【文章內(nèi)容簡介】 次為下胸段、上胸段。多數(shù)為鱗癌。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。早期：偶有吞咽食物哽噎、停滯或異物感，胸骨后悶脹或疼痛。中晚期：進(jìn)行性吞咽困難，先是進(jìn)干食困難，繼之半流質(zhì)，最后流質(zhì)及唾液不能吞下，嚴(yán)重時(shí)有食物反吐。惡液質(zhì)。224。外侵后：持續(xù)而嚴(yán)重胸背疼痛，刺激性咳嗽，進(jìn)食嗆咳，窒息，肺部感染，聲音嘶啞，致死性大嘔血，鎖骨上淋巴結(jié)腫大。并發(fā)癥：出血或嘔血，惡病質(zhì)，器官轉(zhuǎn)移，水電解質(zhì)紊亂，Horner綜合征，高鈣血癥（骨轉(zhuǎn)移或癌細(xì)胞產(chǎn)生甲狀旁腺激素），吸入性肺炎，食管穿孔。l 食管癌的診斷1. 食管吞鋇造影早期為局限性食管黏膜皺襞增粗、中斷，小的充盈缺損及淺在龕影。中晚期：不規(guī)則充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸轉(zhuǎn)位。2. 內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查3. 放射性核素4. 氣管鏡5. 胸、腹CT（能顯示食管癌向管腔外擴(kuò)展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對判斷能否手術(shù)切除提供幫助）。6. 細(xì)胞學(xué)檢查l 食管癌手術(shù)禁忌證：①腫瘤明顯外侵，有侵入鄰近臟器征象和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②有嚴(yán)重心肺功能不全，不能承受手術(shù)者；③惡病質(zhì)。l 開胸手術(shù)：左胸后外側(cè)切口，適用中、下段食管癌；右胸外側(cè)切口，適用中、上段食管癌。食管癌切除后常用胃、結(jié)腸重建食管。腫瘤切除后，經(jīng)腹將胃經(jīng)食管裂孔提至右胸與食管吻合，食管切除長度應(yīng)距腫瘤57cm。并行淋巴清掃。l 術(shù)后常見并發(fā)癥：吻合口瘺、肺部并發(fā)癥、乳糜胸、其他如血胸/氣胸/胸腔感染等等 吻合口瘺：術(shù)后510天，病人呼吸困難及胸痛，X線可見液氣胸征，口服碘水食管造影可見造影劑外溢。 乳糜胸：多在術(shù)后210天，病人覺胸悶、氣急、心慌。胸水乳糜試驗(yàn)陽性。l 老年男性，既往喜吸煙喝酒辛辣食物，進(jìn)行性吞咽困難，嘔吐，初進(jìn)干食困難，后發(fā)展為飲水都困難，吞咽痛，體重下降8公斤l 患者，男，50歲，因“進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月”入院。3個(gè)月前開始不明原因出現(xiàn)進(jìn)食干飯后哽咽感，并逐漸加重。1個(gè)月前開始出現(xiàn)無法下咽干飯，只能進(jìn)食稀飯等半流質(zhì)飲食。同時(shí)伴有胸骨后針刺樣疼痛和明顯消瘦，體重下降。入院查體：消瘦貌，雙側(cè)鎖骨上未及淋巴結(jié)腫大。余無殊。我院門診食道胃鋇餐造影提示“食道下段充盈缺損”。1. 初步診斷及依據(jù)：食管癌2. 鑒別診斷6：反流性食管炎，賁門失遲緩癥，食管靜脈曲張，食管瘢痕狹窄，食管良性腫瘤（ 平滑肌瘤），食管憩室3. 后續(xù)檢查：見上。4. 處理原則：外科手術(shù)為主，包括開胸、非開胸（創(chuàng)傷小，不能淋巴清掃）、姑息性手術(shù)，具體見上。頸段及以上胸段食管癌和不宜手術(shù)的中晚期食管癌可行放療。l 食道癌，無鎖骨上淋巴結(jié)腫大1. 做何檢查：見上2. 聲音嘶啞說明：侵犯喉返神經(jīng)3. 多發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移考慮的方式：血行轉(zhuǎn)移l 縱隔四分區(qū)法1. 上、下縱隔：胸骨角與第4胸椎下緣連一直線2. 下縱隔以心包為界分為前、中、后縱隔l 縱隔三分區(qū)法1. 前縱隔：氣管、心包前方至胸骨的間隙2. 后縱隔：氣管、心包后方的部分（包括食管及脊柱旁）3. 中縱隔（內(nèi)臟器官縱隔）：其他結(jié)構(gòu)l 縱隔好發(fā)的腫瘤1. 前縱隔：畸胎瘤和囊腫，胸腺瘤，胸內(nèi)甲狀腺瘤；2. 中縱隔及后縱隔：氣管囊腫，心包囊腫，食管囊腫，囊狀淋巴瘤；3. 