【正文】 逆行性遺忘顱腦外傷病人受傷當(dāng)時(shí)常出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙、清醒后不能回憶起受傷當(dāng)時(shí)及傷前近期的情況稱之為逆行性遺忘，常見于腦震蕩。l 原發(fā)性腦干損傷臨床表現(xiàn)：腦干損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者是受傷當(dāng)時(shí)直接發(fā)生的腦干損害。后者是由于顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的腦疝對(duì)腦干壓迫所造成的損害。原發(fā)性腦干損傷的臨床表現(xiàn)包括：1. 意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。2. 瞳孔變化：較常見。各種形式都有。3. 眼球位置和運(yùn)動(dòng)異常：損傷到III IV V神經(jīng)核。4. 錐體束征和去腦強(qiáng)直：后者為腦干損傷的特征性表現(xiàn)。5. 生命體征變化：呼吸功能紊亂，血壓下降，脈搏細(xì)弱。6. 消化道出血和頑固性呃逆硬膜外血腫Epidural hematoma硬膜下血腫Subdural hematoma發(fā)生率約占外傷性顱內(nèi)血腫30%約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%發(fā)生機(jī)制大多屬于急性型，多見于著力部位多數(shù)急性或亞急性，大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致。既可見于著力部位，也可見于對(duì)沖部位好發(fā)部位顳部、額頂部和顳頂部額極、顳極及其底面出血來源腦膜中動(dòng)脈腦皮質(zhì)血管臨床表現(xiàn)1. 意識(shí)障礙：有中間清醒期2. 顱內(nèi)壓增高3. 瞳孔改變4. 神經(jīng)系統(tǒng)體征1. 意識(shí)障礙：急性復(fù)合型血腫病人多表現(xiàn)為持續(xù)昏迷或昏迷進(jìn)行性加重2. 顱內(nèi)壓增高3. 瞳孔改變4. 神經(jīng)系統(tǒng)體征影像學(xué)特點(diǎn)（CT）雙凸鏡形或弓形高密度影新月形高密度、混雜密度或等密度影治療方案一經(jīng)確診立即手術(shù)：骨瓣或骨窗開顱，清除血腫，妥善止血。疑有硬膜下血腫應(yīng)切開硬膜探查、清除血腫、止血。l 青年女性，頭部外傷后即昏迷，右眼瞳孔大，左側(cè)肌張力增高，顱腦CT示：左枕頂部4cm皮下血腫，右額顳部高密度新月形影。1. 可能的診斷：皮下血腫，右額顳部復(fù)合型硬腦膜下血腫，右額顳部腦挫裂傷？2. 出血來源：額顳部腦皮質(zhì)血管3. 治療措施：見上（**知識(shí)點(diǎn)：造成腦損傷的基本因素有兩種：①外力作用后顱骨內(nèi)陷和迅即回彈或骨折引起的腦損傷，常發(fā)生于著力部位；②頭部遭受外力后的瞬間，腦與顱骨之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)造成的損傷，既可以發(fā)生在著力部位，也可發(fā)生在對(duì)沖部位。在加速性損傷（如木棒擊頭）中，主要是第一種因素起作用。在減速性損傷（如本例）中，上述兩因素均由重要意義。而由于枕骨內(nèi)面和小腦幕表面比較光滑，而顱前窩和顱中窩底凹凸不平，因此，在減速性損傷中，無論著力部位在枕部還是額部，腦損傷均多見于額葉、顳葉前部和底面。）（診斷腦挫裂傷的理由：①復(fù)合型硬腦膜下血腫多由對(duì)沖性腦挫裂傷引起，可視為其并發(fā)癥；②伴有腦挫裂傷的急性復(fù)合型血腫病人多表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或昏迷進(jìn)行性加重，亞急性或單純型血腫多有中間清醒期。P325）l 8歲孩子枕部外傷，CT提示顱內(nèi)顳葉占位，有高密度影……1. 診斷：腦內(nèi)血腫？（常與硬膜下血腫同時(shí)存在）2. 檢查：頭顱CT3. 治療：骨瓣或骨窗開顱，清除硬膜下血腫、明顯挫碎糜爛的腦組織、血腫等。l 頭部外傷，金屬片嵌入，左額部有45cm缺損，可見破損腦組織流出，昏迷8小時(shí)，雙瞳等大，左側(cè)肢體活動(dòng)減弱……1. 首選檢查：CT2. 診斷：顱蓋骨折，開放性，穿入性；腦挫裂傷。顱內(nèi)血腫？3. 可以不考慮什么診斷：4. 處理：①骨折：取出金屬片，將骨折片撬起復(fù)位，或摘除碎骨片后做顱骨成形。②腦挫裂傷：嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通暢，營養(yǎng)支持，處理躁動(dòng)、癲癇、高熱，腦保護(hù)、促蘇醒、功能恢復(fù)治療，防止腦水腫或腦腫脹；手術(shù)包括腦挫裂傷灶清除，額極切除，骨瓣切除減壓等。l 患者男性，32歲，30分鐘前高空作業(yè)時(shí)由5米高處摔下，枕部著地。傷后即昏迷。轉(zhuǎn)送醫(yī)院過程中曾嘔吐為內(nèi)容物多次。