【正文】 體檢有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血。4. 慢性闌尾炎：右下腹壓痛是唯一體征，手術(shù)是唯一有效的治療。然后被動(dòng)內(nèi)旋，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，提示盆位闌尾炎（闌尾靠近閉孔內(nèi)肌）。）臨床表現(xiàn)：1. 轉(zhuǎn)移性右下腹痛：始于上腹部，逐漸向臍部，最后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。l Lanz點(diǎn)：左右髂前上棘連線的右中1/3交點(diǎn)處。治療：空氣（或氧氣、鋇劑）灌腸，手術(shù)復(fù)位，腸切除術(shù)。 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：多見于老人，有便秘史。的閉袢性腸梗阻，為絞窄性。可有梗阻遠(yuǎn)端腸道內(nèi)的殘存積氣和積便排出。痙攣性腸梗阻較為少見，可在急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒病人發(fā)生。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便停止（“痛吐脹閉”）。全胃切除術(shù)后的主要并發(fā)癥：①食管空腸吻合口瘺；②食管空腸吻合口狹窄；③反流性食管炎；④排空障礙；⑤營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥等。（另：受浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的組織、器官整塊切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。（注：X線鋇餐檢查表現(xiàn)：I型充盈缺損；II、III型龕影；IV型胃壁僵硬，胃腔狹窄。原位癌224。③ 急性闌尾炎：一般癥狀較輕，發(fā)病時(shí)無上腹部劇烈疼痛，腹部體征也不以上腹部為主，X線檢查無膈下游離氣體。體檢：上述幾處腹部壓痛，反跳痛，腹部板狀強(qiáng)直。l 胃排空障礙（胃癱）胃手術(shù)后的一種早期并發(fā)癥，無機(jī)械性梗阻，可能是手術(shù)創(chuàng)傷所引起的吻合口水腫或迷走神經(jīng)切除后運(yùn)動(dòng)功能紊亂所致（使胃失去神經(jīng)支配，其平滑肌運(yùn)動(dòng)功能受損）。處理方法：①內(nèi)科治療：奧美拉唑；②若內(nèi)科治療無效而發(fā)生潰瘍穿孔和出血，必須施行手術(shù)以縫合穿孔或制止出血。胃竇切除，含糖食物快速進(jìn)入空腸，糖被過快吸收入血使血糖急速增高，刺激釋放大量胰島素，繼而發(fā)生反應(yīng)性低血糖。易致堿性反流性胃炎。l 十二指腸潰瘍手術(shù)指征1. 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻；2. 經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效（頑固性潰瘍）；3. X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍較大（＞2cm），十二指腸球部嚴(yán)重變形，有穿透至十二指腸壁以外，或潰瘍位于球后部者；4. 病史長(zhǎng)，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛劇烈，影響正常生活及工作5. 特殊類型的潰瘍，如胃泌素瘤。 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻指幽門附近的潰瘍瘢痕愈合后，造成胃收縮時(shí)胃內(nèi)容物不能通過并因此引發(fā)嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等一系列改變的情況。216。臨床表現(xiàn)：饑餓痛和夜間痛與基礎(chǔ)胃酸分泌增加有關(guān)。適用原位癌，微小癌及年邁體弱不宜做根治術(shù)者。5. 乳腺結(jié)核：慢性炎癥。l 鑒別診斷1. 乳腺癌：無痛單發(fā)小腫塊，質(zhì)地硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)。l 特殊類型的乳腺癌：216。月經(jīng)初潮早，絕經(jīng)年齡晚，不孕及初次足月產(chǎn)年齡與乳腺癌發(fā)病均有關(guān)。臨床表現(xiàn)：乳房脹痛和腫塊。l 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀“三高一低”：高血鈣，高尿鈣，高PTH，低血磷。l 甲狀腺癌的治療：①外科手術(shù)；②內(nèi)分泌治療：甲狀腺激素（）；③輔助應(yīng)用放射性核素131I；④外放射治療：用于未分化型。216。 乳頭狀腺癌：占70%。長(zhǎng)期服用甲狀腺素片。治療：強(qiáng)的松。治療：重點(diǎn)是降低血液循環(huán)中甲狀腺素的濃度，控制心肺功能失調(diào)，預(yù)防和治療并發(fā)癥。Trousseau征同樣發(fā)生在堿中毒，低鎂血癥，低鉀血癥和高鉀血癥，約6%的人未見有電解質(zhì)障礙。