【正文】 意識障礙：有中間清醒期2. 顱內(nèi)壓增高3. 瞳孔改變4. 神經(jīng)系統(tǒng)體征1. 意識障礙：急性復(fù)合型血腫病人多表現(xiàn)為持續(xù)昏迷或昏迷進(jìn)行性加重2. 顱內(nèi)壓增高3. 瞳孔改變4. 神經(jīng)系統(tǒng)體征影像學(xué)特點（CT）雙凸鏡形或弓形高密度影新月形高密度、混雜密度或等密度影治療方案一經(jīng)確診立即手術(shù)：骨瓣或骨窗開顱，清除血腫，妥善止血。P325）l 8歲孩子枕部外傷，CT提示顱內(nèi)顳葉占位，有高密度影……1. 診斷：腦內(nèi)血腫？（常與硬膜下血腫同時存在）2. 檢查：頭顱CT3. 治療：骨瓣或骨窗開顱，清除硬膜下血腫、明顯挫碎糜爛的腦組織、血腫等。枕部有頭皮血腫及皮膚挫傷，右側(cè)外耳道流血，呼吸較深不規(guī)則。右顳頂部頭皮挫裂傷約5cm，創(chuàng)道可見毛發(fā)、瘀血塊、碎骨片及腦組織。左顳頂部頭皮裂傷約3cm。頸有抵抗。雙側(cè)乳頭輕擠壓可見有白色乳汁。l 慢性中耳炎病史，T39176?！睌D壓胸部可使局部疼痛加重，與軟組織挫傷鑒別。治療：小量氣胸勿需處理，胸內(nèi)積氣一般在12w內(nèi)自行吸收，大量氣胸需閉式引流，促使肺盡早膨脹，并使用抗生素預(yù)防感染。l 張力性氣胸的治療原則其為可迅速致死的危急重癥，必須迅速排氣減壓。l 病例：胸部閉合傷、心臟破裂、心包填塞診斷、診斷依據(jù)：Beck三聯(lián)征治療：已有心臟填塞所以不做心包穿刺抽吸積血。 頸段甲狀腺下動脈； 胸內(nèi)段主動脈與支氣管動脈的食管分支amp。惡液質(zhì)。l 開胸手術(shù)：左胸后外側(cè)切口，適用中、下段食管癌；右胸外側(cè)切口，適用中、上段食管癌。3個月前開始不明原因出現(xiàn)進(jìn)食干飯后哽咽感，并逐漸加重。頸段及以上胸段食管癌和不宜手術(shù)的中晚期食管癌可行放療。可發(fā)生于主動脈任何部位，絕大多數(shù)位于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端和動脈導(dǎo)管或動脈韌帶連接處的主動脈。上肢血壓高，上肢動脈搏動強(qiáng)，股動脈搏動觸及不清。而上肢血液仍來自高血氧的左心室。過去存在結(jié)節(jié)，近日突然快速、無痛增大，考慮癌腫。治療：①食含碘豐富的食物；②小劑量甲狀腺激素（抑制TSH的分泌）手術(shù)指征1. 巨大甲狀腺腫影響生活和工作者2. 出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管，血管（頸深V），神經(jīng)（喉返N，頸交感N）3. 胸骨后甲狀腺腫4. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者5. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者l 甲狀腺功能亢進(jìn)hyperthyroidism分類：原發(fā)性，繼發(fā)性，高功能腺瘤216。 高功能腺瘤（毒性甲狀腺瘤）：也屬繼發(fā)性。要求達(dá)到：①患者情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加；②脈率＜90次/min；③基礎(chǔ)代謝率＜+20%。處理方法：無特殊，2/3為暫時性損傷，6個月后健側(cè)代償3. 喉上神經(jīng)損傷：分內(nèi)支和外支。若病人能進(jìn)食，可同時口服及靜脈注射鈣劑，同時服VD，每日510萬單位。低鈣血癥所有表現(xiàn)可被同時存在低鉀血癥而掩蓋。l 甲狀腺炎216。216。單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者增長快，有完整包膜；須與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)相鑒別。中青年（2040歲）女性多見。發(fā)展迅速，高度惡性，50%頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處。2. 腺葉+峽部切除術(shù)適用腫瘤直徑≤，明確局限于一葉者。臨床表現(xiàn)：乳房腫脹疼痛，局部紅腫、發(fā)熱，后期形成膿腫則波動感明顯治療：原則是消除感染，排空乳汁。！本病可與乳腺癌同時存在，以病理形態(tài)學(xué)診斷為準(zhǔn)。腫塊質(zhì)硬、質(zhì)地不清、不光滑、不易推動。不多見，但其發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移早而廣泛，預(yù)后極差。2. 纖維腺瘤：青年女性，多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動度大，發(fā)展緩慢。病程長、發(fā)展慢。