【正文】 能失調(diào)，預(yù)防和治療并發(fā)癥。l 甲狀腺炎216。30~40歲女性多見(jiàn)。體溫↑，血沉↑，試驗(yàn)性強(qiáng)的松治療有效。治療：強(qiáng)的松。216。為自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)：①無(wú)痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對(duì)稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié)；②早期甲亢，后期甲減，BMR↓，攝取131I量↓；③壓迫癥狀；④血清多種抗體陽(yáng)性。長(zhǎng)期服用甲狀腺素片。單發(fā)無(wú)痛性結(jié)節(jié)，生長(zhǎng)緩慢，囊內(nèi)出血者增長(zhǎng)快，有完整包膜；須與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)相鑒別。治療：原則上早期切除：大部切除或部分切除，術(shù)中冰凍切片。臨床表現(xiàn)：①腫塊，硬，不光滑，或存在多年的腫塊短期內(nèi)迅速增大；②壓迫癥狀；③頸淋巴結(jié)腫大；④髓樣癌可伴腹瀉，心悸，血鈣↓，顏面潮紅。 乳頭狀腺癌：占70%。中青年（2040歲）女性多見(jiàn)。較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。 濾泡狀腺癌：占15%，50歲左右女性多見(jiàn)。216。發(fā)展迅速，高度惡性，50%頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處。216。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。l 甲狀腺癌的治療：①外科手術(shù)；②內(nèi)分泌治療：甲狀腺激素（）；③輔助應(yīng)用放射性核素131I；④外放射治療：用于未分化型。2. 腺葉+峽部切除術(shù)適用腫瘤直徑≤，明確局限于一葉者。出過(guò)選擇題）3. 近全切除術(shù)適用于腫瘤直徑，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。甲狀旁腺l PTH的功能：調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，它促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使骨鈣溶解、釋放入血，使血鈣和血磷濃度升高。l 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀“三高一低”：高血鈣，高尿鈣，高PTH，低血磷。臨床表現(xiàn)：乳房腫脹疼痛，局部紅腫、發(fā)熱，后期形成膿腫則波動(dòng)感明顯治療：原則是消除感染，排空乳汁。引流切口選擇：①一般是放射狀切口，避免損傷乳管而形成乳瘺；②乳暈下膿腫：沿乳暈邊緣做弧形切口；③深部膿腫或乳房后膿腫：沿乳房下緣做弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。l 乳腺囊性增生?。ê?jiǎn)稱乳腺病 mastopathy）：婦女多發(fā)病，常見(jiàn)中年婦女。臨床表現(xiàn)：乳房脹痛和腫塊。！本病可與乳腺癌同時(shí)存在，以病理形態(tài)學(xué)診斷為準(zhǔn)。脹痛。l 乳腺腫瘤的分類：乳腺纖維腺瘤（良性中最常見(jiàn)），乳管內(nèi)乳頭狀瘤，乳房肉瘤，乳腺癌l 乳腺癌女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，僅次于宮頸癌。月經(jīng)初潮早，絕經(jīng)年齡晚，不孕及初次足月產(chǎn)年齡與乳腺癌發(fā)病均有關(guān)。腫塊質(zhì)硬、質(zhì)地不清、不光滑、不易推動(dòng)。l 乳腺癌的特殊體征216。216。l 特殊類型的乳腺癌：216。不多見(jiàn)，但其發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移早而廣泛，預(yù)后極差。 乳頭濕疹樣乳腺癌 Paget’s carcinoma of breast：乳頭有瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，有時(shí)覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。少見(jiàn)，惡性程度低，發(fā)展慢，較晚發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多見(jiàn)于中老年。l 鑒別診斷1. 乳腺癌：無(wú)痛單發(fā)小腫塊，質(zhì)地硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)。2. 纖維腺瘤：青年女性，多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動(dòng)度大，發(fā)展緩慢。3. 乳腺囊性增生?。褐心陭D女，乳房脹痛、腫塊呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)，月經(jīng)后腫塊縮小、變軟。4. 漿細(xì)胞性乳腺炎：乳腺組織無(wú)菌性炎癥，炎細(xì)胞以漿細(xì)胞為主。5. 乳腺結(jié)核：慢性炎癥。病程長(zhǎng)、發(fā)展慢。l 乳腺癌的治療：手術(shù)，化療（乳腺癌是實(shí)體癌中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一），放療，內(nèi)分泌治療，免疫治療，生物治療等l 臨床常用乳腺癌術(shù)式及范圍1. 