【正文】 I III IV V VI顱后窩骨折：乳突皮下淤血（Battle征），枕下部皮下淤血，或在咽后壁發(fā)現(xiàn)黏膜下淤血。是顱腦損傷發(fā)展過程中緊急、嚴(yán)重的情況，若壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。l 腦灌注壓可簡單地用平均動(dòng)脈壓代表動(dòng)脈血流壓力減去以顱內(nèi)壓代表的靜脈回流壓力的差值。第二部分 神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高l 顱內(nèi)壓intracranial pressure，ICP：是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測得的腦脊液壓為代表。3. 休克傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。臨床上出現(xiàn)下述所列的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上表現(xiàn)時(shí)，即為SIRS：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分；④WBC＞12109/L或＜4109/L，或未成熟粒細(xì)胞＞10%。不易局限，擴(kuò)散迅速?；撔院＞d狀靜脈竇炎2． 癰：表葡常見。注意早期針對(duì)病原菌使用抗生素。（高血鉀臨床表現(xiàn)無特異性，最危險(xiǎn)的是可致心搏驟停）l 長期胃腸減壓或長期嘔吐后可引起低滲性缺水、低鉀血癥、代謝性堿中毒l 腸梗阻最常見的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡：高位低鉀、低氯、代堿，低位代酸、電解質(zhì)普遍降低l 代酸的常見原因：堿性物質(zhì)丟失過多，酸性物質(zhì)過多，腎功能不全外科休克l 分類：低血容量性，感染性，心源性，神經(jīng)性，過敏性l 外科領(lǐng)域最常見的休克是低血容量性休克和感染性休克l 休克時(shí)緊急治療采取的體位：頭和軀干抬高2030176。常見原因?yàn)椤斑M(jìn)少出多，移入胞內(nèi)”，有：①長期進(jìn)食不足；②應(yīng)用呋塞米等利尿劑，急性腎衰多尿期；③補(bǔ)液病人鉀鹽補(bǔ)充不足；④腎外流失：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等；⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：如大量輸注葡萄糖和胰島素，堿中毒等。常見病因包括：①胃腸道消化液持續(xù)性丟失；②大創(chuàng)面的慢性滲液；③應(yīng)用排鈉利尿劑；④等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多；⑤ADH分泌紊亂。III 類污染切口：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染區(qū)的切口，如闌尾穿孔切除術(shù)、腸梗阻腸壞死手術(shù)等。l 切口愈合：甲級(jí)：愈合優(yōu)良、無不良反應(yīng)；乙級(jí)：愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)：切口化膿，需切開引流。臨床一般無口渴感，常見惡心，嘔吐，頭暈等。臨床表現(xiàn)：主要體征：肌無力（四肢224。同時(shí)下肢抬高1520176。1． 一般緊急治療2． 補(bǔ)充血容量3． 積極處理原發(fā)病4． 糾正酸堿平衡失調(diào)5． 在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用血管活性藥物6． DIC的治療7． 使用皮質(zhì)類固醇外科營養(yǎng)l 判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)臨床指標(biāo)：身高，體重，機(jī)體脂肪儲(chǔ)存（肱三頭肌皮膚褶折厚度），機(jī)體肌肉儲(chǔ)存（上臂肌肉周徑）實(shí)驗(yàn)室檢測：內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況（清蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白，纖維連接蛋白），免疫功能測定（周圍血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，延遲型皮膚過敏試驗(yàn)），氮平衡測定，尿3甲基組氨酸測定，人體組成測定麻醉l 硬膜外麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥是全脊髓麻醉l 局麻可分為表面麻醉，局部浸潤麻醉，區(qū)域阻滯，神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯 Or表面麻醉，局部浸潤麻醉，靜脈局部麻醉，神經(jīng)阻滯，神經(jīng)叢阻滯，椎管內(nèi)阻滯（包括了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯/脊麻/腰麻，硬膜外腔阻滯，骶管阻滯）l 全身麻醉的并發(fā)癥1. 呼吸系統(tǒng)：嘔吐與誤吸，呼吸道梗阻，急性肺不張，通氣不足2. 