P55次/分，BP152/86mmHg。枕部有頭皮血腫及皮膚挫傷，右側(cè)外耳道流血，呼吸較深不規(guī)則。緊急氣管插管后急行顱腦CT檢查，顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)右枕骨骨折，左側(cè)額顳腦挫裂傷伴左硬膜下血腫，中線移位＞。1. 診斷：重型顱腦外傷：腦疝形成，左側(cè)額顳腦挫裂傷，左硬膜下血腫，右枕骨骨折，顱底骨折，頭皮血腫，皮膚挫傷。2. 處理原則：① 積極術(shù)前準(zhǔn)備：25%甘露醇快速靜滴，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間② 急診行開顱血腫清除、去骨板減壓術(shù)③ 支持治療，維持術(shù)前生命體征平穩(wěn)④ 條件允許下頸椎、心肺腹等檢查，排除頸椎骨折、肝脾破裂等并發(fā)傷。（**本例腦嘔吐符合顱內(nèi)壓增高；心率減慢，血壓升高，呼吸變深符合顱內(nèi)壓增高的庫欣反應(yīng)。）l 患者女性，38歲，車禍傷后頭痛30分鐘，右顳頂部著地。轉(zhuǎn)送過程中曾發(fā)生四肢抽搐一次。P75次/分，BP122/70mmHg。右顳頂部頭皮挫裂傷約5cm，創(chuàng)道可見毛發(fā)、瘀血塊、碎骨片及腦組織。1. 診斷：開放性顱腦外傷，腦挫裂傷，粉碎性顱骨骨折，頭皮裂傷，外傷性癲癇2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：顱骨X線平片，顱腦CT3. 治療方案：① 積極術(shù)前準(zhǔn)備，抗感染治療② 急診清創(chuàng)、挫裂傷腦組織、碎骨片清除術(shù)③ 抗癲癇治療l 患者男性，20歲，摩托車車禍傷后頭痛30分鐘。轉(zhuǎn)送過程中能講話。入院查：P112次/分，BP82/40mmHg。神志不清，GCS8分。右側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5mm，直接及間接對(duì)光反應(yīng)消失。左側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。右側(cè)病理征（+）。左顳頂部頭皮裂傷約3cm。左腹部皮膚有擦痕。1. 診斷：多發(fā)傷：顱腦外傷，腦疝形成，顱內(nèi)血腫，頭皮裂傷；出血性休克，脾破裂？2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：腹部B超，必要時(shí)腹部CT；顱腦CT；胸片3. 治療方案：① 積極抗休克治療② 降顱內(nèi)壓治療③ 腹部B超、顱腦CT確診后，急診剖腹探查術(shù)和急診開顱血腫清除術(shù)同時(shí)進(jìn)行④ 積極生命支持治療（**知識(shí)點(diǎn)：格拉斯哥GCS昏迷計(jì)分：①輕型：13~15分，傷后昏迷時(shí)間＜20min；②中型：9~12分，傷后昏迷20min~6hrs；③重型：3~8分，傷后昏迷＞6hrs，或在傷后24hrs內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷＞6hrs。）（**知識(shí)點(diǎn)：顱內(nèi)血腫引起腦疝，從而引起瞳孔改變；病理征陽性等如為傷后立即出現(xiàn)，則為原發(fā)性腦損傷；如為逐漸出現(xiàn)，則為血腫壓迫功能區(qū)或腦疝的表現(xiàn)。）l 患者男性，52歲，突發(fā)頭痛、嘔吐1小時(shí)入院。否認(rèn)有高血壓病史。PE：P72次/分，BP168/98mmHg。神志清，左側(cè)上眼瞼下垂，左側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5mm，直接及間接對(duì)光反應(yīng)消失。頸有抵抗。頭顱CT發(fā)現(xiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔出血。1. 初步診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：首選腦DSA，頭顱CT+CTA，頭顱MRI+MRA也有助于診斷3. 處理原則：① 防止再出血：鎮(zhèn)靜，避免用勁，保持大便通暢，控制性降壓② 降低顱內(nèi)壓：25%甘露醇脫水治療，側(cè)腦室外引流③ 進(jìn)一步檢查，明確診斷（DSA）④ 防止腦血管痙攣，盡量減少腦積水、腦梗塞等并發(fā)癥⑤ 營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平衡等（**知識(shí)點(diǎn)：左側(cè)上眼瞼下垂，左側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5mm，直接及間接對(duì)光反應(yīng)消失提示動(dòng)眼神經(jīng)損傷，提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。）