【正文】 作為判斷病情程度和治療效果的重要標志。癌腫病人常在頸部下1/3處觸及大而硬的淋巴結，特別是兒童及年輕乳頭狀癌。當肺動脈壓力等于主動脈舒張壓時，由全期分流變?yōu)閮H收縮期存在分流，當其壓力接近或超過主動脈壓力，呈雙向或逆向分流，臨床出現(xiàn)紫紺。手術指征：縮窄近遠兩端壓力差大于等于30mmHg。后兩者為成人型，動脈導管已閉合。是心臟外科的基本和必要條件。入院查體：消瘦貌，雙側鎖骨上未及淋巴結腫大。并行淋巴清掃。并發(fā)癥：出血或嘔血，惡病質，器官轉移，水電解質紊亂，Horner綜合征，高鈣血癥（骨轉移或癌細胞產(chǎn)生甲狀旁腺激素），吸入性肺炎，食管穿孔。l 食管癌臨床表現(xiàn)食管癌最常發(fā)生部位：中胸段，其次為下胸段、上胸段。肺l 支氣管肺癌的檢查舉例：1. X線，CT：首選2. 痰細胞學檢查3. 纖維支氣管鏡檢查4. 縱隔鏡檢查5. 正電子發(fā)射斷層掃描PET：診斷、分期最好、最準確的無創(chuàng)檢查6. 經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查7. 轉移病灶活組織檢查8. 胸水檢查9. 剖胸檢查l Horner綜合征：是由支配頭面部的交感神經(jīng)傳出通路中任一部分中斷所造成的一系列臨床表現(xiàn),包括同側瞼裂與瞳孔縮小、患側面部無汗等。心包填塞心包與心臟裂口較大，心包裂口不易被血凝塊阻塞，大部分出血流入胸腔224。進一步處理：1. 給氧、抗休克2. 清創(chuàng)、縫合胸壁傷口3. 胸腔閉式引流術4. 剖胸探查：若疑有胸內臟器損傷、活動性出血或異物存在。多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，外界空氣進入胸膜腔所致。膿腫形成后，手術是唯一有效的治療方法。泌乳素細胞腺瘤2. 須考慮哪些疾病：顱咽管瘤，腦膜瘤，異位松果體瘤，視神經(jīng)視交叉膠質瘤，神經(jīng)鞘瘤，脊索瘤3. 進一步檢查項目：顱腦MRI，垂體激素測定，顱骨X線平片，蝶鞍區(qū)CT掃描4. 治療方案：① 有手術指征者：經(jīng)蝶垂體瘤切除術、開顱垂體瘤切除術，放射治療，溴隱亭治療② 腫瘤小或由手術禁忌者及術后病人：放射治療，溴隱亭治療l 患者，男，51歲，突發(fā)左上肢無力3天入院。）顱內腫瘤檢查MRI首選：膠質瘤T1低信號，T2高信號；腦膜瘤要做增強，CT增強、MRI增強高信號，有腦膜尾征。）（**知識點：顱內血腫引起腦疝，從而引起瞳孔改變；病理征陽性等如為傷后立即出現(xiàn)，則為原發(fā)性腦損傷；如為逐漸出現(xiàn)，則為血腫壓迫功能區(qū)或腦疝的表現(xiàn)。入院查：P112次/分，BP82/40mmHg。2. 處理原則：① 積極術前準備：25%甘露醇快速靜滴，為手術爭取時間② 急診行開顱血腫清除、去骨板減壓術③ 支持治療，維持術前生命體征平穩(wěn)④ 條件允許下頸椎、心肺腹等檢查，排除頸椎骨折、肝脾破裂等并發(fā)傷。②腦挫裂傷：嚴密觀察病情，保持呼吸道通暢，營養(yǎng)支持，處理躁動、癲癇、高熱，腦保護、促蘇醒、功能恢復治療，防止腦水腫或腦腫脹；手術包括腦挫裂傷灶清除，額極切除，骨瓣切除減壓等。1. 可能的診斷：皮下血腫，右額顳部復合型硬腦膜下血腫，右額顳部腦挫裂傷？2. 出血來源：額顳部腦皮質血管3. 治療措施：見上（**知識點：造成腦損傷的基本因素有兩種：①外力作用后顱骨內陷和迅即回彈或骨折引起的腦損傷，常發(fā)生于著力部位；②頭部遭受外力后的瞬間，腦與顱骨之間的相對運動造成的損傷，既可以發(fā)生在著力部位，也可發(fā)生在對沖部位。各種形式都有。意識喪失持續(xù)數(shù)十分鐘，一般不超過半小時，意識恢復后，出現(xiàn)逆行性遺忘。這種損傷不僅發(fā)生于著力部位，也常發(fā)生著力部位對側，即對沖傷。骨折出血可進入眶內在眼瞼和球結膜下形成淤血斑，稱為“熊貓眼”或“眼鏡征”。