【正文】 低滲性缺水、低鉀血癥、代謝性堿中毒l 腸梗阻最常見的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡：高位低鉀、低氯、代堿，低位代酸、電解質(zhì)普遍降低l 代酸的常見原因：堿性物質(zhì)丟失過多，酸性物質(zhì)過多，腎功能不全外科休克l 分類：低血容量性，感染性，心源性，神經(jīng)性，過敏性l 外科領(lǐng)域最常見的休克是低血容量性休克和感染性休克l 休克時(shí)緊急治療采取的體位：頭和軀干抬高2030176。常見病因包括：①胃腸道消化液持續(xù)性丟失；②大創(chuàng)面的慢性滲液；③應(yīng)用排鈉利尿劑；④等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多；⑤ADH分泌紊亂。l 切口愈合：甲級：愈合優(yōu)良、無不良反應(yīng)；乙級：愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級：切口化膿，需切開引流。臨床表現(xiàn)：主要體征：肌無力（四肢224。1． 一般緊急治療2． 補(bǔ)充血容量3． 積極處理原發(fā)病4． 糾正酸堿平衡失調(diào)5． 在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用血管活性藥物6． DIC的治療7． 使用皮質(zhì)類固醇外科營養(yǎng)l 判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)臨床指標(biāo)：身高，體重，機(jī)體脂肪儲(chǔ)存（肱三頭肌皮膚褶折厚度），機(jī)體肌肉儲(chǔ)存（上臂肌肉周徑）實(shí)驗(yàn)室檢測：內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況（清蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白，纖維連接蛋白），免疫功能測定（周圍血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，延遲型皮膚過敏試驗(yàn)），氮平衡測定，尿3甲基組氨酸測定，人體組成測定麻醉l 硬膜外麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥是全脊髓麻醉l 局麻可分為表面麻醉，局部浸潤麻醉，區(qū)域阻滯，神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯 Or表面麻醉，局部浸潤麻醉，靜脈局部麻醉，神經(jīng)阻滯，神經(jīng)叢阻滯，椎管內(nèi)阻滯（包括了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯/脊麻/腰麻，硬膜外腔阻滯，骶管阻滯）l 全身麻醉的并發(fā)癥1. 呼吸系統(tǒng)：嘔吐與誤吸，呼吸道梗阻，急性肺不張，通氣不足2. 循環(huán)系統(tǒng)：低血壓，高血壓，心律失常，心搏驟停與室顫3. 體溫異常：高熱，低溫4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：麻醉蘇醒延遲，昏迷心腦肺復(fù)蘇l 初期復(fù)蘇ABCD代表：A：氣道airway，保持氣道通暢；B：呼吸breathing，進(jìn)行有效的人工呼吸；C：循環(huán)circulation，建立有效的人工循環(huán)D：電除顫defibrillation，使用除顫儀進(jìn)行電除顫。4． 淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎：其中丹毒是皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，特點(diǎn)是蔓延很快，很少有組織壞死或化膿，伴有全身反應(yīng)，治愈后易復(fù)發(fā)，致病菌為β溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部。4. 根據(jù)先重后輕的原則，應(yīng)對危害最大的傷部先做清創(chuàng)。l 正常壓力性腦積水的典型臨床表現(xiàn)是步態(tài)不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍，尿失禁。IX X XI XII損傷。l 減速性損傷：運(yùn)動(dòng)著的頭部突然撞于靜止的物體所引起的損傷。臨床表現(xiàn)包括傷后即刻發(fā)生的長時(shí)間的嚴(yán)重意識障礙，瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變等。原發(fā)性腦干損傷的臨床表現(xiàn)包括：1. 意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長。疑有硬膜下血腫應(yīng)切開硬膜探查、清除血腫、止血。l 頭部外傷，金屬片嵌入，左額部有45cm缺損，可見破損腦組織流出，昏迷8小時(shí)，雙瞳等大，左側(cè)肢體活動(dòng)減弱……1. 首選檢查：CT2. 診斷：顱蓋骨折，開放性，穿入性；腦挫裂傷。緊急氣管插管后急行顱腦CT檢查，顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)右枕骨骨折，左側(cè)額顳腦挫裂傷伴左硬膜下血腫，中線移位＞。