腫塊切除時要求腫塊周圍包裹適量正常乳腺組織，確保切除標(biāo)本的邊緣無腫瘤細(xì)胞浸潤，術(shù)后必須輔以放療、化療。 胃潰瘍：胃竇部最多見。休克癥狀。不包括小量出血或僅有便潛血陽性的病人。臨床表現(xiàn)：腹痛，嘔吐，嘔吐量大，多為隔夜食物，有酸臭味，不含膽汁，下午傍晚發(fā)生。l 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)① 迷走神經(jīng)干切除術(shù)② 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)③ 超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)④ 保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)l 胃大部切除術(shù)治療潰瘍的原理1. 切除了胃竇部，消除了G細(xì)胞分泌胃泌素引起的體液性胃酸分泌；2. 切除了大部胃體，因壁細(xì)胞數(shù)量減少使神經(jīng)性胃酸分泌也有所降低3. 切除了潰瘍的好發(fā)部位，即十二指腸球部和胃竇部4. 并非需要：切除了潰瘍（切除遠(yuǎn)側(cè)胃的2/3~3/4和部分十二指腸球部）l 胃大部切除術(shù)切除胃的2/3~3/4和部分十二指腸球部。優(yōu)點是預(yù)防膽汁、胰液反流。l 胃大部切除術(shù)遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥1. 堿性返流性胃炎：最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。2%癌變率，多發(fā)生在20~25年后。X線鋇餐檢查可見胃擴(kuò)張、胃潴留而無蠕動。多位于上腹部偏左并向肩部放射。3. 后續(xù)檢查：腹部平片，腹腔診斷性穿刺（抽出含胃內(nèi)容物的消化液），B超，血常規(guī)，尿常規(guī)，尿淀粉酶等。n233。3. 血行轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移最常見4. 種植轉(zhuǎn)移當(dāng)胃癌侵透漿膜后，癌細(xì)胞可經(jīng)漿膜脫落并種植于腹膜、大網(wǎng)膜或其他臟器表面，形成轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，粘液腺癌種植轉(zhuǎn)移最為常見。 I早期胃癌：1. 內(nèi)鏡或腔鏡下粘膜切除術(shù)：病灶小，無淋巴轉(zhuǎn)移2. 腹腔鏡下胃部分切除術(shù)：病灶小，無淋巴轉(zhuǎn)移3. 縮小手術(shù) 與標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)相比，凡切除范圍或淋巴結(jié)清掃范圍縮小，省略切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉的手術(shù)都稱為縮小手術(shù)。3. 姑息手術(shù)減輕病人的癌負(fù)荷；解除病人的癥狀，如幽門梗阻、消化道出血、疼痛或營養(yǎng)不良。按原因分類：機(jī)械性，動力性，血運性，原因不明的假性腸梗阻按血運分：單純性，絞窄性按梗阻部位分：高位小腸（空腸）梗阻，低位小腸（回腸）梗阻，結(jié)腸梗阻（屬于閉襻性腸梗阻）按梗阻程度分：完全性，不完全性1. 機(jī)械性腸梗阻：機(jī)械性因素引起腸腔狹小或不通，致使腸內(nèi)容物不能通過，是臨床最多見的類型，最常見的原因是腹內(nèi)手術(shù)或炎癥后形成的粘連。某種意義上可歸入動力性。（**知識點：術(shù)中如何判斷腸梗阻是否壞死：①腸壁呈紫黑色并已塌陷；②腸壁失去張力和蠕動能力，腸管擴(kuò)大，對刺激無收縮反應(yīng)；③相應(yīng)的腸系膜終末動脈無搏動；④%普魯卡因封閉，熱鹽水敷1030s，無生機(jī)。是腸梗阻中病情兇險、發(fā)展迅速的一類。3. 腸套疊腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)成為腸套疊。體征和癥狀明顯不對稱，早期休克，血性腹穿液。l 闌尾炎急腹癥首位。 結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）：患者仰臥位，用右手壓迫左下腹降結(jié)腸區(qū)，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。l 急性闌尾炎的診斷：病史、癥狀、體征、實驗室檢查。既往有消化性潰瘍史，體檢發(fā)現(xiàn)除右下腹壓痛外，還有上腹疼痛和壓痛。③ 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：有明顯腹痛和腹部腫塊。① 宮外孕：常有失血癥狀amp。應(yīng)及早手術(shù)。216。