淋巴瘤及其他部位腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多在中縱隔；4. 神經(jīng)源性腫瘤多位于后縱隔。心臟l 體外循環(huán)：是將回心的上、下腔或右心房的靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺進(jìn)行氧合和排除二氧化碳（氣體交換），再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)。是心臟外科的基本和必要條件。l 人工心肺機(jī)的構(gòu)件：血泵（人工心），氧合器（人工肺），變溫器，微栓過濾器，血液濃縮器（血液超濾器）。l 肝素抗凝使ACT（活化凝血時(shí)間）從正常的80120s延長至480600s。l 體外循環(huán)建立：經(jīng)右房或上、下腔分別插腔靜脈引流管，升主動(dòng)脈插動(dòng)脈供血管。l 停搏液：順行灌注：1）升主動(dòng)脈插針灌注（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉良好）；2）冠狀動(dòng)脈口插管灌注（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）； 逆行灌注：將停搏液從冠狀靜脈竇灌注入心臟（不能直接順行灌注和冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞患者） 順行逆行聯(lián)合灌注（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，須在主動(dòng)脈根部進(jìn)行手術(shù)操作，或手術(shù)時(shí)間較長的病例）l 主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄西方國家較常見的先天性心血管疾病?？砂l(fā)生于主動(dòng)脈任何部位，絕大多數(shù)位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端和動(dòng)脈導(dǎo)管或動(dòng)脈韌帶連接處的主動(dòng)脈。分型：導(dǎo)管前型、近導(dǎo)管型、導(dǎo)管后型。前型又稱嬰兒型，動(dòng)脈導(dǎo)管多為開放，多合并心內(nèi)畸形。后兩者為成人型，動(dòng)脈導(dǎo)管已閉合。血流動(dòng)力學(xué)：縮窄近心端血壓增高，左心室后負(fù)荷加重，出現(xiàn)左心室肥大、勞損。 縮窄遠(yuǎn)心端血流減少，血壓低。嚴(yán)重者出現(xiàn)腎和下半身血供不足，造成低氧、尿少、酸中毒。臨床表現(xiàn)：頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。上肢血壓高，上肢動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)，股動(dòng)脈搏動(dòng)觸及不清。胸骨左緣第3肋間和左背肩胛骨旁均可聽到收縮期雜音。X線可見主動(dòng)脈峽部凹陷，其上下擴(kuò)大，呈3字形影像。手術(shù)指征：縮窄近遠(yuǎn)兩端壓力差大于等于30mmHg。l 差異性紫紺：差異性青紫多見于經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管的右向左分流。①上身紫紺輕，下身重多見于合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的主動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈弓離斷，和持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。即肺動(dòng)脈內(nèi)低血氧飽和度的血經(jīng)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管流入降主動(dòng)脈。而上肢血液仍來自高血氧的左心室。②上身紫紺重下身輕，可見于完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，肺動(dòng)脈起自左心室高血氧飽和度，經(jīng)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管流入降主動(dòng)脈，而主動(dòng)脈起自低血氧的右心室，上肢只接受低血氧的血液。