【正文】 作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志。癌腫病人常在頸部下1/3處觸及大而硬的淋巴結(jié)，特別是兒童及年輕乳頭狀癌。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于主動(dòng)脈舒張壓時(shí)，由全期分流變?yōu)閮H收縮期存在分流，當(dāng)其壓力接近或超過(guò)主動(dòng)脈壓力，呈雙向或逆向分流，臨床出現(xiàn)紫紺。手術(shù)指征：縮窄近遠(yuǎn)兩端壓力差大于等于30mmHg。后兩者為成人型，動(dòng)脈導(dǎo)管已閉合。是心臟外科的基本和必要條件。入院查體：消瘦貌，雙側(cè)鎖骨上未及淋巴結(jié)腫大。并行淋巴清掃。并發(fā)癥：出血或嘔血，惡病質(zhì)，器官轉(zhuǎn)移，水電解質(zhì)紊亂，Horner綜合征，高鈣血癥（骨轉(zhuǎn)移或癌細(xì)胞產(chǎn)生甲狀旁腺激素），吸入性肺炎，食管穿孔。l 食管癌臨床表現(xiàn)食管癌最常發(fā)生部位：中胸段，其次為下胸段、上胸段。肺l 支氣管肺癌的檢查舉例：1. X線，CT：首選2. 痰細(xì)胞學(xué)檢查3. 纖維支氣管鏡檢查4. 縱隔鏡檢查5. 正電子發(fā)射斷層掃描PET：診斷、分期最好、最準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)檢查6. 經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查7. 轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查8. 胸水檢查9. 剖胸檢查l Horner綜合征：是由支配頭面部的交感神經(jīng)傳出通路中任一部分中斷所造成的一系列臨床表現(xiàn),包括同側(cè)瞼裂與瞳孔縮小、患側(cè)面部無(wú)汗等。心包填塞心包與心臟裂口較大，心包裂口不易被血凝塊阻塞，大部分出血流入胸腔224。進(jìn)一步處理：1. 給氧、抗休克2. 清創(chuàng)、縫合胸壁傷口3. 胸腔閉式引流術(shù)4. 剖胸探查：若疑有胸內(nèi)臟器損傷、活動(dòng)性出血或異物存在。多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，外界空氣進(jìn)入胸膜腔所致。膿腫形成后，手術(shù)是唯一有效的治療方法。泌乳素細(xì)胞腺瘤2. 須考慮哪些疾病：顱咽管瘤，腦膜瘤，異位松果體瘤，視神經(jīng)視交叉膠質(zhì)瘤，神經(jīng)鞘瘤，脊索瘤3. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：顱腦MRI，垂體激素測(cè)定，顱骨X線平片，蝶鞍區(qū)CT掃描4. 治療方案：① 有手術(shù)指征者：經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)、開(kāi)顱垂體瘤切除術(shù)，放射治療，溴隱亭治療② 腫瘤小或由手術(shù)禁忌者及術(shù)后病人：放射治療，溴隱亭治療l 患者，男，51歲，突發(fā)左上肢無(wú)力3天入院。）顱內(nèi)腫瘤檢查MRI首選：膠質(zhì)瘤T1低信號(hào)，T2高信號(hào)；腦膜瘤要做增強(qiáng)，CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)高信號(hào)，有腦膜尾征。）（**知識(shí)點(diǎn)：顱內(nèi)血腫引起腦疝，從而引起瞳孔改變；病理征陽(yáng)性等如為傷后立即出現(xiàn)，則為原發(fā)性腦損傷；如為逐漸出現(xiàn)，則為血腫壓迫功能區(qū)或腦疝的表現(xiàn)。入院查：P112次/分，BP82/40mmHg。2. 處理原則：① 積極術(shù)前準(zhǔn)備：25%甘露醇快速靜滴，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間② 急診行開(kāi)顱血腫清除、去骨板減壓術(shù)③ 支持治療，維持術(shù)前生命體征平穩(wěn)④ 條件允許下頸椎、心肺腹等檢查，排除頸椎骨折、肝脾破裂等并發(fā)傷。②腦挫裂傷：嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通暢，營(yíng)養(yǎng)支持，處理躁動(dòng)、癲癇、高熱，腦保護(hù)、促蘇醒、功能恢復(fù)治療，防止腦水腫或腦腫脹；手術(shù)包括腦挫裂傷灶清除，額極切除，骨瓣切除減壓等。1. 可能的診斷：皮下血腫，右額顳部復(fù)合型硬腦膜下血腫，右額顳部腦挫裂傷？2. 出血來(lái)源：額顳部腦皮質(zhì)血管3. 治療措施：見(jiàn)上（**知識(shí)點(diǎn)：造成腦損傷的基本因素有兩種：①外力作用后顱骨內(nèi)陷和迅即回彈或骨折引起的腦損傷，常發(fā)生于著力部位；②頭部遭受外力后的瞬間，腦與顱骨之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)造成的損傷，既可以發(fā)生在著力部位，也可發(fā)生在對(duì)沖部位。各種形式都有。意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)十分鐘，一般不超過(guò)半小時(shí)，意識(shí)恢復(fù)后，出現(xiàn)逆行性遺忘。