【正文】 高熱，脈快，煩躁，大汗，心動(dòng)過速，心律失常，嚴(yán)重吐瀉，意識(shí)障礙，重者休克等。由于過度換氣，或用NaHCO3 或丟鈣利尿劑如速尿，進(jìn)一步降低離子鈣使隱潛的搐搦變成明顯。（**知識(shí)點(diǎn)：Chvostek征是輕叩外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮。處理方法：嚴(yán)重低血鈣、手足抽搐時(shí)，應(yīng)靜脈注射鈣劑，采用10%葡萄糖酸鈣10ml于45min內(nèi)注入，可重復(fù)使用。臨床表現(xiàn)：?jiǎn)芸日`咽，音調(diào)變低。預(yù)防：應(yīng)遠(yuǎn)離腺體結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。常見原因：出血及血腫壓迫，喉頭水腫，氣管塌陷，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，傷口滲血處理方法：先試行插管，插管失敗后行氣管切開。是最重要環(huán)節(jié)，藥物準(zhǔn)備的主要目的是緩解甲亢的癥狀，降低基礎(chǔ)代謝率。其敏感性和特異性高于TT3和TT4。216。后兩條尤為重要，可作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志。l 單純性甲狀腺腫主要病因1. 攝入碘缺乏：地方性2. 甲狀腺激素需要量增加：生理性3. 甲狀腺激素生物合成和分泌障礙臨床表現(xiàn)：一般無癥狀，基礎(chǔ)代謝率正常，較大時(shí)可壓迫鄰近器官而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。癌腫病人常在頸部下1/3處觸及大而硬的淋巴結(jié)，特別是兒童及年輕乳頭狀癌。l 風(fēng)心二狹的病理生理第四部分 普外科甲狀腺l 前上縱膈的腫塊最常見的是甲狀腺腫l 甲狀腺疾病的診斷首選B超l 甲狀腺腫的癥狀：壓迫癥狀，出血（見于囊性變結(jié)節(jié)），繼發(fā)甲亢，癌變l 甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方法1. 病史：如短期突然發(fā)生的增大，可能是腺瘤囊性變出血。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于主動(dòng)脈舒張壓時(shí)，由全期分流變?yōu)閮H收縮期存在分流，當(dāng)其壓力接近或超過主動(dòng)脈壓力，呈雙向或逆向分流，臨床出現(xiàn)紫紺。即肺動(dòng)脈內(nèi)低血氧飽和度的血經(jīng)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管流入降主動(dòng)脈。手術(shù)指征：縮窄近遠(yuǎn)兩端壓力差大于等于30mmHg。臨床表現(xiàn)：頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。后兩者為成人型，動(dòng)脈導(dǎo)管已閉合。l 停搏液：順行灌注：1）升主動(dòng)脈插針灌注（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉良好）；2）冠狀動(dòng)脈口插管灌注（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）； 逆行灌注：將停搏液從冠狀靜脈竇灌注入心臟（不能直接順行灌注和冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞患者） 順行逆行聯(lián)合灌注（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，須在主動(dòng)脈根部進(jìn)行手術(shù)操作，或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病例）l 主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄西方國(guó)家較常見的先天性心血管疾病。是心臟外科的基本和必要條件。4. 處理原則：外科手術(shù)為主，包括開胸、非開胸（創(chuàng)傷小，不能淋巴清掃）、姑息性手術(shù)，具體見上。入院查體：消瘦貌，雙側(cè)鎖骨上未及淋巴結(jié)腫大。l 老年男性，既往喜吸煙喝酒辛辣食物，進(jìn)行性吞咽困難，嘔吐，初進(jìn)干食困難，后發(fā)展為飲水都困難，吞咽痛，體重下降8公斤l 患者，男，50歲，因“進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月”入院。并行淋巴清掃。6. 細(xì)胞學(xué)檢查l 食管癌手術(shù)禁忌證：①腫瘤明顯外侵，有侵入鄰近臟器征象和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②有嚴(yán)重心肺功能不全，不能承受手術(shù)者；③惡病質(zhì)。并發(fā)癥：出血或嘔血，惡病質(zhì)，器官轉(zhuǎn)移，水電解質(zhì)紊亂，Horner綜合征，高鈣血癥（骨轉(zhuǎn)移或癌細(xì)胞產(chǎn)生甲狀旁腺激素），吸入性肺炎，食管穿孔。