乳腺癌根治術(shù)：整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。3. 乳腺癌改良根治術(shù)【最常用】：一是保留胸大肌，切除胸小?。灰皇潜Ａ粜卮?、小肌，外觀效果好，但不能清除腋上組淋巴結(jié)。適用原位癌，微小癌及年邁體弱不宜做根治術(shù)者。腫塊切除時(shí)要求腫塊周圍包裹適量正常乳腺組織，確保切除標(biāo)本的邊緣無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，術(shù)后必須輔以放療、化療。胃酸分泌過(guò)多，胃粘膜屏障受損。l 胃十二指腸潰瘍216。饑餓痛和夜間痛與基礎(chǔ)胃酸分泌增加有關(guān)。 胃潰瘍：胃竇部最多見(jiàn)。規(guī)律性不強(qiáng)，可維持12小時(shí)。l 胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥：穿孔、出血、瘢痕性幽門梗阻，胃癌變216。臨床表現(xiàn)：休克癥狀。仰臥拒動(dòng)，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板樣”強(qiáng)直，75%肝濁音界不清或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失。全身感染癥狀（T↑，HR↑，BP↓，WBC↓）。216。不包括小量出血或僅有便潛血陽(yáng)性的病人。1. 非手術(shù)治療：補(bǔ)充血容量、胃腸減壓管灌注冰生理鹽水加去甲腎上腺素等、急診胃鏡檢查及治療。2. 手術(shù)治療：胃大部切除術(shù)、潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)、單純潰瘍底部貫穿縫扎。 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻指幽門附近的潰瘍瘢痕愈合后，造成胃收縮時(shí)胃內(nèi)容物不能通過(guò)并因此引發(fā)嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等一系列改變的情況。臨床表現(xiàn)：腹痛，嘔吐，嘔吐量大，多為隔夜食物，有酸臭味，不含膽汁，下午傍晚發(fā)生。低氯低鉀性堿中毒。治療：必須手術(shù)。l 十二指腸潰瘍手術(shù)指征1. 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻；2. 經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效（頑固性潰瘍）；3. X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍較大（＞2cm），十二指腸球部嚴(yán)重變形，有穿透至十二指腸壁以外，或潰瘍位于球后部者；4. 病史長(zhǎng)，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛劇烈，影響正常生活及工作5. 特殊類型的潰瘍，如胃泌素瘤。l 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)① 迷走神經(jīng)干切除術(shù)② 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)③ 超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)④ 保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)l 胃大部切除術(shù)治療潰瘍的原理1. 切除了胃竇部，消除了G細(xì)胞分泌胃泌素引起的體液性胃酸分泌；2. 切除了大部胃體，因壁細(xì)胞數(shù)量減少使神經(jīng)性胃酸分泌也有所降低3. 切除了潰瘍的好發(fā)部位，即十二指腸球部和胃竇部4. 并非需要：切除了潰瘍（切除遠(yuǎn)側(cè)胃的2/3~3/4和部分十二指腸球部）l 胃大部切除術(shù)切除胃的2/3~3/4和部分十二指腸球部。60%胃切除范圍的標(biāo)志是胃小彎胃左動(dòng)脈第一分支的右側(cè)至胃大彎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第一個(gè)垂直分支左側(cè)的連線。）消化道重建術(shù)：① Billroth I式吻合術(shù)：殘胃與十二指腸直接吻合，多用于胃潰瘍病人。易致堿性反流性胃炎。優(yōu)點(diǎn)是預(yù)防膽汁、胰液反流。l 胃大部切除術(shù)近期術(shù)后并發(fā)癥1. 術(shù)后出血：①腹腔內(nèi)出血【手術(shù)解決】；②胃出血【非手術(shù)：24h內(nèi)發(fā)生多以手術(shù)技巧相關(guān)】2. 十二指腸殘端破裂： 多發(fā)生在術(shù)后24～48小時(shí)。胃大部切除術(shù)后由于胃容積減少及失去幽門，大量高滲食物快速進(jìn)入十二指腸或空腸，引起胃腸功能和血管舒張功能紊亂而出現(xiàn)特異癥狀群：全身無(wú)力，頭昏、頭暈、大汗淋漓、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、呼吸深大，上腹飽脹不適，腹瀉等。胃竇切除，含糖食物快速進(jìn)入空腸，糖被過(guò)快吸收入血使血糖急速增高，刺激釋放大量胰島素，繼而發(fā)生反應(yīng)性低血糖。l 胃大部切除術(shù)遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥1. 堿性返流性胃炎：最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后數(shù)月到數(shù)年發(fā)生。