這種損傷不僅發(fā)生于著力部位，也常發(fā)生著力部位對(duì)側(cè)，即對(duì)沖傷。骨折出血可進(jìn)入眶內(nèi)在眼瞼和球結(jié)膜下形成淤血斑，稱為“熊貓眼”或“眼鏡征”。l 腦疝cerebral herniation：顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時(shí)，可使一部分腦組織移位，通過(guò)一些孔隙，被擠至壓力較低的部位，即為腦疝。燒傷l 近代燒傷感染主要由綠膿桿菌引起？l 九分法燒傷面積部位占成人體表面積%占兒童體表面積%頭頸發(fā)部3919+（12年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79292雙前臂6雙手5軀干軀干前139393軀干后13會(huì)陰1雙下肢雙臀男5女695+195+1（12年齡）雙大腿21雙小腿13雙足男7女6*I度燒傷不算面積內(nèi)*一掌面積為體表面積的1%顯微外科l 顯微神經(jīng)手術(shù)縫合三種方式1. 神經(jīng)外膜縫合2. 神經(jīng)束膜縫合3. 神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合腫瘤l CA125是卵巢癌/子宮內(nèi)膜癌的腫瘤標(biāo)志物l CA199是胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物l 5氟尿嘧啶是細(xì)胞周期特異性藥物l 腫瘤外科的原則基本思想是防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞的脫落種植和血行轉(zhuǎn)移1. 不切割原則：由四周向中央解剖，一切操作均應(yīng)在遠(yuǎn)離癌腫的正常組織中進(jìn)行；2. 整塊切除原則：將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)做連續(xù)性的整塊切除，而不應(yīng)將其分別切除；3. 無(wú)瘤技術(shù)原則：手術(shù)中的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn)移病灶。①甲溝炎（甲溝處縱行切開(kāi)引流）；②膿性指頭炎（在患指?jìng)?cè)面做縱行切口）；③急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染（手指?jìng)?cè)面做長(zhǎng)切口，與長(zhǎng)軸平行，不在掌面正中做切口）7． 慢性潰瘍8． 瘺管與竇道外科感染l 全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，上述反應(yīng)并非感染所特有，亦見(jiàn)于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，實(shí)質(zhì)上是各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。危險(xiǎn)三角區(qū)224。呼吸肌），可有呼吸困難，腸麻痹等；代謝性堿中毒，反常性酸性尿心電圖表現(xiàn)：T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長(zhǎng)，U波；l 高血鉀的心電圖表現(xiàn)：早期T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期縮短。多見(jiàn)于慢性失液。l 拆線：頭面頸45天下腹部、會(huì)陰部67天胸部、上腹部、背部、臀部79天，四肢1012天減張縫線14天水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)l 低滲性缺水（慢性缺水，繼發(fā)性缺水）水和鈉同時(shí)缺失，但失鈉多于失水，故血清鈉低于正常范圍（＜135mmol/L），細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。軀干224。l CPR下按胸骨45cm皮膚、軟組織外科疾病l 淺表軟組織感染(一次出過(guò)4道選擇題)1． 癤（單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染），癤?。ǘ鄠€(gè)，同時(shí)或反復(fù)發(fā)在身體各部）：金葡、表葡常見(jiàn)。5． 膿腫6． 手部急性化膿性感染：金葡常見(jiàn)。5. 二期外科處理時(shí)，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或有壞死組織，應(yīng)再次清創(chuàng)。l 庫(kù)欣Cushing反應(yīng)（全身血管加壓反應(yīng)）各種原因引起顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，腦處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，為保持必須的血流量，通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，病人出現(xiàn)以動(dòng)脈壓升高并伴心率減慢，心搏出量增加，呼吸深慢的三聯(lián)反應(yīng)為主的全身反應(yīng)?！