【正文】 腹部平片見膈下游離氣體。216。闌尾疾病l 闌尾動脈起源于回結(jié)腸動脈末梢，是無側(cè)枝的終末動脈，故闌尾易缺血壞死。216。因腸管膨脹可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征。l 化療可在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落的癌細(xì)胞，降低或避免術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高5年生存率。216。不典型增生為公認(rèn)，分輕度、中度、中度。l 患者，女性，45歲，有上腹部夜間痛病史10年。術(shù)后數(shù)月到數(shù)年發(fā)生。60%胃切除范圍的標(biāo)志是胃小彎胃左動脈第一分支的右側(cè)至胃大彎胃網(wǎng)膜左動脈第一個垂直分支左側(cè)的連線。1. 非手術(shù)治療：補(bǔ)充血容量、胃腸減壓管灌注冰生理鹽水加去甲腎上腺素等、急診胃鏡檢查及治療。規(guī)律性不強(qiáng)，可維持12小時。l 乳腺癌的治療：手術(shù)，化療（乳腺癌是實(shí)體癌中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一），放療，內(nèi)分泌治療，免疫治療，生物治療等l 臨床常用乳腺癌術(shù)式及范圍1. 乳腺癌根治術(shù)：整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。 乳頭濕疹樣乳腺癌 Paget’s carcinoma of breast：乳頭有瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。脹痛。出過選擇題）3. 近全切除術(shù)適用于腫瘤直徑，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。為自身免疫性疾病。常見原因：多發(fā)生在甲亢控制不良或術(shù)前準(zhǔn)備不充分、手術(shù)應(yīng)激等情況，如感染、創(chuàng)傷或突然停藥后。常見原因：多為切斷甲狀腺上動、靜脈時未貼近甲狀腺，或集束結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈所致。l 甲亢最敏感的指標(biāo)：FTFT4不受血TBG變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。4/5分化型甲狀腺癌及2/3未分化表現(xiàn)為單一結(jié)節(jié)。X線可見主動脈峽部凹陷，其上下擴(kuò)大，呈3字形影像。心臟l 體外循環(huán)：是將回心的上、下腔或右心房的靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺進(jìn)行氧合和排除二氧化碳（氣體交換），再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動脈的血液循環(huán)。腫瘤切除后，經(jīng)腹將胃經(jīng)食管裂孔提至右胸與食管吻合，食管切除長度應(yīng)距腫瘤57cm。膈動脈分支。l 心臟破裂心包與心臟裂口較小，心包裂口被血凝塊阻塞而引流不暢224。l 氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。1. 診斷：鞍區(qū)占位病變：垂體腺瘤224。1. 診斷：多發(fā)傷：顱腦外傷，腦疝形成，顱內(nèi)血腫，頭皮裂傷；出血性休克，脾破裂？2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：腹部B超，必要時腹部CT；顱腦CT；胸片3. 治療方案：① 積極抗休克治療② 降顱內(nèi)壓治療③ 腹部B超、顱腦CT確診后，急診剖腹探查術(shù)和急診開顱血腫清除術(shù)同時進(jìn)行④ 積極生命支持治療（**知識點(diǎn)：格拉斯哥GCS昏迷計(jì)分：①輕型：13~15分，傷后昏迷時間＜20min；②中型：9~12分，傷后昏迷20min~6hrs；③重型：3~8分，傷后昏迷＞6hrs，或在傷后24hrs內(nèi)意識惡化并昏迷＞6hrs。1. 診斷：重型顱腦外傷：腦疝形成，左側(cè)額顳腦挫裂傷，左硬膜下血腫，右枕骨骨折，顱底骨折，頭皮血腫，皮膚挫傷。l 青年女性，頭部外傷后即昏迷，右眼瞳孔大，左側(cè)肌張力增高，顱腦CT示：左枕頂部4cm皮下血腫，右額顳部高密度新月形影。l 腦震蕩：傷后即刻發(fā)生短暫的意識障礙和近事遺忘?！綜T診斷對顱后窩骨折最佳！】l 熊貓眼：顱前窩骨折，骨折多累及額骨水平部（眶頂）和篩骨。5. 二期外科處理時，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或有壞死組織，應(yīng)再次清創(chuàng)。l CPR下按胸骨45cm皮膚、軟組織外科疾病l 淺表軟組織感染(一次出過4道選擇題)1． 癤（單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染），癤病（多個，同時或反復(fù)發(fā)在身體各部）：金葡、表葡常見。l 拆線：頭面頸45天下腹部、會陰部67天胸部、上腹部、背部、臀部79天，四肢1012天減張縫線14天水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)l 低滲性缺水（慢性缺水，繼發(fā)性缺水）水和鈉同時缺失，但失鈉多于失水，故血清鈉低于正常范圍（＜135mmol/L），細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。