中晚期：進(jìn)行性吞咽困難，先是進(jìn)干食困難，繼之半流質(zhì)，最后流質(zhì)及唾液不能吞下，嚴(yán)重時(shí)有食物反吐。l 食管癌臨床表現(xiàn)食管癌最常發(fā)生部位：中胸段，其次為下胸段、上胸段。食管動(dòng)脈支配是節(jié)段性的。肺l 支氣管肺癌的檢查舉例：1. X線，CT：首選2. 痰細(xì)胞學(xué)檢查3. 纖維支氣管鏡檢查4. 縱隔鏡檢查5. 正電子發(fā)射斷層掃描PET：診斷、分期最好、最準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢查6. 經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查7. 轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查8. 胸水檢查9. 剖胸檢查l Horner綜合征：是由支配頭面部的交感神經(jīng)傳出通路中任一部分中斷所造成的一系列臨床表現(xiàn),包括同側(cè)瞼裂與瞳孔縮小、患側(cè)面部無汗等。發(fā)生機(jī)制：當(dāng)胸部和上腹部受到暴力擠壓時(shí)，病人聲門緊閉，胸內(nèi)壓驟增，右房血液經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成末梢靜脈及毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血。心包填塞心包與心臟裂口較大，心包裂口不易被血凝塊阻塞，大部分出血流入胸腔224。表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，煩躁，意識(shí)障礙，大汗淋漓，發(fā)紺，頸靜脈怒張等。進(jìn)一步處理：1. 給氧、抗休克2. 清創(chuàng)、縫合胸壁傷口3. 胸腔閉式引流術(shù)4. 剖胸探查：若疑有胸內(nèi)臟器損傷、活動(dòng)性出血或異物存在。大量氣胸，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，外界空氣進(jìn)入胸膜腔所致。l 肋骨骨折：不會(huì)出現(xiàn)“胸痛但胸部擠壓陰性。膿腫形成后，手術(shù)是唯一有效的治療方法。1. 初步診斷：右顳占位性病變：腦動(dòng)靜脈畸形伴出血？轉(zhuǎn)移性腫瘤伴瘤內(nèi)出血？膠質(zhì)瘤出血？2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：顱腦MRI+MRA，腦DSA，胸片（排除肺癌？）3. 治療方案：① 進(jìn)一步檢查，明確診斷；② 降顱內(nèi)壓，減輕腦水腫治療；③ 積極支持對(duì)癥治療；④ 根據(jù)診斷結(jié)果決定下一步治療。泌乳素細(xì)胞腺瘤2. 須考慮哪些疾?。猴B咽管瘤，腦膜瘤，異位松果體瘤，視神經(jīng)視交叉膠質(zhì)瘤，神經(jīng)鞘瘤，脊索瘤3. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：顱腦MRI，垂體激素測(cè)定，顱骨X線平片，蝶鞍區(qū)CT掃描4. 治療方案：① 有手術(shù)指征者：經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)、開顱垂體瘤切除術(shù)，放射治療，溴隱亭治療② 腫瘤小或由手術(shù)禁忌者及術(shù)后病人：放射治療，溴隱亭治療l 患者，男，51歲，突發(fā)左上肢無力3天入院。四肢肌力、肌張力正常。）顱內(nèi)腫瘤檢查MRI首選：膠質(zhì)瘤T1低信號(hào)，T2高信號(hào)；腦膜瘤要做增強(qiáng)，CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)高信號(hào)，有腦膜尾征。神志清，左側(cè)上眼瞼下垂，左側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5mm，直接及間接對(duì)光反應(yīng)消失。）（**知識(shí)點(diǎn)：顱內(nèi)血腫引起腦疝，從而引起瞳孔改變；病理征陽性等如為傷后立即出現(xiàn)，則為原發(fā)性腦損傷；如為逐漸出現(xiàn)，則為血腫壓迫功能區(qū)或腦疝的表現(xiàn)。右側(cè)病理征（+）。入院查：P112次/分，BP82/40mmHg。P75次/分，BP122/70mmHg。2. 處理原則：① 積極術(shù)前準(zhǔn)備：25%甘露醇快速靜滴，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間② 急診行開顱血腫清除、去骨板減壓術(shù)③ 支持治療，維持術(shù)前生命體征平穩(wěn)④ 條件允許下頸椎、心肺腹等檢查，排除頸椎骨折、肝脾破裂等并發(fā)傷。P55次/分，BP152/86mmHg。②腦挫裂傷：嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通暢，營(yíng)養(yǎng)支持，處理躁動(dòng)、癲癇、高熱，腦保護(hù)、促蘇醒、功能恢復(fù)治療，防止腦水腫或腦腫脹；手術(shù)包括腦挫裂傷灶清除，額極切除，骨瓣切除減壓等。）