循環(huán)系統(tǒng)：低血壓，高血壓，心律失常，心搏驟停與室顫3. 體溫異常：高熱，低溫4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：麻醉蘇醒延遲，昏迷心腦肺復(fù)蘇l 初期復(fù)蘇ABCD代表：A：氣道airway，保持氣道通暢；B：呼吸breathing，進(jìn)行有效的人工呼吸；C：循環(huán)circulation，建立有效的人工循環(huán)D：電除顫defibrillation，使用除顫儀進(jìn)行電除顫。多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或者多個(gè)癤融合而成。4． 淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎：其中丹毒是皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，特點(diǎn)是蔓延很快，很少有組織壞死或化膿，伴有全身反應(yīng)，治愈后易復(fù)發(fā)，致病菌為β溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部。l 預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證1. 嚴(yán)重創(chuàng)傷：如大面積燒傷、開放性骨折、火器傷、腹部臟器穿孔，以及有嚴(yán)重污染及軟組織破壞的損傷2. 進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)，結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備3. 人造物留置手術(shù)：關(guān)節(jié)、血管、心臟瓣膜置換，腹壁疝人工材料修補(bǔ)術(shù)等4. 病人有感染高危因素：高齡，營養(yǎng)不良，糖尿病，免疫功能低下而須手術(shù)者5. 手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴(yán)重：顱腦、心臟、大血管手術(shù)，器官移植創(chuàng)傷l 清創(chuàng)處理原則傷后早期充分清除壞死或失去生機(jī)的組織、血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，爭取早期愈合?. 根據(jù)先重后輕的原則，應(yīng)對(duì)危害最大的傷部先做清創(chuàng)。正常為80180mmH2O（相當(dāng)于6~），兒童為50100。l 正常壓力性腦積水的典型臨床表現(xiàn)是步態(tài)不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍，尿失禁。l 腦疝分類：小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）、大腦鐮疝（扣帶回疝），小腦幕切跡上疝（小腦蚓疝）l 枕骨大孔疝的處理原則①維持呼吸通暢；②立即靜脈推注甘露醇；③凡有枕骨大孔疝癥狀而診斷已明確者，宜盡早手術(shù)切除病變；④癥狀明顯且有腦積水者，應(yīng)及時(shí)做腦室穿刺，并給與脫水劑，然后手術(shù)處理病變；⑤對(duì)呼吸驟停的病人，立即做氣管插管輔助呼吸，同時(shí)腦室穿刺引流+靜推脫水劑，并緊急開顱清除原發(fā)病變。IX X XI XII損傷。l 顱蓋骨折的診斷常依賴X線攝片或CT骨窗相，顱底骨折的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，CT掃描也有意義。l 減速性損傷：運(yùn)動(dòng)著的頭部突然撞于靜止的物體所引起的損傷。l 彌漫性軸索損傷：是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。臨床表現(xiàn)包括傷后即刻發(fā)生的長時(shí)間的嚴(yán)重意識(shí)障礙，瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變等。l 逆行性遺忘顱腦外傷病人受傷當(dāng)時(shí)常出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙、清醒后不能回憶起受傷當(dāng)時(shí)及傷前近期的情況稱之為逆行性遺忘，常見于腦震蕩。原發(fā)性腦干損傷的臨床表現(xiàn)包括：1. 意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長。4. 錐體束征和去腦強(qiáng)直：后者為腦干損傷的特征性表現(xiàn)。疑有硬膜下血腫應(yīng)切開硬膜探查、清除血腫、止血。在減速性損傷（如本例）中，上述兩因素均由重要意義。l 頭部外傷，金屬片嵌入，左額部有45cm缺損，可見破損腦組織流出，昏迷8小時(shí)，雙瞳等大，左側(cè)肢體活動(dòng)減弱……1. 首選檢查：CT2. 診斷：顱蓋骨折，開放性，穿入性；腦挫裂傷。傷后即昏迷。緊急氣管插管后急行顱腦CT檢查，顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)右枕骨骨折，左側(cè)額顳腦挫裂傷伴左硬膜下血腫，中線移位＞。）l 患者女性，38歲，車禍傷后頭痛30分鐘，右顳頂部著地。1. 診斷：開放性顱腦外傷，腦挫裂傷，粉碎性顱骨骨折，頭皮裂傷，外傷性癲癇2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：顱骨X線平片，顱腦CT3. 