l 腦疝cerebral herniation：顱內病變所致的顱內壓增高達到一定程度時，可使一部分腦組織移位，通過一些孔隙，被擠至壓力較低的部位，即為腦疝。燒傷l 近代燒傷感染主要由綠膿桿菌引起？l 九分法燒傷面積部位占成人體表面積%占兒童體表面積%頭頸發(fā)部3919+（12年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79292雙前臂6雙手5軀干軀干前139393軀干后13會陰1雙下肢雙臀男5女695+195+1（12年齡）雙大腿21雙小腿13雙足男7女6*I度燒傷不算面積內*一掌面積為體表面積的1%顯微外科l 顯微神經(jīng)手術縫合三種方式1. 神經(jīng)外膜縫合2. 神經(jīng)束膜縫合3. 神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合腫瘤l CA125是卵巢癌/子宮內膜癌的腫瘤標志物l CA199是胰腺癌的腫瘤標志物l 5氟尿嘧啶是細胞周期特異性藥物l 腫瘤外科的原則基本思想是防止術中腫瘤細胞的脫落種植和血行轉移1. 不切割原則：由四周向中央解剖，一切操作均應在遠離癌腫的正常組織中進行；2. 整塊切除原則：將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結做連續(xù)性的整塊切除，而不應將其分別切除；3. 無瘤技術原則：手術中的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉移病灶。①甲溝炎（甲溝處縱行切開引流）；②膿性指頭炎（在患指側面做縱行切口）；③急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染（手指側面做長切口，與長軸平行，不在掌面正中做切口）7． 慢性潰瘍8． 瘺管與竇道外科感染l 全身炎癥反應綜合征SIRS感染引起的全身反應包括體溫、呼吸、心率及白細胞計數(shù)方面的改變，上述反應并非感染所特有，亦見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，實質上是各種嚴重侵襲造成體內炎癥介質大量釋放而引起的全身效應。危險三角區(qū)224。呼吸?。?，可有呼吸困難，腸麻痹等；代謝性堿中毒，反常性酸性尿心電圖表現(xiàn)：T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長，U波；l 高血鉀的心電圖表現(xiàn)：早期T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期縮短。多見于慢性失液。l 拆線：頭面頸45天下腹部、會陰部67天胸部、上腹部、背部、臀部79天，四肢1012天減張縫線14天水電解質和酸堿平衡失調l 低滲性缺水（慢性缺水，繼發(fā)性缺水）水和鈉同時缺失，但失鈉多于失水，故血清鈉低于正常范圍（＜135mmol/L），細胞外液呈低滲狀態(tài)。軀干224。l CPR下按胸骨45cm皮膚、軟組織外科疾病l 淺表軟組織感染(一次出過4道選擇題)1． 癤（單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染），癤?。ǘ鄠€，同時或反復發(fā)在身體各部）：金葡、表葡常見。5． 膿腫6． 手部急性化膿性感染：金葡常見。5. 二期外科處理時，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或有壞死組織，應再次清創(chuàng)。l 庫欣Cushing反應（全身血管加壓反應）各種原因引起顱內壓急劇增高時，腦處于嚴重缺氧狀態(tài)，為保持必須的血流量，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，病人出現(xiàn)以動脈壓升高并伴心率減慢，心搏出量增加，呼吸深慢的三聯(lián)反應為主的全身反應?！綜T診斷對顱后窩骨折最佳！】l 熊貓眼：顱前窩骨折，骨折多累及額骨水平部（眶頂）和篩骨。