l 艾森曼格綜合征Eisenmenger綜合征指心室間隔缺損、心房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損合并肺動(dòng)脈顯著高壓伴有右至左分流的病人，又稱肺動(dòng)脈高壓性右至左分流綜合征。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于主動(dòng)脈舒張壓時(shí)，由全期分流變?yōu)閮H收縮期存在分流，當(dāng)其壓力接近或超過主動(dòng)脈壓力，呈雙向或逆向分流，臨床出現(xiàn)紫紺。l 右心縮窄性心包炎：右心衰表現(xiàn)l 左心房粘液瘤cardiac myxoma起源：心內(nèi)膜下層具有多向分化潛能的間質(zhì)細(xì)胞和仿原始細(xì)胞間質(zhì)。心超：云霧狀光團(tuán)回聲波，隨心臟收縮舒張而移動(dòng)，相應(yīng)房室增大。手術(shù)目的：完整切除腫瘤和附著蒂周邊足夠的正常心內(nèi)膜、房隔/房壁組織，避免栓塞，防止粘液瘤復(fù)發(fā)。l 風(fēng)心二狹的病理生理第四部分 普外科甲狀腺l 前上縱膈的腫塊最常見的是甲狀腺腫l 甲狀腺疾病的診斷首選B超l 甲狀腺腫的癥狀：壓迫癥狀，出血（見于囊性變結(jié)節(jié)），繼發(fā)甲亢，癌變l 甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方法1. 病史：如短期突然發(fā)生的增大，可能是腺瘤囊性變出血。過去存在結(jié)節(jié)，近日突然快速、無痛增大，考慮癌腫。2. 體格檢查：明顯的孤立結(jié)節(jié)是最重要體征。4/5分化型甲狀腺癌及2/3未分化表現(xiàn)為單一結(jié)節(jié)。癌腫病人常在頸部下1/3處觸及大而硬的淋巴結(jié)，特別是兒童及年輕乳頭狀癌。3. 血清學(xué)檢查：甲狀腺球蛋白與腺腫大小有關(guān)。一般用于曾作手術(shù)或核素治療的分化型癌病人，檢測是否存在早期復(fù)發(fā)。4. 核素掃描5. B超檢查6. 頸部CT和MRI7. 針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針、粗針。l 單純性甲狀腺腫主要病因1. 攝入碘缺乏：地方性2. 甲狀腺激素需要量增加：生理性3. 甲狀腺激素生物合成和分泌障礙臨床表現(xiàn)：一般無癥狀，基礎(chǔ)代謝率正常，較大時(shí)可壓迫鄰近器官而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。治療：①食含碘豐富的食物；②小劑量甲狀腺激素（抑制TSH的分泌）手術(shù)指征1. 巨大甲狀腺腫影響生活和工作者2. 出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管，血管（頸深V），神經(jīng)（喉返N，頸交感N）3. 胸骨后甲狀腺腫4. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者5. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者l 甲狀腺功能亢進(jìn)hyperthyroidism分類：原發(fā)性，繼發(fā)性，高功能腺瘤216。 原發(fā)性甲亢（Graves病，突眼性甲狀腺腫，毒性彌漫性甲狀腺腫）最常見，自身免疫性疾病，表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性、兩側(cè)對稱性腫大，常伴有眼球突出，發(fā)病年齡多在2040歲，女性多見。臨床表現(xiàn)：性情急躁，易激動(dòng)，怕熱，多汗，食欲亢進(jìn)，消瘦，心悸，脈快有力，脈壓增大。后兩條尤為重要，可作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志。216。 繼發(fā)性甲亢（毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，plummer?。┲冈诮Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生的甲亢。