（診斷腦挫裂傷的理由：①復(fù)合型硬腦膜下血腫多由對(duì)沖性腦挫裂傷引起，可視為其并發(fā)癥；②伴有腦挫裂傷的急性復(fù)合型血腫病人多表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或昏迷進(jìn)行性加重，亞急性或單純型血腫多有中間清醒期。1. 可能的診斷：皮下血腫，右額顳部復(fù)合型硬腦膜下血腫，右額顳部腦挫裂傷？2. 出血來源：額顳部腦皮質(zhì)血管3. 治療措施：見上（**知識(shí)點(diǎn)：造成腦損傷的基本因素有兩種：①外力作用后顱骨內(nèi)陷和迅即回彈或骨折引起的腦損傷，常發(fā)生于著力部位；②頭部遭受外力后的瞬間，腦與顱骨之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)造成的損傷，既可以發(fā)生在著力部位，也可發(fā)生在對(duì)沖部位。6. 消化道出血和頑固性呃逆硬膜外血腫Epidural hematoma硬膜下血腫Subdural hematoma發(fā)生率約占外傷性顱內(nèi)血腫30%約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%發(fā)生機(jī)制大多屬于急性型，多見于著力部位多數(shù)急性或亞急性，大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致。各種形式都有。前者是受傷當(dāng)時(shí)直接發(fā)生的腦干損害。意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)十分鐘，一般不超過半小時(shí)，意識(shí)恢復(fù)后，出現(xiàn)逆行性遺忘。好發(fā)于神經(jīng)軸索聚集區(qū)，如胼胝體、腦干、灰白質(zhì)交界處等。這種損傷不僅發(fā)生于著力部位，也常發(fā)生著力部位對(duì)側(cè)，即對(duì)沖傷。腦損傷：l 加速性損傷：相對(duì)靜止的頭部突然遭受外力打擊，頭部沿外力作用方向呈加速運(yùn)動(dòng)而造成的損傷。骨折出血可進(jìn)入眶內(nèi)在眼瞼和球結(jié)膜下形成淤血斑，稱為“熊貓眼”或“眼鏡征”。（術(shù)中將枕骨大孔后緣和寰椎后弓切除，硬膜敞開或擴(kuò)大修補(bǔ)，必要時(shí)可切除水腫、出血的小腦扁桃體。l 腦疝cerebral herniation：顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時(shí)，可使一部分腦組織移位，通過一些孔隙，被擠至壓力較低的部位，即為腦疝。三聯(lián)征為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。燒傷l 近代燒傷感染主要由綠膿桿菌引起？l 九分法燒傷面積部位占成人體表面積%占兒童體表面積%頭頸發(fā)部3919+（12年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79292雙前臂6雙手5軀干軀干前139393軀干后13會(huì)陰1雙下肢雙臀男5女695+195+1（12年齡）雙大腿21雙小腿13雙足男7女6*I度燒傷不算面積內(nèi)*一掌面積為體表面積的1%顯微外科l 顯微神經(jīng)手術(shù)縫合三種方式1. 神經(jīng)外膜縫合2. 神經(jīng)束膜縫合3. 神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合腫瘤l CA125是卵巢癌/子宮內(nèi)膜癌的腫瘤標(biāo)志物l CA199是胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物l 5氟尿嘧啶是細(xì)胞周期特異性藥物l 腫瘤外科的原則基本思想是防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞的脫落種植和血行轉(zhuǎn)移1. 不切割原則：由四周向中央解剖，一切操作均應(yīng)在遠(yuǎn)離癌腫的正常組織中進(jìn)行；2. 整塊切除原則：將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)做連續(xù)性的整塊切除，而不應(yīng)將其分別切除；3. 無瘤技術(shù)原則：手術(shù)中的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn)移病灶。2. 傷后應(yīng)盡早清創(chuàng)，最好在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。①甲溝炎（甲溝處縱行切開引流）；②膿性指頭炎（在患指?jìng)?cè)面做縱行切口）；③急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染（手指?jìng)?cè)面做長(zhǎng)切口，與長(zhǎng)軸平行，不在掌面正中做切口）7． 慢性潰瘍8． 