如墜落或跌倒時頭部著地。l 腦震蕩：傷后即刻發(fā)生短暫的意識障礙和近事遺忘。2. 瞳孔變化：較常見。l 青年女性，頭部外傷后即昏迷，右眼瞳孔大，左側肌張力增高，顱腦CT示：左枕頂部4cm皮下血腫，右額顳部高密度新月形影。顱內血腫？3. 可以不考慮什么診斷：4. 處理：①骨折：取出金屬片，將骨折片撬起復位，或摘除碎骨片后做顱骨成形。1. 診斷：重型顱腦外傷：腦疝形成，左側額顳腦挫裂傷，左硬膜下血腫，右枕骨骨折，顱底骨折，頭皮血腫，皮膚挫傷。轉送過程中能講話。1. 診斷：多發(fā)傷：顱腦外傷，腦疝形成，顱內血腫，頭皮裂傷；出血性休克，脾破裂？2. 進一步檢查項目：腹部B超，必要時腹部CT；顱腦CT；胸片3. 治療方案：① 積極抗休克治療② 降顱內壓治療③ 腹部B超、顱腦CT確診后，急診剖腹探查術和急診開顱血腫清除術同時進行④ 積極生命支持治療（**知識點：格拉斯哥GCS昏迷計分：①輕型：13~15分，傷后昏迷時間＜20min；②中型：9~12分，傷后昏迷20min~6hrs；③重型：3~8分，傷后昏迷＞6hrs，或在傷后24hrs內意識惡化并昏迷＞6hrs。1. 初步診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側頸內動脈后交通動脈動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤2. 進一步檢查項目：首選腦DSA，頭顱CT+CTA，頭顱MRI+MRA也有助于診斷3. 處理原則：① 防止再出血：鎮(zhèn)靜，避免用勁，保持大便通暢，控制性降壓② 降低顱內壓：25%甘露醇脫水治療，側腦室外引流③ 進一步檢查，明確診斷（DSA）④ 防止腦血管痙攣，盡量減少腦積水、腦梗塞等并發(fā)癥⑤ 營養(yǎng)支持治療，維持水電解質平衡等（**知識點：左側上眼瞼下垂，左側瞳孔擴大，直徑5mm，直接及間接對光反應消失提示動眼神經(jīng)損傷，提示同側頸內動脈后交通動脈動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。1. 診斷：鞍區(qū)占位病變：垂體腺瘤224。1. 診斷：腦膿腫？ 2. 進一步檢查：CT，MRI（最佳）3. 處理方案：在膿腫尚未完全局限以前，應進行積極的抗炎癥和控制腦水腫治療。l 氣胸：胸膜腔內積氣稱為氣胸。急救處理方法：一般在用力呼氣末用多層凡士林紗布外加棉墊封閉吸吮傷口，再用膠布或繃帶包扎。l 心臟破裂心包與心臟裂口較小，心包裂口被血凝塊阻塞而引流不暢224。情況穩(wěn)定后修補心臟裂口。膈動脈分支。外侵后：持續(xù)而嚴重胸背疼痛，刺激性咳嗽，進食嗆咳，窒息，肺部感染，聲音嘶啞，致死性大嘔血，鎖骨上淋巴結腫大。腫瘤切除后，經(jīng)腹將胃經(jīng)食管裂孔提至右胸與食管吻合，食管切除長度應距腫瘤57cm。同時伴有胸骨后針刺樣疼痛和明顯消瘦，體重下降。心臟l 體外循環(huán)：是將回心的上、下腔或右心房的靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺進行氧合和排除二氧化碳（氣體交換），再經(jīng)人工心泵入體內動脈的血液循環(huán)。前型又稱嬰兒型，動脈導管多為開放，多合并心內畸形。X線可見主動脈峽部凹陷，其上下擴大，呈3字形影像。l 艾森曼格綜合征Eisenmenger綜合征指心室間隔缺損、心房間隔缺損、動脈導管未閉、主動脈肺動脈間隔缺損合并肺動脈顯著高壓伴有右至左分流的病人，又稱肺動脈高壓性右至左分流綜合征。4/5分化型甲狀腺癌及2/3未分化表現(xiàn)為單一結節(jié)。臨床表現(xiàn)：性情急躁，易激動，怕熱，多汗，食欲亢進，消瘦，心悸，脈快有力，脈壓增大。l 甲亢最敏感的指標：FTFT4不受血TBG變化的影響，直接反應甲狀腺功能狀態(tài)。l 甲亢的（甲狀腺大部切除）手術并發(fā)癥1. 術后呼吸困難和窒息：最危急，多在術后48h內。常見原因：多為切斷甲狀腺上動、靜脈時未貼近甲狀腺，或集束結扎甲狀腺上動、靜脈所致。