢查表現(xiàn)：I型充盈缺損；II、III型龕影；IV型胃壁僵硬，胃腔狹窄。216。（另：受浸潤或轉(zhuǎn)移的組織、器官整塊切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。216。全胃切除術(shù)后的主要并發(fā)癥：①食管空腸吻合口瘺；②食管空腸吻合口狹窄；③反流性食管炎；④排空障礙；⑤營養(yǎng)性并發(fā)癥等。l 化療可在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落的癌細(xì)胞，降低或避免術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高5年生存率。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便停止（“痛吐脹閉”）。2. 動(dòng)力性腸梗阻：是由于神經(jīng)反射性抑制或毒素刺激抑制腸壁肌運(yùn)動(dòng)紊亂，但無器質(zhì)性腸腔狹小。痙攣性腸梗阻較為少見，可在急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒病人發(fā)生。因腸管膨脹可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征。可有梗阻遠(yuǎn)端腸道內(nèi)的殘存積氣和積便排出。急性粘連性腸梗阻主要是小腸機(jī)械性梗阻的表現(xiàn)。的閉袢性腸梗阻，為絞窄性。216。 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：多見于老人，有便秘史。屬于絞窄性腸梗阻。治療：空氣（或氧氣、鋇劑）灌腸，手術(shù)復(fù)位，腸切除術(shù)。闌尾疾病l 闌尾動(dòng)脈起源于回結(jié)腸動(dòng)脈末梢，是無側(cè)枝的終末動(dòng)脈，故闌尾易缺血壞死。l Lanz點(diǎn)：左右髂前上棘連線的右中1/3交點(diǎn)處。淋巴濾泡明顯增生，糞石也是原因之一。）臨床表現(xiàn)：1. 轉(zhuǎn)移性右下腹痛：始于上腹部，逐漸向臍部，最后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。216。然后被動(dòng)內(nèi)旋，引起右下腹疼痛者為陽性，提示盆位闌尾炎（闌尾靠近閉孔內(nèi)?。?。應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。4. 慢性闌尾炎：右下腹壓痛是唯一體征，手術(shù)是唯一有效的治療。腹部平片見膈下游離氣體。體檢有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血。B超3. 右側(cè)輸尿管結(jié)石：右下腹絞