呼吸肌），可有呼吸困難，腸麻痹等；代謝性堿中毒，反常性酸性尿心電圖表現(xiàn)：T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長，U波；l 高血鉀的心電圖表現(xiàn)：早期T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期縮短。①甲溝炎（甲溝處縱行切開引流）；②膿性指頭炎（在患指側(cè)面做縱行切口）；③急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染（手指側(cè)面做長切口，與長軸平行，不在掌面正中做切口）7． 慢性潰瘍8． 瘺管與竇道外科感染l 全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，上述反應(yīng)并非感染所特有，亦見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，實(shí)質(zhì)上是各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。l 腦疝cerebral herniation：顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時，可使一部分腦組織移位，通過一些孔隙，被擠至壓力較低的部位，即為腦疝。這種損傷不僅發(fā)生于著力部位，也常發(fā)生著力部位對側(cè)，即對沖傷。各種形式都有。②腦挫裂傷：嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通暢，營養(yǎng)支持，處理躁動、癲癇、高熱，腦保護(hù)、促蘇醒、功能恢復(fù)治療，防止腦水腫或腦腫脹；手術(shù)包括腦挫裂傷灶清除，額極切除，骨瓣切除減壓等。入院查：P112次/分，BP82/40mmHg。）顱內(nèi)腫瘤檢查MRI首選：膠質(zhì)瘤T1低信號，T2高信號；腦膜瘤要做增強(qiáng)，CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)高信號，有腦膜尾征。膿腫形成后，手術(shù)是唯一有效的治療方法。進(jìn)一步處理：1. 給氧、抗休克2. 清創(chuàng)、縫合胸壁傷口3. 胸腔閉式引流術(shù)4. 剖胸探查：若疑有胸內(nèi)臟器損傷、活動性出血或異物存在。肺l 支氣管肺癌的檢查舉例：1. X線，CT：首選2. 痰細(xì)胞學(xué)檢查3. 纖維支氣管鏡檢查4. 縱隔鏡檢查5. 正電子發(fā)射斷層掃描PET：診斷、分期最好、最準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢查6. 經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查7. 轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查8. 胸水檢查9. 剖胸檢查l Horner綜合征：是由支配頭面部的交感神經(jīng)傳出通路中任一部分中斷所造成的一系列臨床表現(xiàn),包括同側(cè)瞼裂與瞳孔縮小、患側(cè)面部無汗等。并發(fā)癥：出血或嘔血，惡病質(zhì)，器官轉(zhuǎn)移，水電解質(zhì)紊亂，Horner綜合征，高鈣血癥（骨轉(zhuǎn)移或癌細(xì)胞產(chǎn)生甲狀旁腺激素），吸入性肺炎，食管穿孔。入院查體：消瘦貌，雙側(cè)鎖骨上未及淋巴結(jié)腫大。后兩者為成人型，動脈導(dǎo)管已閉合。當(dāng)肺動脈壓力等于主動脈舒張壓時，由全期分流變?yōu)閮H收縮期存在分流，當(dāng)其壓力接近或超過主動脈壓力，呈雙向或逆向分流，臨床出現(xiàn)紫紺。后兩條尤為重要，可作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志。常見原因：出血及血腫壓迫，喉頭水腫，氣管塌陷，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，傷口滲血處理方法：先試行插管，插管失敗后行氣管切開。（**知識點(diǎn)：Chvostek征是輕叩外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮。臨床表現(xiàn)：①甲狀腺腫，質(zhì)硬；②疼痛；③吞咽困難。l 甲狀腺癌最常見的甲狀腺惡性腫瘤，除髓樣癌外，大多起源于濾泡上皮細(xì)胞。 髓樣癌：少見，發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），可分泌降鈣素?？稍谀撉蛔畹筒课涣砑忧锌谧鰧谝?。 酒窩征：乳腺腫瘤累及到Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，出現(xiàn)酒窩征。腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯。l 胃泌素瘤（卓艾綜合征）：高胃酸分泌、頑固性潰瘍、胰島非B細(xì)胞瘤。2. 反應(yīng)期：穿孔后15hr，由于腹腔滲出液稀釋流出內(nèi)容物，腹痛減輕，生命體征有好轉(zhuǎn)；3. 腹膜炎期：穿孔后812hr，轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎。自行誘吐以緩解癥狀。【術(shù)后48h內(nèi)縫合+引流；術(shù)后48h不縫合，引流】3. 吻合口破裂或吻合口瘺：多發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)4. 