治療方案：① 積極術(shù)前準(zhǔn)備，抗感染治療② 急診清創(chuàng)、挫裂傷腦組織、碎骨片清除術(shù)③ 抗癲癇治療l 患者男性，20歲，摩托車車禍傷后頭痛30分鐘。右側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5mm，直接及間接對(duì)光反應(yīng)消失。左腹部皮膚有擦痕。否認(rèn)有高血壓病史。頭顱CT發(fā)現(xiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔出血。l 腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞l 患者女性，24歲，月經(jīng)不規(guī)則、溢乳4年，視物模糊3月。血常規(guī)示血紅蛋白88mg/L，血PRL350，子宮及其附件、雙側(cè)腎上腺B超正常，顱腦CT示鞍區(qū)實(shí)質(zhì)性占位。高密度影強(qiáng)化不明顯，其余病變不均勻強(qiáng)化。C，頭痛，瞳孔不對(duì)稱，右瞳孔散大，左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)能力較右側(cè)差，無惡心嘔吐。第三部分 心胸外科胸部損傷l 胸外傷急診開胸探查手術(shù)的指征：1. 胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；2. 心臟大血管損傷；3. 嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4. 食管破裂；5. 胸腹聯(lián)合傷；6. 胸壁大塊缺損；7. 胸內(nèi)存留較大異物。l 連枷胸flail chest：有相鄰多根肋骨多處骨折時(shí)，可造成連枷胸，使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)：吸氣時(shí)，骨折軟化區(qū)的胸壁不向外擴(kuò)展而內(nèi)陷，呼氣時(shí)則向外鼓出，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。開放性氣胸多見于胸壁外傷，空氣自胸壁缺損處進(jìn)入；張力性氣胸多見于較大肺大泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。l 開放性氣胸的急救處理處理原則：盡快將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時(shí)間，并迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，再按閉合性氣胸處理。傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，導(dǎo)致腔靜脈回流障礙。1）可用粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線、經(jīng)第2肋間穿刺胸膜腔減壓，可在針柄外接剪有小口的氣球，利于高壓氣體排出，而外界氣體不能進(jìn)入，有條件可外接單向活瓣裝置；2）經(jīng)第2肋間或第6肋間腋中線安置閉式胸腔引流，必要時(shí)外接負(fù)壓吸引；3）抗生素預(yù)防感染；4）肺難以復(fù)張時(shí)開胸手術(shù)探查或胸腔鏡探查。由心臟阻塞導(dǎo)致。急診全麻開胸手術(shù)切開心包緩解心臟壓塞，控制出血，迅速補(bǔ)充血容量。食管l 食管解剖：食管分為4段，長2540cm，門齒距食管入口約15cm。肋間動(dòng)脈； 胃食管連接部胃后動(dòng)脈amp。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。224。中晚期：不規(guī)則充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸轉(zhuǎn)位。食管癌切除后常用胃、結(jié)腸重建食管。 乳糜胸：多在術(shù)后210天，病人覺胸悶、氣急、心慌。1個(gè)月前開始出現(xiàn)無法下咽干飯，只能進(jìn)食稀飯等半流質(zhì)飲食。我院門診食道胃鋇餐造影提示“食道下段充盈缺損”。l 食道癌，無鎖骨上淋巴結(jié)腫大1. 做何檢查：見上2. 聲音嘶啞說明：侵犯喉返神經(jīng)3. 多發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移考慮的方式：血行轉(zhuǎn)移l 縱隔四分區(qū)法1. 上、下縱隔：胸骨角與第4胸椎下緣連一直線2. 下縱隔以心包為界分為前、中、后縱隔l 縱隔三分區(qū)法1. 前縱隔：氣管、心包前方至胸骨的間隙2. 后縱隔：氣管、心包后方的部分（包括食管及脊柱旁）3. 中縱隔（內(nèi)臟器官縱隔）：其他結(jié)構(gòu)l 縱隔好發(fā)的腫瘤1. 前縱隔：畸胎瘤和囊腫，胸腺瘤，胸內(nèi)甲狀腺瘤；2. 中縱隔及后縱隔：氣管囊腫，心包囊腫，食管囊腫，囊狀淋巴瘤；3. 淋巴瘤及其他部位腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多在中縱隔；4. 神經(jīng)源性腫瘤多位于后縱隔。l 肝素抗凝使ACT（活化凝血時(shí)間）從正常的80120s延長至480600s。分型：導(dǎo)管前型、近導(dǎo)管型、導(dǎo)管后型。 