分型：①急性單純性闌尾炎，②急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎，③急性壞疽性及穿孔性闌尾炎，④闌尾周圍膿腫。l 闌尾的位置6種：盆位（最常見），回腸前位，回腸后位，盲腸后位，盲腸下位，盲腸外位。典型癥狀為三聯(lián)征：突發(fā)劇烈的陣發(fā)性腹痛（啼哭）、果醬樣粘液血便、臘腸樣腹部腫塊。持續(xù)性臍周劇痛伴陣發(fā)加劇，常牽涉到腰背部。（手術(shù)后早期（57天）即發(fā)生的梗阻癥狀，應(yīng)于與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動功能失調(diào)相鑒別，除有腸粘連外，與術(shù)后早期腸管的炎癥反應(yīng)有關(guān)。l 絞窄性腸梗阻的臨床特點1. 發(fā)作急，持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)加重，嘔吐早、劇、頻，腸鳴音可不亢進(jìn)，可有腰背痛；2. 發(fā)展快，早期出現(xiàn)休克，抗休克效果差，脫水癥狀（外表如皮膚，尿少）；3. 有明顯腹膜刺激征，移動性濁音陽性，T↑，P↑，WBC↑；4. 腹脹不對稱，局部隆起，固定壓痛，壓痛的包塊常為有絞窄的腸襻；5. 血性腹膜腔穿刺液、胃腸減壓液、嘔吐物、排泄物；6. X線顯示孤立擴(kuò)大的腸襻；7. 積極非手術(shù)治療無明顯改善。麻痹性腸梗阻更常見，多發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后、腹膜后大血腫病人，由于嚴(yán)重的神經(jīng)、體液及代謝（如低鉀血癥）改變所致。l 腸傷寒穿孔：穿孔縫合術(shù)l 腸梗阻任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙。）根治性近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)應(yīng)在賁門上34cm切斷食管；根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)應(yīng)在幽門下34cm切斷十二指腸。 Krukenberg瘤：種植轉(zhuǎn)移到卵巢，兩側(cè)卵巢腫大，臨床常有陰道出血和腹水。l 進(jìn)展性胃癌AGC：指病變深度已超過黏膜下層的胃癌。增生224。右上腹壓痛、反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。l 中年男性，腹痛4小時入院。因為切斷不徹底和切斷后再生。2． 吻合口潰瘍：常發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)，多為吻合口附近的空腸側(cè)。胃大部切除術(shù)后由于胃容積減少及失去幽門，大量高滲食物快速進(jìn)入十二指腸或空腸，引起胃腸功能和血管舒張功能紊亂而出現(xiàn)特異癥狀群：全身無力，頭昏、頭暈、大汗淋漓、面色蒼白、心動過速、呼吸深大，上腹飽脹不適，腹瀉等。）消化道重建術(shù)：① Billroth I式吻合術(shù)：殘胃與十二指腸直接吻合，多用于胃潰瘍病人。治療：必須手術(shù)。2. 手術(shù)治療：胃大部切除術(shù)、潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)、單純潰瘍底部貫穿縫扎。全身感染癥狀（T↑，HR↑，BP↓，WBC↓）。l 胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥：穿孔、出血、瘢痕性幽門梗阻，胃癌變216。l 胃十二指腸潰瘍216。3. 乳腺癌改良根治術(shù)【最常用】：一是保留胸大肌，切除胸小?。灰皇潜Ａ粜卮?、小肌，外觀效果好，但不能清除腋上組淋巴結(jié)。4. 漿細(xì)胞性乳腺炎：乳腺組織無菌性炎癥，炎細(xì)胞以漿細(xì)胞為主。少見，惡性程度低，發(fā)展慢，較晚發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多見于中老年。216。l 乳腺腫瘤的分類：乳腺纖維腺瘤（良性中最常見），乳管內(nèi)乳頭狀瘤，乳房肉瘤，乳腺癌l 乳腺癌女性最常見的惡性腫瘤之一，僅次于宮頸癌。l 乳腺囊性增生?。ê喎Q乳腺病 mastopathy）：婦女多發(fā)病，常見中年婦女。甲狀旁腺l PTH的功能：調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，它促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使骨鈣溶解、釋放入血，使血鈣和血磷濃度升高。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運轉(zhuǎn)移。 濾泡狀腺癌：占15%，50歲左右女性多見。