2． 吻合口潰瘍：常發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)，多為吻合口附近的空腸側(cè)。處理方法：①內(nèi)科治療：奧美拉唑；②若內(nèi)科治療無(wú)效而發(fā)生潰瘍穿孔和出血，必須施行手術(shù)以縫合穿孔或制止出血。2%癌變率，多發(fā)生在20~25年后。僅切斷支配胃底和胃體的迷走神經(jīng)，保留支配胃竇部的迷走神經(jīng)支配。因?yàn)榍袛嗖粡氐缀颓袛嗪笤偕?。l 胃排空障礙（胃癱）胃手術(shù)后的一種早期并發(fā)癥，無(wú)機(jī)械性梗阻，可能是手術(shù)創(chuàng)傷所引起的吻合口水腫或迷走神經(jīng)切除后運(yùn)動(dòng)功能紊亂所致（使胃失去神經(jīng)支配，其平滑肌運(yùn)動(dòng)功能受損）。X線鋇餐檢查可見(jiàn)胃擴(kuò)張、胃潴留而無(wú)蠕動(dòng)。l 患者，女性，45歲，有上腹部夜間痛病史10年。l 中年男性，腹痛4小時(shí)入院。體檢：上述幾處腹部壓痛，反跳痛，腹部板狀強(qiáng)直。多位于上腹部偏左并向肩部放射。血清、腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無(wú)游離氣體，CT等示胰腺腫脹、胰周滲液等。右上腹壓痛、反跳痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。③ 急性闌尾炎：一般癥狀較輕，發(fā)病時(shí)無(wú)上腹部劇烈疼痛，腹部體征也不以上腹部為主，X線檢查無(wú)膈下游離氣體。3. 后續(xù)檢查：腹部平片，腹腔診斷性穿刺（抽出含胃內(nèi)容物的消化液），B超，血常規(guī)，尿常規(guī)，尿淀粉酶等。不典型增生為公認(rèn)，分輕度、中度、中度。增生224。原位癌224。n233。l 飲食因素是胃癌發(fā)生的最主要原因l 胃癌診斷方法1. 纖維胃鏡+病理學(xué)檢查：應(yīng)鉗取病灶周圍46塊組織2. X線鋇餐檢查or 氣鋇雙重造影3. 超聲內(nèi)鏡EUS能辨別胃癌侵潤(rùn)程度4. 多層螺旋CT（MSCT）5. 其他：胃脫落細(xì)胞法（少用），血清胃蛋白酶l 早期胃癌EGC：病變僅限于黏膜和黏膜下層，而不論病變的范圍和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。l 進(jìn)展性胃癌AGC：指病變深度已超過(guò)黏膜下層的胃癌。（注：X線鋇餐檢查表現(xiàn)：I型充盈缺損；II、III型龕影；IV型胃壁僵硬，胃腔狹窄。3. 血行轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)4. 種植轉(zhuǎn)移當(dāng)胃癌侵透漿膜后，癌細(xì)胞可經(jīng)漿膜脫落并種植于腹膜、大網(wǎng)膜或其他臟器表面，形成轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，粘液腺癌種植轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)。216。 Krukenberg瘤：種植轉(zhuǎn)移到卵巢，兩側(cè)卵巢腫大，臨床常有陰道出血和腹水。（另：受浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的組織、器官整塊切除，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。 I早期胃癌：1. 內(nèi)鏡或腔鏡下粘膜切除術(shù)：病灶小，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移2. 腹腔鏡下胃部分切除術(shù)：病灶小，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移3. 縮小手術(shù) 與標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)相比，凡切除范圍或淋巴結(jié)清掃范圍縮小，省略切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉的手術(shù)都稱為縮小手術(shù)。216。）根治性近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)應(yīng)在賁門上34cm切斷食管；根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)應(yīng)在幽門下34cm切斷十二指腸。全胃切除術(shù)后的主要并發(fā)癥：①食管空腸吻合口瘺；②食管空腸吻合口狹窄；③反流性食管炎；④排空障礙；⑤營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥等。3. 姑息手術(shù)減輕病人的癌負(fù)荷；解除病人的癥狀，如幽門梗阻、消化道出血、疼痛或營(yíng)養(yǎng)不良。l 化療可在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落的癌細(xì)胞，降低或避免術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高5年生存率。l 腸傷寒穿孔：穿孔縫合術(shù)l 腸梗阻任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便停止（“痛吐脹閉”）。按原因分類：機(jī)械性，動(dòng)力性，血運(yùn)性，原因不明的假性腸梗阻按血運(yùn)分：?jiǎn)渭冃?，絞窄性按梗阻部位分：高位小腸（空腸）梗阻，低位小腸（回腸）梗阻，結(jié)腸梗阻（屬于閉襻性腸梗阻）按梗阻程度分：完全性，不完全性1. 