顱內(nèi)腫瘤檢查MRI首選：膠質(zhì)瘤T1低信號(hào)，T2高信號(hào)；腦膜瘤要做增強(qiáng)，CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)高信號(hào)，有腦膜尾征。l 顱內(nèi)較常見的腫瘤有膠質(zhì)瘤，腦膜瘤，垂體瘤，神經(jīng)鞘瘤。l 腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞l 患者女性，24歲，月經(jīng)不規(guī)則、溢乳4年，視物模糊3月。體檢：神清，視力粗測(cè)下降。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)乳頭輕擠壓可見有白色乳汁。血常規(guī)示血紅蛋白88mg/L，血PRL350，子宮及其附件、雙側(cè)腎上腺B超正常，顱腦CT示鞍區(qū)實(shí)質(zhì)性占位。1. 診斷：鞍區(qū)占位病變：垂體腺瘤224。泌乳素細(xì)胞腺瘤2. 須考慮哪些疾病：顱咽管瘤，腦膜瘤，異位松果體瘤，視神經(jīng)視交叉膠質(zhì)瘤，神經(jīng)鞘瘤，脊索瘤3. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：顱腦MRI，垂體激素測(cè)定，顱骨X線平片，蝶鞍區(qū)CT掃描4. 治療方案：① 有手術(shù)指征者：經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)、開顱垂體瘤切除術(shù)，放射治療，溴隱亭治療② 腫瘤小或由手術(shù)禁忌者及術(shù)后病人：放射治療，溴隱亭治療l 患者，男，51歲，突發(fā)左上肢無力3天入院。頭顱CT示右顳深部占位，大約34cm，周圍水腫明顯，病變內(nèi)可見高密度影。高密度影強(qiáng)化不明顯，其余病變不均勻強(qiáng)化。入院查：神志清，左上肢肌力III級(jí)，余四肢肌力正常。1. 初步診斷：右顳占位性病變：腦動(dòng)靜脈畸形伴出血？轉(zhuǎn)移性腫瘤伴瘤內(nèi)出血？膠質(zhì)瘤出血？2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：顱腦MRI+MRA，腦DSA，胸片（排除肺癌？）3. 治療方案：① 進(jìn)一步檢查，明確診斷；② 降顱內(nèi)壓，減輕腦水腫治療；③ 積極支持對(duì)癥治療；④ 根據(jù)診斷結(jié)果決定下一步治療。l 慢性中耳炎病史，T39176。C，頭痛，瞳孔不對(duì)稱，右瞳孔散大，左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)能力較右側(cè)差，無惡心嘔吐。1. 診斷：腦膿腫？ 2. 進(jìn)一步檢查：CT，MRI（最佳）3. 處理方案：在膿腫尚未完全局限以前，應(yīng)進(jìn)行積極的抗炎癥和控制腦水腫治療。膿腫形成后，手術(shù)是唯一有效的治療方法。穿刺抽膿術(shù)，導(dǎo)管持續(xù)引流術(shù)，切開引流術(shù)，膿腫切除術(shù)。第三部分 心胸外科胸部損傷l 胸外傷急診開胸探查手術(shù)的指征：1. 胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；2. 心臟大血管損傷；3. 嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4. 食管破裂；5. 胸腹聯(lián)合傷；6. 胸壁大塊缺損；7. 胸內(nèi)存留較大異物。l 胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血的診斷要點(diǎn)：1. 肺組織撕裂傷出血；2. 胸壁血管出血：esp. 肋間血管，胸廓內(nèi)血管3. 肺門、心臟和大血管破裂出血4. 膈肌穿透?jìng)麑?dǎo)致膈動(dòng)脈破裂出血或腹內(nèi)臟器破裂出血流入胸膜腔內(nèi)。l 肋骨骨折：不會(huì)出現(xiàn)“胸痛但胸部擠壓陰性?！睌D壓胸部可使局部疼痛加重，與軟組織挫傷鑒別。l 連枷胸flail chest：有相鄰多根肋骨多處骨折時(shí)，可造成連枷胸，使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)：吸氣時(shí)，骨折軟化區(qū)的胸壁不向外擴(kuò)展而內(nèi)陷，呼氣時(shí)則向外鼓出，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。l 氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，外界空氣進(jìn)入胸膜腔所致。分為閉合性、開放性、張力性，胸內(nèi)壓分別低于、等于、高于大氣壓。開放性氣胸多見于胸壁外傷，空氣自胸壁缺損處進(jìn)入；張力性氣胸多見于較大肺大泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。l 閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：肺萎縮在30%以下者，對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響較小，多無明顯癥狀。