病人多在40歲以上，腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩側(cè)多不對稱，無突眼，易發(fā)生心肌損害。216。 高功能腺瘤（毒性甲狀腺瘤）：也屬繼發(fā)性。少見，腺體內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)，無突眼，周圍組織萎縮。l 甲亢最敏感的指標(biāo)：FTFT4不受血TBG變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。其敏感性和特異性高于TT3和TT4。FT3測定的優(yōu)點(diǎn)不受其結(jié)合蛋白濃度和結(jié)合特性變化的影響，是診斷甲狀腺功能亢進(jìn)最靈敏的一項(xiàng)指標(biāo)。釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合，90%為T4，10%為T3。l 甲亢的診斷：臨床表現(xiàn)，BMR，131I攝取，血清T3，B超火海征l 甲亢控制緩解的指標(biāo)：脈率和脈壓（BMR=脈率+脈壓111）l 甲亢的治療：藥物，131I，手術(shù)l 甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：1. 一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜，安眠，普萘洛爾等2. 術(shù)前檢查：頸部攝片，喉鏡，BMR，ECG，鈣磷濃度等3. 藥物準(zhǔn)備：硫氧嘧啶類，碘劑，普萘洛爾。是最重要環(huán)節(jié)，藥物準(zhǔn)備的主要目的是緩解甲亢的癥狀，降低基礎(chǔ)代謝率。要求達(dá)到：①患者情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加；②脈率＜90次/min；③基礎(chǔ)代謝率＜+20%。l 甲亢的手術(shù)指征1. 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；2. 中度以上的原發(fā)性甲亢；3. 腺體較大的甲亢，伴有壓迫癥狀4. 胸骨后甲狀腺腫；5. 內(nèi)科治療（抗甲狀腺藥物或131I治療）無效或復(fù)發(fā)者6. 懷疑惡變者7. 妊娠早、中期具有上述指征者（可以不終止妊娠）l 甲亢的手術(shù)禁忌證1. 青少年甲亢患者；2. 癥狀較輕者3. 老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者l 甲狀腺術(shù)后出血的原因：多為保留甲狀腺切面滲血，頸前肌群或軟組織出血，偶爾為血管結(jié)扎線脫落所引起。l 甲亢的（甲狀腺大部切除）手術(shù)并發(fā)癥1. 術(shù)后呼吸困難和窒息：最危急，多在術(shù)后48h內(nèi)。常見原因：出血及血腫壓迫，喉頭水腫，氣管塌陷，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，傷口滲血處理方法：先試行插管，插管失敗后行氣管切開。2. 喉返神經(jīng)損傷：分感覺支和運(yùn)動(dòng)支，運(yùn)動(dòng)支支配聲帶。常見原因：多為直接損傷：切斷，縫扎，鉗夾，牽拉；血腫壓迫，疤痕牽拉。臨床表現(xiàn)：單側(cè)損傷為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷為聲帶麻痹，呼吸困難。預(yù)防：應(yīng)遠(yuǎn)離腺體結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。處理方法：無特殊，2/3為暫時(shí)性損傷，6個(gè)月后健側(cè)代償3. 喉上神經(jīng)損傷：分內(nèi)支和外支。內(nèi)支支配聲門裂以上喉粘膜，損傷引起嗆咳誤咽；外支支配環(huán)甲肌，損傷引起環(huán)甲肌癱瘓，使聲帶松弛，音調(diào)變低。常見原因：多為切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)未貼近甲狀腺，或集束結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈所致。臨床表現(xiàn)：嗆咳誤咽，音調(diào)變低。