機(jī)械性腸梗阻：機(jī)械性因素引起腸腔狹小或不通，致使腸內(nèi)容物不能通過(guò)，是臨床最多見(jiàn)的類型，最常見(jiàn)的原因是腹內(nèi)手術(shù)或炎癥后形成的粘連。2. 動(dòng)力性腸梗阻：是由于神經(jīng)反射性抑制或毒素刺激抑制腸壁肌運(yùn)動(dòng)紊亂，但無(wú)器質(zhì)性腸腔狹小。麻痹性腸梗阻更常見(jiàn)，多發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后、腹膜后大血腫病人，由于嚴(yán)重的神經(jīng)、體液及代謝（如低鉀血癥）改變所致。痙攣性腸梗阻較為少見(jiàn)，可在急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒病人發(fā)生。某種意義上可歸入動(dòng)力性。因腸管膨脹可有輕度壓痛，但無(wú)腹膜刺激征。l 絞窄性腸梗阻的臨床特點(diǎn)1. 發(fā)作急，持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)加重，嘔吐早、劇、頻，腸鳴音可不亢進(jìn)，可有腰背痛；2. 發(fā)展快，早期出現(xiàn)休克，抗休克效果差，脫水癥狀（外表如皮膚，尿少）；3. 有明顯腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，T↑，P↑，WBC↑；4. 腹脹不對(duì)稱，局部隆起，固定壓痛，壓痛的包塊常為有絞窄的腸襻；5. 血性腹膜腔穿刺液、胃腸減壓液、嘔吐物、排泄物；6. X線顯示孤立擴(kuò)大的腸襻；7. 積極非手術(shù)治療無(wú)明顯改善。可有梗阻遠(yuǎn)端腸道內(nèi)的殘存積氣和積便排出。（**知識(shí)點(diǎn)：術(shù)中如何判斷腸梗阻是否壞死：①腸壁呈紫黑色并已塌陷；②腸壁失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管擴(kuò)大，對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng)；③相應(yīng)的腸系膜終末動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)；④%普魯卡因封閉，熱鹽水敷1030s，無(wú)生機(jī)。急性粘連性腸梗阻主要是小腸機(jī)械性梗阻的表現(xiàn)。（手術(shù)后早期（57天）即發(fā)生的梗阻癥狀，應(yīng)于與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)相鑒別，除有腸粘連外，與術(shù)后早期腸管的炎癥反應(yīng)有關(guān)。的閉袢性腸梗阻，為絞窄性。是腸梗阻中病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速的一類。216。持續(xù)性臍周劇痛伴陣發(fā)加劇，常牽涉到腰背部。 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：多見(jiàn)于老人，有便秘史。3. 腸套疊腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)成為腸套疊。屬于絞窄性腸梗阻。典型癥狀為三聯(lián)征：突發(fā)劇烈的陣發(fā)性腹痛（啼哭）、果醬樣粘液血便、臘腸樣腹部腫塊。治療：空氣（或氧氣、鋇劑）灌腸，手術(shù)復(fù)位，腸切除術(shù)。體征和癥狀明顯不對(duì)稱，早期休克，血性腹穿液。闌尾疾病l 闌尾動(dòng)脈起源于回結(jié)腸動(dòng)脈末梢，是無(wú)側(cè)枝的終末動(dòng)脈，故闌尾易缺血壞死。l 闌尾的位置6種：盆位（最常見(jiàn)），回腸前位，回腸后位，盲腸后位，盲腸下位，盲腸外位。l Lanz點(diǎn)：左右髂前上棘連線的右中1/3交點(diǎn)處。l 闌尾炎急腹癥首位。淋巴濾泡明顯增生，糞石也是原因之一。分型：①急性單純性闌尾炎，②急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎，③急性壞疽性及穿孔性闌尾炎，④闌尾周圍膿腫。）臨床表現(xiàn)：1. 轉(zhuǎn)移性右下腹痛：始于上腹部，逐漸向臍部，最后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。 結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）：患者仰臥位，用右手壓迫左下腹降結(jié)腸區(qū)，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。216。216。然后被動(dòng)內(nèi)旋，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，提示盆位闌尾炎（闌尾靠近閉孔內(nèi)?。 急性闌尾炎的診斷：病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查。應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。應(yīng)及早手術(shù)。4. 慢性闌尾炎：右下腹壓痛是唯一體征，手術(shù)是唯一有效的治療。既往有消化性潰瘍史，體檢發(fā)現(xiàn)除右下腹壓痛外，還有上腹疼痛和壓痛。腹部平片見(jiàn)膈下游離氣體。① 宮外孕：常有失血癥狀amp。體檢有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血。③ 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：有明顯腹痛和腹部腫塊。B超3. 右側(cè)輸尿管結(jié)石：右下腹絞