預(yù)防：保留腺體背面，避免過度牽拉，自體移植（若發(fā)現(xiàn)切除標(biāo)本中有甲狀旁腺，經(jīng)病理切片證實(shí)后，可取下洗凈，將其切成1mm*1mm左右的小塊，移植于胸鎖乳突肌內(nèi)）。臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)損傷為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷為聲帶麻痹，呼吸困難。l 甲亢的診斷：臨床表現(xiàn)，BMR，131I攝取，血清T3，B超火海征l 甲亢控制緩解的指標(biāo)：脈率和脈壓（BMR=脈率+脈壓111）l 甲亢的治療：藥物，131I，手術(shù)l 甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：1. 一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜，安眠，普萘洛爾等2. 術(shù)前檢查：頸部攝片，喉鏡，BMR，ECG，鈣磷濃度等3. 藥物準(zhǔn)備：硫氧嘧啶類，碘劑，普萘洛爾。病人多在40歲以上，腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩側(cè)多不對(duì)稱，無突眼，易發(fā)生心肌損害。4. 核素掃描5. B超檢查6. 頸部CT和MRI7. 針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針、粗針。手術(shù)目的：完整切除腫瘤和附著蒂周邊足夠的正常心內(nèi)膜、房隔/房壁組織，避免栓塞，防止粘液瘤復(fù)發(fā)。①上身紫紺輕，下身重多見于合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的主動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈弓離斷，和持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。嚴(yán)重者出現(xiàn)腎和下半身血供不足，造成低氧、尿少、酸中毒。l 體外循環(huán)建立：經(jīng)右房或上、下腔分別插腔靜脈引流管，升主動(dòng)脈插動(dòng)脈供血管。1. 初步診斷及依據(jù)：食管癌2. 鑒別診斷6：反流性食管炎，賁門失遲緩癥，食管靜脈曲張，食管瘢痕狹窄，食管良性腫瘤（ 平滑肌瘤），食管憩室3. 后續(xù)檢查：見上。胸水乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性。2. 內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查3. 放射性核素4. 氣管鏡5. 胸、腹CT（能顯示食管癌向管腔外擴(kuò)展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)判斷能否手術(shù)切除提供幫助）。早期：偶有吞咽食物哽噎、停滯或異物感，胸骨后悶脹或疼痛。食管入口到胸骨切跡頸段；胸骨切跡到氣管分叉上胸段；氣管分叉到賁門入口等分中胸段，下胸段。l 創(chuàng)傷性窒息：是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜的末梢毛細(xì)血管及出血性損害?？尚纬煽v隔氣腫，皮下氣腫。l 閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：肺萎縮在30%以下者，對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響較小，多無明顯癥狀。l 胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血的診斷要點(diǎn)：1. 肺組織撕裂傷出血；2. 胸壁血管出血：esp. 肋間血管，胸廓內(nèi)血管3. 肺門、心臟和大血管破裂出血4. 膈肌穿透?jìng)麑?dǎo)致膈動(dòng)脈破裂出血或腹內(nèi)臟器破裂出血流入胸膜腔內(nèi)。入院查：神志清，左上肢肌力III級(jí)，余四肢肌力正常。體檢：神清，視力粗測(cè)下降。PE：P72次/分，BP168/98mmHg。左側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。轉(zhuǎn)送過程中曾發(fā)生四肢抽搐一次。轉(zhuǎn)送醫(yī)院過程中曾嘔吐為內(nèi)容物多次。而由于枕骨內(nèi)面和小腦幕表面比較光滑，而顱前窩和顱中窩底凹凸不平，因此，在減速性損傷中，無論著力部位在枕部還是額部，腦損傷均多見于額葉、顳葉前部和底面。5. 生命體征變化：呼吸功能紊亂，血壓下降，脈搏細(xì)弱。l 原發(fā)性腦干損傷臨床表現(xiàn)：腦干損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性。在重型顱腦損傷中占28%50%，診斷及治療均較困難，預(yù)后差。l 顱骨骨折手術(shù)指征：1. 凹陷1cm；2. 位于重要功能區(qū)；3. 骨折片刺入腦內(nèi)；4. 骨折引起癱瘓、失語(yǔ)等功能障礙或局限性癲癇者。⑥尚不明確者，確診后手術(shù)或姑息性減壓術(shù)。超過200 mmH2O (15mmHg)為顱內(nèi)壓增高。1. 擴(kuò)大傷口，切開深筋膜，徹底止血，切除失活組織，取出異物，修整傷口邊緣不整齊的組織，然后縫合。3． 