預(yù)防：應(yīng)靠近腺體上極結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，分別結(jié)扎血管的分支。處理方法：無特殊，6個(gè)月后健側(cè)代償4. 甲狀旁腺功能減退：常見原因：誤切，血供破壞，挫傷臨床表現(xiàn)：血鈣↓；術(shù)后1~3天出現(xiàn)面唇手足麻木，Chvostek及Trousseau征陽性，嚴(yán)重者手足抽搐，2~3周后代償。預(yù)防：保留腺體背面，避免過度牽拉，自體移植（若發(fā)現(xiàn)切除標(biāo)本中有甲狀旁腺，經(jīng)病理切片證實(shí)后，可取下洗凈，將其切成1mm*1mm左右的小塊，移植于胸鎖乳突肌內(nèi)）。處理方法：嚴(yán)重低血鈣、手足抽搐時(shí)，應(yīng)靜脈注射鈣劑，采用10%葡萄糖酸鈣10ml于45min內(nèi)注入，可重復(fù)使用。若病人能進(jìn)食，可同時(shí)口服及靜脈注射鈣劑，同時(shí)服VD，每日510萬單位。并定期檢測血清鈣，以調(diào)節(jié)鈣劑用量。雙氫速固醇，異體移植。（**知識(shí)點(diǎn)：Chvostek征是輕叩外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮。正常健康人有10%存在，低鈣血癥、隱匿型營養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐搦癥的患者常為陽性。Trousseau征可用止血帶或血壓計(jì)縛于前臂充氣至收縮壓以上20mmHg持續(xù)3分鐘，使手血供減少促發(fā)腕痙攣。Trousseau征同樣發(fā)生在堿中毒，低鎂血癥，低鉀血癥和高鉀血癥，約6%的人未見有電解質(zhì)障礙。由于過度換氣，或用NaHCO3 或丟鈣利尿劑如速尿，進(jìn)一步降低離子鈣使隱潛的搐搦變成明顯。低鈣血癥所有表現(xiàn)可被同時(shí)存在低鉀血癥而掩蓋。）5. 甲狀腺危象thyroid crisis：是甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后危及生命的并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1236h。常見原因：多發(fā)生在甲亢控制不良或術(shù)前準(zhǔn)備不充分、手術(shù)應(yīng)激等情況，如感染、創(chuàng)傷或突然停藥后。臨床表現(xiàn)：高熱，脈快，煩躁，大汗，心動(dòng)過速，心律失常，嚴(yán)重吐瀉，意識(shí)障礙，重者休克等。T39176。，HR 120140bpm。治療：重點(diǎn)是降低血液循環(huán)中甲狀腺素的濃度，控制心肺功能失調(diào)，預(yù)防和治療并發(fā)癥。①一般治療：鎮(zhèn)靜劑、降溫、維持水電解質(zhì)平衡；②應(yīng)用抗甲狀腺藥物：首選丙硫氧嘧啶；③應(yīng)用碘劑；④降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)：β blocker如普萘洛爾；⑤糖皮質(zhì)激素。l 甲狀腺炎216。 亞急性甲狀腺炎（巨細(xì)胞性甲狀腺炎，De Quervain甲狀腺炎）常繼發(fā)于上呼吸道感染，流行性腮腺炎。30~40歲女性多見。臨床表現(xiàn)：①甲狀腺腫，質(zhì)硬；②疼痛；③吞咽困難。體溫↑，血沉↑，試驗(yàn)性強(qiáng)的松治療有效。分離現(xiàn)象有診斷價(jià)值：BMR略增高，T3↑，T4↑，但甲狀腺攝取131I量顯著降低。治療：強(qiáng)的松。甲狀腺素片。216。 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本Hashimoto甲狀腺腫）甲狀腺腫合并甲減的最常見原因。為自身免疫性疾病。30~50歲女性多見。臨床表現(xiàn)：①無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié)；②早期甲亢，后期甲減，BMR↓，攝取131I量↓；③壓迫癥狀；④血清多種抗體陽性。治療：一般不宜手術(shù)。長期服用甲狀腺素片。l 甲狀腺腺瘤最常見的甲狀腺良性腫瘤，40歲以下女性好發(fā)。單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，