1. 診斷：開放性顱腦外傷，腦挫裂傷，粉碎性顱骨骨折，頭皮裂傷，外傷性癲癇2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：顱骨X線平片，顱腦CT3. 治療方案：① 積極術(shù)前準(zhǔn)備，抗感染治療② 急診清創(chuàng)、挫裂傷腦組織、碎骨片清除術(shù)③ 抗癲癇治療l 患者男性，20歲，摩托車車禍傷后頭痛30分鐘。左腹部皮膚有擦痕。頭顱CT發(fā)現(xiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔出血。血常規(guī)示血紅蛋白88mg/L，血PRL350，子宮及其附件、雙側(cè)腎上腺B超正常，顱腦CT示鞍區(qū)實(shí)質(zhì)性占位。C，頭痛，瞳孔不對稱，右瞳孔散大，左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)能力較右側(cè)差，無惡心嘔吐。l 連枷胸flail chest：有相鄰多根肋骨多處骨折時(shí)，可造成連枷胸，使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)：吸氣時(shí)，骨折軟化區(qū)的胸壁不向外擴(kuò)展而內(nèi)陷，呼氣時(shí)則向外鼓出，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。l 開放性氣胸的急救處理處理原則：盡快將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時(shí)間，并迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，再按閉合性氣胸處理。1）可用粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線、經(jīng)第2肋間穿刺胸膜腔減壓，可在針柄外接剪有小口的氣球，利于高壓氣體排出，而外界氣體不能進(jìn)入，有條件可外接單向活瓣裝置；2）經(jīng)第2肋間或第6肋間腋中線安置閉式胸腔引流，必要時(shí)外接負(fù)壓吸引；3）抗生素預(yù)防感染；4）肺難以復(fù)張時(shí)開胸手術(shù)探查或胸腔鏡探查。急診全麻開胸手術(shù)切開心包緩解心臟壓塞，控制出血，迅速補(bǔ)充血容量。肋間動(dòng)脈； 胃食管連接部胃后動(dòng)脈amp。224。食管癌切除后常用胃、結(jié)腸重建食管。1個(gè)月前開始出現(xiàn)無法下咽干飯，只能進(jìn)食稀飯等半流質(zhì)飲食。l 食道癌，無鎖骨上淋巴結(jié)腫大1. 做何檢查：見上2. 聲音嘶啞說明：侵犯喉返神經(jīng)3. 多發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移考慮的方式：血行轉(zhuǎn)移l 縱隔四分區(qū)法1. 上、下縱隔：胸骨角與第4胸椎下緣連一直線2. 下縱隔以心包為界分為前、中、后縱隔l 縱隔三分區(qū)法1. 前縱隔：氣管、心包前方至胸骨的間隙2. 后縱隔：氣管、心包后方的部分（包括食管及脊柱旁）3. 中縱隔（內(nèi)臟器官縱隔）：其他結(jié)構(gòu)l 縱隔好發(fā)的腫瘤1. 前縱隔：畸胎瘤和囊腫，胸腺瘤，胸內(nèi)甲狀腺瘤；2. 中縱隔及后縱隔：氣管囊腫，心包囊腫，食管囊腫，囊狀淋巴瘤；3. 淋巴瘤及其他部位腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多在中縱隔；4. 神經(jīng)源性腫瘤多位于后縱隔。分型：導(dǎo)管前型、近導(dǎo)管型、導(dǎo)管后型。胸骨左緣第3肋間和左背肩胛骨旁均可聽到收縮期雜音。②上身紫紺重下身輕，可見于完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，肺動(dòng)脈起自左心室高血氧飽和度，經(jīng)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管流入降主動(dòng)脈，而主動(dòng)脈起自低血氧的右心室，上肢只接受低血氧的血液。2. 體格檢查：明顯的孤立結(jié)節(jié)是最重要體征。 原發(fā)性甲亢（Graves病，突眼性甲狀腺腫，毒性彌漫性甲狀腺腫）最常見，自身免疫性疾病，表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性、兩側(cè)對稱性腫大，常伴有眼球突出，發(fā)病年齡多在2040歲，女性多見。少見，腺體內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)，無突眼，周圍組織萎縮。l 甲亢的手術(shù)指征1. 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；2. 中度以上的原發(fā)性甲亢；3. 腺體較大的甲亢，伴有壓迫癥狀4. 胸骨后甲狀腺腫；5. 內(nèi)科治療（抗甲狀腺藥物或131I治療）無效或復(fù)發(fā)者6. 懷疑惡變者7. 妊娠早、中期具有上述指征者（可以不終止妊娠）l 甲亢的手術(shù)禁忌證1. 青少年甲亢患者；2. 癥狀較輕者3. 