綜T診斷對(duì)顱后窩骨折最佳！】l 熊貓眼：顱前窩骨折，骨折多累及額骨水平部（眶頂）和篩骨。如墜落或跌倒時(shí)頭部著地。l 腦震蕩：傷后即刻發(fā)生短暫的意識(shí)障礙和近事遺忘。2. 瞳孔變化：較常見(jiàn)。l 青年女性，頭部外傷后即昏迷，右眼瞳孔大，左側(cè)肌張力增高，顱腦CT示：左枕頂部4cm皮下血腫，右額顳部高密度新月形影。顱內(nèi)血腫？3. 可以不考慮什么診斷：4. 處理：①骨折：取出金屬片，將骨折片撬起復(fù)位，或摘除碎骨片后做顱骨成形。1. 診斷：重型顱腦外傷：腦疝形成，左側(cè)額顳腦挫裂傷，左硬膜下血腫，右枕骨骨折，顱底骨折，頭皮血腫，皮膚挫傷。轉(zhuǎn)送過(guò)程中能講話。1. 診斷：多發(fā)傷：顱腦外傷，腦疝形成，顱內(nèi)血腫，頭皮裂傷；出血性休克，脾破裂？2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：腹部B超，必要時(shí)腹部CT；顱腦CT；胸片3. 治療方案：① 積極抗休克治療② 降顱內(nèi)壓治療③ 腹部B超、顱腦CT確診后，急診剖腹探查術(shù)和急診開(kāi)顱血腫清除術(shù)同時(shí)進(jìn)行④ 積極生命支持治療（**知識(shí)點(diǎn)：格拉斯哥GCS昏迷計(jì)分：①輕型：13~15分，傷后昏迷時(shí)間＜20min；②中型：9~12分，傷后昏迷20min~6hrs；③重型：3~8分，傷后昏迷＞6hrs，或在傷后24hrs內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷＞6hrs。1. 初步診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：首選腦DSA，頭顱CT+CTA，頭顱MRI+MRA也有助于診斷3. 處理原則：① 防止再出血：鎮(zhèn)靜，避免用勁，保持大便通暢，控制性降壓② 降低顱內(nèi)壓：25%甘露醇脫水治療，側(cè)腦室外引流③ 進(jìn)一步檢查，明確診斷（DSA）④ 防止腦血管痙攣，盡量減少腦積水、腦梗塞等并發(fā)癥⑤ 營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平衡等（**知識(shí)點(diǎn)：左側(cè)上眼瞼下垂，左側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5mm，直接及間接對(duì)光反應(yīng)消失提示動(dòng)眼神經(jīng)損傷，提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。1. 診斷：鞍區(qū)占位病變：垂體腺瘤224。1. 診斷：腦膿腫？ 2. 進(jìn)一步檢查：CT，MRI（最佳）3. 處理方案：在膿腫尚未完全局限以前，應(yīng)進(jìn)行積極的抗炎癥和控制腦水腫治療。l 氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。急救處理方法：一般在用力呼氣末用多層凡士林紗布外加棉墊封閉吸吮傷口，再用膠布或繃帶包扎。l 心臟破裂心包與心臟裂口較小，心包裂口被血凝塊阻塞而引流不暢224。情況穩(wěn)定后修補(bǔ)心臟裂口。膈動(dòng)脈分支。外侵后：持續(xù)而嚴(yán)重胸背疼痛，刺激性咳嗽，進(jìn)食嗆咳，窒息，肺部感染，聲音嘶啞，致死性大嘔血，鎖骨上淋巴結(jié)腫大。腫瘤切除后，經(jīng)腹將胃經(jīng)食管裂孔提至右胸與食管吻合，食管切除長(zhǎng)度應(yīng)距腫瘤57cm。同時(shí)伴有胸骨后針刺樣疼痛和明顯消瘦，體重下降。心臟l 體外循環(huán)：是將回心的上、下腔或右心房的靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺進(jìn)行氧合和排除二氧化碳（氣體交換），再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)。前型又稱嬰兒型，動(dòng)脈導(dǎo)管多為開(kāi)放，多合并心內(nèi)畸形。X線可見(jiàn)主動(dòng)脈峽部凹陷，其上下擴(kuò)大，呈3字形影像。l 艾森曼格綜合征Eisenmenger綜合征指心室間隔缺損、心房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損合并肺動(dòng)脈顯著高壓伴有右至左分流的病人，又稱肺動(dòng)脈高壓性右至左分流綜合征。4/5分化型甲狀腺癌及2/3未分化表現(xiàn)為單一結(jié)節(jié)。臨床表現(xiàn)：性情急躁，易激動(dòng)，怕熱，多汗，食欲亢進(jìn)，消瘦，心悸，脈快有力，脈壓增大。l 甲亢最敏感的指標(biāo)：FTFT4不受血TBG變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。l 甲亢的（甲狀腺大部切除）手術(shù)并發(fā)癥1. 術(shù)后呼吸困難和窒息：最危急，多在術(shù)后48h內(nèi)。常見(jiàn)原因：多為切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)未貼近甲狀腺，或集束結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈所致。