急性蜂窩織炎：皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。（以增加回心血量）l 休克指數(shù)：脈率/收縮壓；~；＞。分為三度：①輕度缺鈉，血鈉＜135；②中度缺鈉，血鈉＜130；③重度缺鈉，血鈉＜120。.. .. .. ..外科學(xué)見習(xí)出科復(fù)習(xí)資料第一部分 外科基礎(chǔ) 2第二部分 神經(jīng)外科 6第三部分 心胸外科 10第四部分 普外科 14甲狀腺 14甲狀旁腺 18乳腺外科 18胃十二指腸疾病 19小腸疾病 24闌尾疾病 26結(jié)直腸與肛管疾病 27肝 30膽道 36胰腺 39血管外 43動(dòng)脈閉塞性疾病 43靜脈疾病 44疝 44其他 47第五部分 泌尿生殖外科 48第六部分 骨科 55零碎知識(shí)點(diǎn)補(bǔ)充 61第一部分 外科基礎(chǔ)圍術(shù)期處理l 術(shù)前常規(guī)12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水l 外科手術(shù)按性質(zhì)分為急診手術(shù)，限期手術(shù)，擇期手術(shù)l 初期完全縫合的切口分為三類I 類清潔切口：無菌切口，如甲狀腺大部切除、疝修補(bǔ)術(shù)；II 類可能污染的切口：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的切口，如胃大部切除術(shù)、膽囊切除術(shù)；或皮膚不容易徹底滅菌的部位、6hrs內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)后縫合、新縫合的切口再度切開者。l 重度等滲缺水以等滲鹽水來補(bǔ)充喪失量可導(dǎo)致高氯性酸中毒l 等滲性缺水常見于外科病人（注：消化液、體液?jiǎn)适В﹍ 低鉀血癥。l 休克各期臨床表現(xiàn)要點(diǎn)分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量*色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，精神緊張，興奮煩躁口渴開始蒼白正?；虬l(fā)涼100以下，尚有力S：or↑D：↑PP：↓正常正常20%以下休克抑制期中度表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100120S：9070PP：小表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩尿少20%40%重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非常渴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（）速而細(xì)弱S：＜70 or測(cè)不到cap充盈非常遲緩尿少或無尿40%以上*正常血容量4000mll 休克治療的原則基本步驟均為恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和組織灌注，一旦獲得早期復(fù)蘇，應(yīng)積極采取合理的手術(shù)介入及早期營(yíng)養(yǎng)支持。溶血性鏈球菌、金葡常見，亦可為混合感染。2. 傷后應(yīng)盡早清創(chuàng)，最好在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。三聯(lián)征為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。（術(shù)中將枕骨大孔后緣和寰椎后弓切除，硬膜敞開或擴(kuò)大修補(bǔ)，必要時(shí)可切除水腫、出血的小腦扁桃體。腦損傷：l 加速性損傷：相對(duì)靜止的頭部突然遭受外力打擊，頭部沿外力作用方向呈加速運(yùn)動(dòng)而造成的損傷。好發(fā)于神經(jīng)軸索聚集區(qū)，如胼胝體、腦干、灰白質(zhì)交界處等。前者是受傷當(dāng)時(shí)直接發(fā)生的腦干損害。6. 消化道出血和頑固性呃逆硬膜外血腫Epidural hematoma硬膜下血腫Subdural hematoma發(fā)生率約占外傷性顱內(nèi)血腫30%約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%發(fā)生機(jī)制大多屬于急性型，多見于著力部位多數(shù)急性或亞急性，大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致。）（診斷腦挫裂傷的理由：①?gòu)?fù)合型硬腦膜下血腫多由對(duì)沖性腦挫裂傷引起，可視為其并發(fā)癥；②伴有腦挫裂傷的急性復(fù)合型血腫病人多表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或昏迷進(jìn)行性加重，亞急性或單純型血腫多有中間清醒期。P55次/分，BP152/86mmHg。P75次/分，BP122/70mmHg。右側(cè)病理征（+）。神志清，左側(cè)上眼瞼下垂，左側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5mm，直接及間接對(duì)光反應(yīng)消失。四肢肌力、肌張力正常。1. 初步診斷：右顳占位性病變：腦動(dòng)靜脈畸形伴出血？轉(zhuǎn)移性腫瘤伴瘤內(nèi)出血？膠質(zhì)瘤出血？