瘺管與竇道外科感染l 全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，上述反應(yīng)并非感染所特有，亦見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，實(shí)質(zhì)上是各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。溶血性鏈球菌、金葡常見，亦可為混合感染。危險(xiǎn)三角區(qū)224。l 休克各期臨床表現(xiàn)要點(diǎn)分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量*色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，精神緊張，興奮煩躁口渴開始蒼白正常或發(fā)涼100以下，尚有力S：or↑D：↑PP：↓正常正常20%以下休克抑制期中度表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100120S：9070PP：小表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩尿少20%40%重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？曙@著蒼白，肢端青紫厥冷（）速而細(xì)弱S：＜70 or測(cè)不到cap充盈非常遲緩尿少或無尿40%以上*正常血容量4000mll 休克治療的原則基本步驟均為恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和組織灌注，一旦獲得早期復(fù)蘇，應(yīng)積極采取合理的手術(shù)介入及早期營(yíng)養(yǎng)支持。呼吸?。?，可有呼吸困難，腸麻痹等；代謝性堿中毒，反常性酸性尿心電圖表現(xiàn)：T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長(zhǎng)，U波；l 高血鉀的心電圖表現(xiàn)：早期T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期縮短。l 重度等滲缺水以等滲鹽水來補(bǔ)充喪失量可導(dǎo)致高氯性酸中毒l 等滲性缺水常見于外科病人（注：消化液、體液?jiǎn)适В﹍ 低鉀血癥。多見于慢性失液。.. .. .. ..外科學(xué)見習(xí)出科復(fù)習(xí)資料第一部分 外科基礎(chǔ) 2第二部分 神經(jīng)外科 6第三部分 心胸外科 10第四部分 普外科 14甲狀腺 14甲狀旁腺 18乳腺外科 18胃十二指腸疾病 19小腸疾病 24闌尾疾病 26結(jié)直腸與肛管疾病 27肝 30膽道 36胰腺 39血管外 43動(dòng)脈閉塞性疾病 43靜脈疾病 44疝 44其他 47第五部分 泌尿生殖外科 48第六部分 骨科 55零碎知識(shí)點(diǎn)補(bǔ)充 61第一部分 外科基礎(chǔ)圍術(shù)期處理l 術(shù)前常規(guī)12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水l 外科手術(shù)按性質(zhì)分為急診手術(shù)，限期手術(shù)，擇期手術(shù)l 初期完全縫合的切口分為三類I 類清潔切口：無菌切口，如甲狀腺大部切除、疝修補(bǔ)術(shù)；II 類可能污染的切口：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的切口，如胃大部切除術(shù)、膽囊切除術(shù)；或皮膚不容易徹底滅菌的部位、6hrs內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)后縫合、新縫合的切口再度切開者。l 拆線：頭面頸45天下腹部、會(huì)陰部67天胸部、上腹部、背部、臀部79天，四肢1012天減張縫線14天水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)l 低滲性缺水（慢性缺水，繼發(fā)性缺水）水和鈉同時(shí)缺失，但失鈉多于失水，故血清鈉低于正常范圍（＜135mmol/L），細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。分為三度：①輕度缺鈉，血鈉＜135；②中度缺鈉，血鈉＜130；③重度缺鈉，血鈉＜120。軀干224。（以增加回心血量）l 休克指數(shù)：脈率/收縮壓；~；＞。l CPR下按胸骨45cm皮膚、軟組織外科疾病l 淺表軟組織感染(一次出過4道選擇題)1． 癤（單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染），癤?。ǘ鄠€(gè)，同時(shí)或反復(fù)發(fā)在身體各部）：金葡、表葡常見。3． 急性蜂窩織炎：皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。5． 膿腫6． 手部急性化膿性感染：金葡常見。1. 擴(kuò)大傷口，切開深筋膜，徹底止血，切除失活組織，取出異物，修整傷口邊緣不整齊的組織，然后縫合。5. 二期外科處理時(shí)