大量氣胸，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。治療：小量氣胸勿需處理，胸內(nèi)積氣一般在12w內(nèi)自行吸收，大量氣胸需閉式引流，促使肺盡早膨脹，并使用抗生素預(yù)防感染。l 開放性氣胸的急救處理處理原則：盡快將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時(shí)間，并迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，再按閉合性氣胸處理。急救處理方法：一般在用力呼氣末用多層凡士林紗布外加棉墊封閉吸吮傷口，再用膠布或繃帶包扎。進(jìn)一步處理：1. 給氧、抗休克2. 清創(chuàng)、縫合胸壁傷口3. 胸腔閉式引流術(shù)4. 剖胸探查：若疑有胸內(nèi)臟器損傷、活動(dòng)性出血或異物存在。l 張力性氣胸多見于較大肺大泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱高壓性氣胸。傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，導(dǎo)致腔靜脈回流障礙?？尚纬煽v隔氣腫，皮下氣腫。表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，煩躁，意識(shí)障礙，大汗淋漓，發(fā)紺，頸靜脈怒張等。l 張力性氣胸的治療原則其為可迅速致死的危急重癥，必須迅速排氣減壓。1）可用粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線、經(jīng)第2肋間穿刺胸膜腔減壓，可在針柄外接剪有小口的氣球，利于高壓氣體排出，而外界氣體不能進(jìn)入，有條件可外接單向活瓣裝置；2）經(jīng)第2肋間或第6肋間腋中線安置閉式胸腔引流，必要時(shí)外接負(fù)壓吸引；3）抗生素預(yù)防感染；4）肺難以復(fù)張時(shí)開胸手術(shù)探查或胸腔鏡探查。l 心臟破裂心包與心臟裂口較小，心包裂口被血凝塊阻塞而引流不暢224。心包填塞心包與心臟裂口較大，心包裂口不易被血凝塊阻塞，大部分出血流入胸腔224。失血性休克l Beck三聯(lián)征：靜脈壓升高，頸靜脈怒張+心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱+脈壓小、動(dòng)脈壓降低。由心臟阻塞導(dǎo)致。l 創(chuàng)傷性窒息：是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜的末梢毛細(xì)血管及出血性損害。發(fā)生機(jī)制：當(dāng)胸部和上腹部受到暴力擠壓時(shí)，病人聲門緊閉，胸內(nèi)壓驟增，右房血液經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成末梢靜脈及毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血。l 病例：胸部閉合傷、心臟破裂、心包填塞診斷、診斷依據(jù)：Beck三聯(lián)征治療：已有心臟填塞所以不做心包穿刺抽吸積血。急診全麻開胸手術(shù)切開心包緩解心臟壓塞，控制出血，迅速補(bǔ)充血容量。情況穩(wěn)定后修補(bǔ)心臟裂口。肺l 支氣管肺癌的檢查舉例：1. X線，CT：首選2. 痰細(xì)胞學(xué)檢查3. 纖維支氣管鏡檢查4. 縱隔鏡檢查5. 正電子發(fā)射斷層掃描PET：診斷、分期最好、最準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢查6. 經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查7. 轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查8. 胸水檢查9. 剖胸檢查l Horner綜合征：是由支配頭面部的交感神經(jīng)傳出通路中任一部分中斷所造成的一系列臨床表現(xiàn),包括同側(cè)瞼裂與瞳孔縮小、患側(cè)面部無汗等。該通路涉及腦部和頭頸部許多重要器官，發(fā)生在這些部位的各種疾患如腦梗塞、臂叢損傷、血管性頭痛，甚至危及生命的惡性腫瘤及頸動(dòng)脈夾層等。食管l 食管解剖：食管分為4段，長(zhǎng)2540cm，門齒距食管入口約15cm。食管入口到胸骨切跡頸段；胸骨切跡到氣管分叉上胸段；氣管分叉到賁門入口等分中胸段，下胸段。食管動(dòng)脈支配是節(jié)段性的。 頸段甲狀腺下動(dòng)脈； 胸內(nèi)段主動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈的食管分支amp。肋間動(dòng)脈； 胃食管連接部胃后動(dòng)脈amp。膈動(dòng)脈分支。l 食管癌臨床表現(xiàn)食管癌最常發(fā)生部位：中胸段，其