臨床表現(xiàn)：①腫塊，硬，不光滑，或存在多年的腫塊短期內(nèi)迅速增大；②壓迫癥狀；③頸淋巴結(jié)腫大；④髓樣癌可伴腹瀉，心悸，血鈣↓，顏面潮紅。臨床表現(xiàn)：①無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié)；②早期甲亢，后期甲減，BMR↓，攝取131I量↓；③壓迫癥狀；④血清多種抗體陽性。體溫↑，血沉↑，試驗性強(qiáng)的松治療有效。T39176。正常健康人有10%存在，低鈣血癥、隱匿型營養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐搦癥的患者常為陽性。預(yù)防：應(yīng)靠近腺體上極結(jié)扎甲狀腺上動脈，分別結(jié)扎血管的分支。2. 喉返神經(jīng)損傷：分感覺支和運動支，運動支支配聲帶。FT3測定的優(yōu)點不受其結(jié)合蛋白濃度和結(jié)合特性變化的影響，是診斷甲狀腺功能亢進(jìn)最靈敏的一項指標(biāo)。216。3. 血清學(xué)檢查：甲狀腺球蛋白與腺腫大小有關(guān)。l 右心縮窄性心包炎：右心衰表現(xiàn)l 左心房粘液瘤cardiac myxoma起源：心內(nèi)膜下層具有多向分化潛能的間質(zhì)細(xì)胞和仿原始細(xì)胞間質(zhì)。l 差異性紫紺：血流動力學(xué)：縮窄近心端血壓增高，左心室后負(fù)荷加重，出現(xiàn)左心室肥大、勞損。l 人工心肺機(jī)的構(gòu)件：血泵（人工心），氧合器（人工肺），變溫器，微栓過濾器，血液濃縮器（血液超濾器）。余無殊。l 術(shù)后常見并發(fā)癥：吻合口瘺、肺部并發(fā)癥、乳糜胸、其他如血胸/氣胸/胸腔感染等等 吻合口瘺：術(shù)后510天，病人呼吸困難及胸痛，X線可見液氣胸征，口服碘水食管造影可見造影劑外溢。l 食管癌的診斷1. 食管吞鋇造影早期為局限性食管黏膜皺襞增粗、中斷，小的充盈缺損及淺在龕影。多數(shù)為鱗癌。該通路涉及腦部和頭頸部許多重要器官，發(fā)生在這些部位的各種疾患如腦梗塞、臂叢損傷、血管性頭痛，甚至危及生命的惡性腫瘤及頸動脈夾層等。失血性休克l Beck三聯(lián)征：靜脈壓升高，頸靜脈怒張+心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱+脈壓小、動脈壓降低。l 張力性氣胸多見于較大肺大泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱高壓性氣胸。分為閉合性、開放性、張力性，胸內(nèi)壓分別低于、等于、高于大氣壓。穿刺抽膿術(shù)，導(dǎo)管持續(xù)引流術(shù)，切開引流術(shù)，膿腫切除術(shù)。頭顱CT示右顳深部占位，大約34cm，周圍水腫明顯，病變內(nèi)可見高密度影。l 顱內(nèi)較常見的腫瘤有膠質(zhì)瘤，腦膜瘤，垂體瘤，神經(jīng)鞘瘤。）l 患者男性，52歲，突發(fā)頭痛、嘔吐1小時入院。神志不清，GCS8分。（**本例腦嘔吐符合顱內(nèi)壓增高；心率減慢，血壓升高，呼吸變深符合顱內(nèi)壓增高的庫欣反應(yīng)。l 患者男性，32歲，30分鐘前高空作業(yè)時由5米高處摔下，枕部著地。在加速性損傷（如木棒擊頭）中，主要是第一種因素起作用。3. 眼球位置和運動異常：損傷到III IV V神經(jīng)核。多數(shù)在2周內(nèi)恢復(fù)正常。l 擠壓性損傷：兩個不同方向的外力同時作用于頭部，顱骨發(fā)生嚴(yán)重變形而造成的損傷，稱為擠壓性損傷，如車輪壓扎傷和新生兒產(chǎn)傷等。l 腦脊液鼻漏/耳漏 CSF rhinorrhea or otorrhea：顱底骨折同時伴有硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過損傷的鼻竇或巖骨，經(jīng)鼻或耳流出。是顱腦損傷發(fā)展過程中緊急、嚴(yán)重的情況，若壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。第二部分 神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高l 顱內(nèi)壓intracranial pressure，ICP：是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測得的腦脊液壓為代表。臨床上出現(xiàn)下述所列的兩項或兩項以上表現(xiàn)時，即為SIRS：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分；④WBC＞12109/L或＜4109/L，或未成熟粒細(xì)胞＞10%?；撔院＞d狀靜脈竇炎2． 癰：表葡常見。（高血鉀臨床表現(xiàn)無特異性，最危險的是可致心搏驟停）l 長期胃腸減壓或長期嘔吐后可引起