老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者l 甲狀腺術(shù)后出血的原因：多為保留甲狀腺切面滲血，頸前肌群或軟組織出血，偶爾為血管結(jié)扎線脫落所引起。內(nèi)支支配聲門裂以上喉粘膜，損傷引起嗆咳誤咽；外支支配環(huán)甲肌，損傷引起環(huán)甲肌癱瘓，使聲帶松弛，音調(diào)變低。并定期檢測血清鈣，以調(diào)節(jié)鈣劑用量。）5. 甲狀腺危象thyroid crisis：是甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后危及生命的并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1236h。 亞急性甲狀腺炎（巨細(xì)胞性甲狀腺炎，De Quervain甲狀腺炎）常繼發(fā)于上呼吸道感染，流行性腮腺炎。 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本Hashimoto甲狀腺腫）甲狀腺腫合并甲減的最常見原因。引起甲亢20%，癌變率10%。分化好，生長緩慢，惡性低，呈多中心傾向。預(yù)后很差，平均存活36個(gè)月。（223?？垢腥尽⒛撃[切開引流為主。l 乳腺囊性增生病首發(fā)癥狀為乳房腫塊amp。增大后可有乳房局部隆起；②酒窩征；③橘皮樣改變；④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最初多見于腋窩；⑤肺、骨、肝轉(zhuǎn)移癥狀；⑥炎性乳癌或乳頭濕疹樣乳腺癌癥狀。216。但40歲以后婦女不要輕易診斷為纖維腺瘤，必須排除惡性可能。表現(xiàn)為乳房內(nèi)腫塊，腫塊質(zhì)韌，活動(dòng)度可受限，可有疼痛，但無周期性。胃十二指腸疾病l 十二指腸分段和長度：球部、降部、水平部、升部；2530cml 消化性潰瘍的常見原因：幽門螺桿菌，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)等224。50歲左右男性多見。立位腹部X線檢查約80%的病人可見膈下游離氣體 。治療：原則是止血、補(bǔ)充血容量，防止休克和防止復(fù)發(fā)。左上腹脹、隆起，胃區(qū)振水音，營養(yǎng)不良及脫水表現(xiàn)。（切除60%并根據(jù)病人的具體情況適當(dāng)調(diào)整是適宜的。缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，如不同時(shí)切斷迷走神經(jīng)易引發(fā)吻合口潰瘍。多見于Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后。l 潰瘍復(fù)發(fā)以超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)最為多見。12周的非手術(shù)治療可使多數(shù)患者病人癥狀消失。肌緊張程度也較輕。4. 處理原則：見上l 胃的癌前病變：指容易發(fā)生惡變的胃粘膜病理組織學(xué)變化，但其本身尚不具備惡性改變。trier disease）等。臨床可表現(xiàn)為腹水。適應(yīng)證：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性小的早期胃癌。方法包括姑息性切除、旁路、造口等?？梢娔c型和蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。4. 原因不明的假性腸梗阻l 單純性腸梗阻：僅有腸內(nèi)容物通過受阻，而腸管無血運(yùn)障礙。）l 常見的腸梗阻1. 粘連性腸梗阻是最常見的腸梗阻，臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻最為多見。治療：腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，腸切除術(shù)。小兒最多見，尤其是2歲以下。5. 腸蛔蟲堵塞l 短腸綜合征大段小腸切除后（殘留＜100cm），殘存的功能性腸管不能維持病人營養(yǎng)需要的吸收不良綜合征。病因以闌尾管腔阻塞最常見。陽性可提示急性闌尾炎，但陰性不能排除診斷，因結(jié)腸有糞塊堵塞或闌尾已穿孔可呈陰性。（影像學(xué)不重要）l 特殊類型闌尾炎1. 小兒急性闌尾炎：發(fā)展快，病情重；穿孔率極高；臨床不典型。腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激征。④ 急性輸卵管炎和急性盆腔炎：膿性白帶、盆腔對稱壓痛，經(jīng)陰道后穹窿穿刺可獲膿液。2. 婦產(chǎn)科疾病：育齡婦女。2. 老年急性闌尾炎：體征不典型，腹痛不明顯，穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高。 腰大肌試驗(yàn)（Iliopsoas征）：病人左側(cè)臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性，提示盲腸后位闌尾炎（闌尾位于腰大肌前方）。急性闌尾炎常見致病菌是大腸桿菌。由于闌尾的神經(jīng)傳入的脊髓節(jié)段在TT11，所以急性闌尾炎發(fā)病開始，常有臍周牽涉痛。幼兒以回盲部套疊多見，其他還有小腸套疊，結(jié)腸套疊，成人多與腫瘤和息肉有關(guān)。 小腸扭轉(zhuǎn)：青壯年，飽餐后劇烈運(yùn)動(dòng)史。