縮窄遠(yuǎn)心端血流減少，血壓低。胸骨左緣第3肋間和左背肩胛骨旁均可聽到收縮期雜音。差異性青紫多見于經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管的右向左分流。②上身紫紺重下身輕，可見于完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，肺動(dòng)脈起自左心室高血氧飽和度，經(jīng)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管流入降主動(dòng)脈，而主動(dòng)脈起自低血氧的右心室，上肢只接受低血氧的血液。心超：云霧狀光團(tuán)回聲波，隨心臟收縮舒張而移動(dòng)，相應(yīng)房室增大。2. 體格檢查：明顯的孤立結(jié)節(jié)是最重要體征。一般用于曾作手術(shù)或核素治療的分化型癌病人，檢測是否存在早期復(fù)發(fā)。 原發(fā)性甲亢（Graves病，突眼性甲狀腺腫，毒性彌漫性甲狀腺腫）最常見，自身免疫性疾病，表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性、兩側(cè)對(duì)稱性腫大，常伴有眼球突出，發(fā)病年齡多在2040歲，女性多見。 繼發(fā)性甲亢（毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，plummer?。┲冈诮Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生的甲亢。少見，腺體內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)，無突眼，周圍組織萎縮。釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合，90%為T4，10%為T3。l 甲亢的手術(shù)指征1. 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；2. 中度以上的原發(fā)性甲亢；3. 腺體較大的甲亢，伴有壓迫癥狀4. 胸骨后甲狀腺腫；5. 內(nèi)科治療（抗甲狀腺藥物或131I治療）無效或復(fù)發(fā)者6. 懷疑惡變者7. 妊娠早、中期具有上述指征者（可以不終止妊娠）l 甲亢的手術(shù)禁忌證1. 青少年甲亢患者；2. 癥狀較輕者3. 老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者l 甲狀腺術(shù)后出血的原因：多為保留甲狀腺切面滲血，頸前肌群或軟組織出血，偶爾為血管結(jié)扎線脫落所引起。常見原因：多為直接損傷：切斷，縫扎，鉗夾，牽拉；血腫壓迫，疤痕牽拉。內(nèi)支支配聲門裂以上喉粘膜，損傷引起嗆咳誤咽；外支支配環(huán)甲肌，損傷引起環(huán)甲肌癱瘓，使聲帶松弛，音調(diào)變低。處理方法：無特殊，6個(gè)月后健側(cè)代償4. 甲狀旁腺功能減退：常見原因：誤切，血供破壞，挫傷臨床表現(xiàn)：血鈣↓；術(shù)后1~3天出現(xiàn)面唇手足麻木，Chvostek及Trousseau征陽性，嚴(yán)重者手足抽搐，2~3周后代償。并定期檢測血清鈣，以調(diào)節(jié)鈣劑用量。Trousseau征可用止血帶或血壓計(jì)縛于前臂充氣至收縮壓以上20mmHg持續(xù)3分鐘，使手血供減少促發(fā)腕痙攣。）5. 甲狀腺危象thyroid crisis：是甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后危及生命的并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1236h。HR 120140bpm。 亞急性甲狀腺炎（巨細(xì)胞性甲狀腺炎，De Quervain甲狀腺炎）常繼發(fā)于上呼吸道感染，流行性腮腺炎。分離現(xiàn)象有診斷價(jià)值：BMR略增高，T3↑，T4↑，但甲狀腺攝取131I量顯著降低。 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本Hashimoto甲狀腺腫）甲狀腺腫合并甲減的最常見原因。治療：一般不宜手術(shù)。引起甲亢20%，癌變率10%。216。分化好，生長緩慢，惡性低，呈多中心傾向。發(fā)展較快，中度惡性，且有侵犯血管傾向。預(yù)后很差，平均存活36個(gè)月。有的合并多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤。（223。同時(shí)抑制腎小管對(duì)磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。抗感染、膿腫切開引流為主。是乳腺實(shí)質(zhì)的良性增生。l 乳腺囊性增生病首發(fā)癥狀為乳房腫塊amp。40~50歲為典型發(fā)病年齡。增大后可有乳房局部隆起；②酒窩征；③橘皮樣改變；④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最初多見于腋窩；⑤肺、骨、肝轉(zhuǎn)移癥狀；⑥炎性乳癌或乳頭濕疹樣乳腺癌癥狀。 橘皮樣改變：癌塊繼續(xù)增大，如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫。216。l 乳腺癌的診斷：1. 病史和臨床表現(xiàn)：見上2. 鉬靶X線攝片及干板照相：乳腺癌表現(xiàn)為密度增高