2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：顱腦MRI+MRA，腦DSA，胸片（排除肺癌？）3. 治療方案：① 進(jìn)一步檢查，明確診斷；② 降顱內(nèi)壓，減輕腦水腫治療；③ 積極支持對(duì)癥治療；④ 根據(jù)診斷結(jié)果決定下一步治療。l 肋骨骨折：不會(huì)出現(xiàn)“胸痛但胸部擠壓陰性。大量氣胸，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，煩躁，意識(shí)障礙，大汗淋漓，發(fā)紺，頸靜脈怒張等。發(fā)生機(jī)制：當(dāng)胸部和上腹部受到暴力擠壓時(shí)，病人聲門緊閉，胸內(nèi)壓驟增，右房血液經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成末梢靜脈及毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血。食管動(dòng)脈支配是節(jié)段性的。中晚期：進(jìn)行性吞咽困難，先是進(jìn)干食困難，繼之半流質(zhì)，最后流質(zhì)及唾液不能吞下，嚴(yán)重時(shí)有食物反吐。6. 細(xì)胞學(xué)檢查l 食管癌手術(shù)禁忌證：①腫瘤明顯外侵，有侵入鄰近臟器征象和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②有嚴(yán)重心肺功能不全，不能承受手術(shù)者；③惡病質(zhì)。l 老年男性，既往喜吸煙喝酒辛辣食物，進(jìn)行性吞咽困難，嘔吐，初進(jìn)干食困難，后發(fā)展為飲水都困難，吞咽痛，體重下降8公斤l 患者，男，50歲，因“進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月”入院。4. 處理原則：外科手術(shù)為主，包括開胸、非開胸（創(chuàng)傷小，不能淋巴清掃）、姑息性手術(shù)，具體見上。l 停搏液：順行灌注：1）升主動(dòng)脈插針灌注（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉良好）；2）冠狀動(dòng)脈口插管灌注（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）； 逆行灌注：將停搏液從冠狀靜脈竇灌注入心臟（不能直接順行灌注和冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞患者） 順行逆行聯(lián)合灌注（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，須在主動(dòng)脈根部進(jìn)行手術(shù)操作，或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病例）l 主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄西方國(guó)家較常見的先天性心血管疾病。臨床表現(xiàn)：頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。即肺動(dòng)脈內(nèi)低血氧飽和度的血經(jīng)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管流入降主動(dòng)脈。l 風(fēng)心二狹的病理生理第四部分 普外科甲狀腺l 前上縱膈的腫塊最常見的是甲狀腺腫l 甲狀腺疾病的診斷首選B超l 甲狀腺腫的癥狀：壓迫癥狀，出血（見于囊性變結(jié)節(jié)），繼發(fā)甲亢，癌變l 甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方法1. 病史：如短期突然發(fā)生的增大，可能是腺瘤囊性變出血。l 單純性甲狀腺腫主要病因1. 攝入碘缺乏：地方性2. 甲狀腺激素需要量增加：生理性3. 甲狀腺激素生物合成和分泌障礙臨床表現(xiàn)：一般無癥狀，基礎(chǔ)代謝率正常，較大時(shí)可壓迫鄰近器官而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。216。是最重要環(huán)節(jié)，藥物準(zhǔn)備的主要目的是緩解甲亢的癥狀，降低基礎(chǔ)代謝率。預(yù)防：應(yīng)遠(yuǎn)離腺體結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。處理方法：嚴(yán)重低血鈣、手足抽搐時(shí)，應(yīng)靜脈注射鈣劑，采用10%葡萄糖酸鈣10ml于45min內(nèi)注入，可重復(fù)使用。由于過度換氣，或用NaHCO3 或丟鈣利尿劑如速尿，進(jìn)一步降低離子鈣使隱潛的搐搦變成明顯。①一般治療：鎮(zhèn)靜劑、降溫、維持水電解質(zhì)平衡；②應(yīng)用抗甲狀腺藥物：首選丙硫氧嘧啶；③應(yīng)用碘劑；④降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)：β blocker如普萘洛爾；⑤糖皮質(zhì)激素。甲狀腺素片。l 甲狀腺腺瘤最常見的甲狀腺良性腫瘤，40歲以下女性好發(fā)。兒童甲狀腺癌的全部。 未分化癌：510%，多見于老年人。l 甲狀腺癌手術(shù)方式選擇1. 腺葉次全切除術(shù)僅適用診斷為良性疾病，術(shù)后診斷為孤立