慢性應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻。l 絞窄性腸梗阻因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應(yīng)腸段急性缺血，引起腸壞死、穿孔。分為麻痹性和痙攣性。小腸疾病l 克羅恩病l 急性出血性腸炎：血便為主要癥狀l 腸結(jié)核：潰瘍型，增生型；治療原則：先行抗結(jié)核治療和支持治療；手術(shù)切除病變腸管，行端端吻合。 II進(jìn)展期胃癌： 1. 標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)包括根治性近端或遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)一般應(yīng)距癌外緣46cm并切除胃的3/4~4/5以上，以及清除胃周淋巴結(jié)（D1術(shù)清第一站，D2術(shù)清第一、二站，D3術(shù)清第一、二、三站。 Blumer’s shelf：種植轉(zhuǎn)移到直腸周圍腸壁和盆腔，在直腸周圍形成結(jié)節(jié)狀板樣腫塊；216。分為I型隆起型；II型表淺型，IIa表淺隆起型，IIb表淺平坦型，IIc表淺凹陷型；III型凹陷型。（注：癌變的過程：正常224。② 急性膽囊炎：右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒、發(fā)熱。今進(jìn)食后突發(fā)上腹劇痛，腹膜炎體征……1. 診斷：十二指腸？（胃？）潰瘍急性穿孔2. 為確診，最應(yīng)做何種檢查：腹部平片（見膈下游離氣體）3. 目前治療方案：持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，抗生素等；然后做穿孔修補(bǔ)術(shù)or根治術(shù)。但復(fù)發(fā)率高達(dá)2030%。機(jī)理：堿性腸液、胰液和膽汁返流入殘胃，膽汁、卵磷脂破壞胃黏膜屏障，H+逆向擴(kuò)散而引起的化學(xué)性炎癥?！拘g(shù)后48h內(nèi)縫合+引流；術(shù)后48h不縫合，引流】3. 吻合口破裂或吻合口瘺：多發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)4. 術(shù)后梗阻：① 輸入襻梗阻（Billroth II式常見并發(fā)癥，不能緩解時(shí)改行Rouxen Y吻合，或輸入、出襻側(cè)側(cè)吻合）② 吻合口梗阻【開口小】③ 輸出襻梗阻【壓迫】5. 術(shù)后急性膽囊炎：膽汁潴留；感染（1~2周）6. 術(shù)后急性重癥胰腺炎7. 胃排空障礙（胃癱）8. 傾倒綜合征和低血糖綜合征 傾倒綜合征【早期】：多在進(jìn)食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生。DU應(yīng)比GU切除的范圍要大一些。自行誘吐以緩解癥狀。PPI，生長抑素。2. 反應(yīng)期：穿孔后15hr，由于腹腔滲出液稀釋流出內(nèi)容物，腹痛減輕，生命體征有好轉(zhuǎn)；3. 腹膜炎期：穿孔后812hr，轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎。進(jìn)食不緩解，甚至加劇。l 胃泌素瘤（卓艾綜合征）：高胃酸分泌、頑固性潰瘍、胰島非B細(xì)胞瘤。2. 乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：+切除胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)（即胸骨旁淋巴結(jié)）。腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯。部分病例可于乳暈區(qū)捫及腫塊。 酒窩征：乳腺腫瘤累及到Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，出現(xiàn)酒窩征。l 乳腺疾病好發(fā)于外上象限，外上象限的乳腺癌最易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。可在膿腔最低部位另加切口做對口引流。4. 甲狀腺全切除術(shù)適用高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。 髓樣癌：少見，發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），可分泌降鈣素。216。l 甲狀腺癌最常見的甲狀腺惡性腫瘤，除髓樣癌外，大多起源于濾泡上皮細(xì)胞。30~50歲女性多見。臨床表現(xiàn)：①甲狀腺腫，質(zhì)硬；②疼痛；③吞咽困難。臨床表現(xiàn)：高熱，脈快，煩躁，大汗，心動(dòng)過速，心律失常，嚴(yán)重吐瀉，意識障礙，重者休克等。（**知識點(diǎn)：Chvostek征是輕叩外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮。臨床表現(xiàn)：嗆咳誤咽，音調(diào)變低。常見原因：出血及血腫壓迫，喉頭水腫，氣管塌陷，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，傷口滲血處理方法：先試行插管，插管失敗后行氣管切開。其敏感性和特異性高于TT3和TT4。后兩條尤為重要，可