雙氫速固醇，異體移植。常見(jiàn)原因：多發(fā)生在甲亢控制不良或術(shù)前準(zhǔn)備不充分、手術(shù)應(yīng)激等情況，如感染、創(chuàng)傷或突然停藥后。30~40歲女性多見(jiàn)。為自身免疫性疾病。治療：原則上早期切除：大部切除或部分切除，術(shù)中冰凍切片。較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。216。出過(guò)選擇題）3. 近全切除術(shù)適用于腫瘤直徑，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。引流切口選擇：①一般是放射狀切口，避免損傷乳管而形成乳瘺；②乳暈下膿腫：沿乳暈邊緣做弧形切口；③深部膿腫或乳房后膿腫：沿乳房下緣做弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。脹痛。l 乳腺癌的特殊體征216。 乳頭濕疹樣乳腺癌 Paget’s carcinoma of breast：乳頭有瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，有時(shí)覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。3. 乳腺囊性增生?。褐心陭D女，乳房脹痛、腫塊呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)，月經(jīng)后腫塊縮小、變軟。l 乳腺癌的治療：手術(shù)，化療（乳腺癌是實(shí)體癌中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一），放療，內(nèi)分泌治療，免疫治療，生物治療等l 臨床常用乳腺癌術(shù)式及范圍1. 乳腺癌根治術(shù)：整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。胃酸分泌過(guò)多，胃粘膜屏障受損。規(guī)律性不強(qiáng)，可維持12小時(shí)。仰臥拒動(dòng)，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板樣”強(qiáng)直，75%肝濁音界不清或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失。1. 非手術(shù)治療：補(bǔ)充血容量、胃腸減壓管灌注冰生理鹽水加去甲腎上腺素等、急診胃鏡檢查及治療。低氯低鉀性堿中毒。60%胃切除范圍的標(biāo)志是胃小彎胃左動(dòng)脈第一分支的右側(cè)至胃大彎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第一個(gè)垂直分支左側(cè)的連線。l 胃大部切除術(shù)近期術(shù)后并發(fā)癥1. 術(shù)后出血：①腹腔內(nèi)出血【手術(shù)解決】；②胃出血【非手術(shù)：24h內(nèi)發(fā)生多以手術(shù)技巧相關(guān)】2. 十二指腸殘端破裂： 多發(fā)生在術(shù)后24～48小時(shí)。術(shù)后數(shù)月到數(shù)年發(fā)生。僅切斷支配胃底和胃體的迷走神經(jīng)，保留支配胃竇部的迷走神經(jīng)支配。l 患者，女性，45歲，有上腹部夜間痛病史10年。血清、腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無(wú)游離氣體，CT等示胰腺腫脹、胰周滲液等。不典型增生為公認(rèn)，分輕度、中度、中度。l 飲食因素是胃癌發(fā)生的最主要原因l 胃癌診斷方法1. 纖維胃鏡+病理學(xué)檢查：應(yīng)鉗取病灶周圍46塊組織2. X線鋇餐檢查or 氣鋇雙重造影3. 超聲內(nèi)鏡EUS能辨別胃癌侵潤(rùn)程度4. 多層螺旋CT（MSCT）5. 其他：胃脫落細(xì)胞法（少用），血清胃蛋白酶l 早期胃癌EGC：病變僅限于黏膜和黏膜下層，而不論病變的范圍和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。216。216。l 化療可在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落的癌細(xì)胞，降低或避免術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高5年生存率。2. 動(dòng)力性腸梗阻：是由于神經(jīng)反射性抑制或毒素刺激抑制腸壁肌運(yùn)動(dòng)紊亂，但無(wú)器質(zhì)性腸腔狹小。因腸管膨脹可有輕度壓痛，但無(wú)腹膜刺激征。急性粘連性腸梗阻主要是小腸機(jī)械性梗阻的表現(xiàn)。216。屬于絞窄性腸梗阻。闌尾疾病l 闌尾動(dòng)脈起源于回結(jié)腸動(dòng)脈末梢，是無(wú)側(cè)枝的終末動(dòng)脈，故闌尾易缺血壞死。淋巴濾泡明顯增生，糞石也是原因之一。216。應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。腹部平片見(jiàn)膈下游離氣體。B超3. 右側(cè)輸尿管結(jié)石：右下腹絞