雙氫速固醇，異體移植。常見原因：多發(fā)生在甲亢控制不良或術前準備不充分、手術應激等情況，如感染、創(chuàng)傷或突然停藥后。30~40歲女性多見。為自身免疫性疾病。治療：原則上早期切除：大部切除或部分切除，術中冰凍切片。較早出現(xiàn)頸淋巴結轉移，但預后較好。216。出過選擇題）3. 近全切除術適用于腫瘤直徑，較廣泛的一側乳頭狀癌伴有頸淋巴結轉移者。引流切口選擇：①一般是放射狀切口，避免損傷乳管而形成乳瘺；②乳暈下膿腫：沿乳暈邊緣做弧形切口；③深部膿腫或乳房后膿腫：沿乳房下緣做弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。脹痛。l 乳腺癌的特殊體征216。 乳頭濕疹樣乳腺癌 Paget’s carcinoma of breast：乳頭有瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進而形成潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。3. 乳腺囊性增生?。褐心陭D女，乳房脹痛、腫塊呈周期性，與月經(jīng)周期有關，月經(jīng)后腫塊縮小、變軟。l 乳腺癌的治療：手術，化療（乳腺癌是實體癌中應用化療最有效的腫瘤之一），放療，內分泌治療，免疫治療，生物治療等l 臨床常用乳腺癌術式及范圍1. 乳腺癌根治術：整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結的整塊切除。胃酸分泌過多，胃粘膜屏障受損。規(guī)律性不強，可維持12小時。仰臥拒動，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板樣”強直，75%肝濁音界不清或消失，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。1. 非手術治療：補充血容量、胃腸減壓管灌注冰生理鹽水加去甲腎上腺素等、急診胃鏡檢查及治療。低氯低鉀性堿中毒。60%胃切除范圍的標志是胃小彎胃左動脈第一分支的右側至胃大彎胃網(wǎng)膜左動脈第一個垂直分支左側的連線。l 胃大部切除術近期術后并發(fā)癥1. 術后出血：①腹腔內出血【手術解決】；②胃出血【非手術：24h內發(fā)生多以手術技巧相關】2. 十二指腸殘端破裂： 多發(fā)生在術后24～48小時。術后數(shù)月到數(shù)年發(fā)生。僅切斷支配胃底和胃體的迷走神經(jīng)，保留支配胃竇部的迷走神經(jīng)支配。l 患者，女性，45歲，有上腹部夜間痛病史10年。血清、腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無游離氣體，CT等示胰腺腫脹、胰周滲液等。不典型增生為公認，分輕度、中度、中度。l 飲食因素是胃癌發(fā)生的最主要原因l 胃癌診斷方法1. 纖維胃鏡+病理學檢查：應鉗取病灶周圍46塊組織2. X線鋇餐檢查or 氣鋇雙重造影3. 超聲內鏡EUS能辨別胃癌侵潤程度4. 多層螺旋CT（MSCT）5. 其他：胃脫落細胞法（少用），血清胃蛋白酶l 早期胃癌EGC：病變僅限于黏膜和黏膜下層，而不論病變的范圍和有無淋巴結轉移。216。216。l 化療可在外科手術的基礎上殺滅亞臨床癌灶或脫落的癌細胞，降低或避免術后復發(fā)、轉移，提高5年生存率。2. 動力性腸梗阻：是由于神經(jīng)反射性抑制或毒素刺激抑制腸壁肌運動紊亂，但無器質性腸腔狹小。因腸管膨脹可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征。急性粘連性腸梗阻主要是小腸機械性梗阻的表現(xiàn)。216。屬于絞窄性腸梗阻。闌尾疾病l 闌尾動脈起源于回結腸動脈末梢，是無側枝的終末動脈，故闌尾易缺血壞死。淋巴濾泡明顯增生，糞石也是原因之一。216。應立即手術切除闌尾。腹部平片見膈下游離氣體。B超3. 右側輸尿管結石：右下腹絞