術(shù)后梗阻：① 輸入襻梗阻（Billroth II式常見并發(fā)癥，不能緩解時改行Rouxen Y吻合，或輸入、出襻側(cè)側(cè)吻合）② 吻合口梗阻【開口小】③ 輸出襻梗阻【壓迫】5. 術(shù)后急性膽囊炎：膽汁潴留；感染（1~2周）6. 術(shù)后急性重癥胰腺炎7. 胃排空障礙（胃癱）8. 傾倒綜合征和低血糖綜合征 傾倒綜合征【早期】：多在進(jìn)食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生。但復(fù)發(fā)率高達(dá)2030%。② 急性膽囊炎：右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒、發(fā)熱。分為I型隆起型；II型表淺型，IIa表淺隆起型，IIb表淺平坦型，IIc表淺凹陷型；III型凹陷型。 II進(jìn)展期胃癌： 1. 標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)包括根治性近端或遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)一般應(yīng)距癌外緣46cm并切除胃的3/4~4/5以上，以及清除胃周淋巴結(jié)（D1術(shù)清第一站，D2術(shù)清第一、二站，D3術(shù)清第一、二、三站。分為麻痹性和痙攣性。慢性應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻。幼兒以回盲部套疊多見，其他還有小腸套疊，結(jié)腸套疊，成人多與腫瘤和息肉有關(guān)。急性闌尾炎常見致病菌是大腸桿菌。2. 老年急性闌尾炎：體征不典型，腹痛不明顯，穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高。④ 急性輸卵管炎和急性盆腔炎：膿性白帶、盆腔對稱壓痛，經(jīng)陰道后穹窿穿刺可獲膿液。（影像學(xué)不重要）l 特殊類型闌尾炎1. 小兒急性闌尾炎：發(fā)展快，病情重；穿孔率極高；臨床不典型。病因以闌尾管腔阻塞最常見。小兒最多見，尤其是2歲以下。）l 常見的腸梗阻1. 粘連性腸梗阻是最常見的腸梗阻，臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻最為多見?？梢娔c型和蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。適應(yīng)證：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性小的早期胃癌。trier disease）等。肌緊張程度也較輕。l 潰瘍復(fù)發(fā)以超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)最為多見。缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，如不同時切斷迷走神經(jīng)易引發(fā)吻合口潰瘍。左上腹脹、隆起，胃區(qū)振水音，營養(yǎng)不良及脫水表現(xiàn)。立位腹部X線檢查約80%的病人可見膈下游離氣體 。胃十二指腸疾病l 十二指腸分段和長度：球部、降部、水平部、升部；2530cml 消化性潰瘍的常見原因：幽門螺桿菌，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)等224。但40歲以后婦女不要輕易診斷為纖維腺瘤，必須排除惡性可能。增大后可有乳房局部隆起；②酒窩征；③橘皮樣改變；④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最初多見于腋窩；⑤肺、骨、肝轉(zhuǎn)移癥狀；⑥炎性乳癌或乳頭濕疹樣乳腺癌癥狀?？垢腥尽⒛撃[切開引流為主。預(yù)后很差，平均存活36個月。引起甲亢20%，癌變率10%。 亞急性甲狀腺炎（巨細(xì)胞性甲狀腺炎，De Quervain甲狀腺炎）常繼發(fā)于上呼吸道感染，流行性腮腺炎。并定期檢測血清鈣，以調(diào)節(jié)鈣劑用量。l 甲亢的手術(shù)指征1. 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；2. 中度以上的原發(fā)性甲亢；3. 腺體較大的甲亢，伴有壓迫癥狀4. 胸骨后甲狀腺腫；5. 內(nèi)科治療（抗甲狀腺藥物或131I治療）無效或復(fù)發(fā)者6. 懷疑惡變者7. 妊娠早、中期具有上述指征者（可以不終止妊娠）l 甲亢的手術(shù)禁忌證1. 青少年甲亢患者；2. 癥狀較輕者3. 老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者l 甲狀腺術(shù)后出血的原因：多為保留甲狀腺切面滲血，頸前肌群或軟組織出血，偶爾為血管結(jié)扎線脫落所引起。 原發(fā)性甲亢（Graves病，突眼性甲狀腺腫，毒性彌漫性甲狀腺腫）最常見，自身免疫性疾病，表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性、兩側(cè)對稱性腫大，常伴有眼球突出，發(fā)病年齡多在2040歲，女性多見。②上身紫紺重下身輕，可見于完全性大動脈轉(zhuǎn)位，肺動脈起自左心室高血氧飽和度，經(jīng)未閉動脈導(dǎo)管流入降主動脈，而主動脈起自低血氧的右心室，上肢只接受低血氧的血液。分型：導(dǎo)管前型、近導(dǎo)管型、導(dǎo)管后型。1個月前開始出現(xiàn)無法下咽干飯，只能進(jìn)食稀飯等半流質(zhì)飲食。224。急診全麻開胸手術(shù)切開心包緩解心臟壓塞，控制出血，迅速補(bǔ)充血容量。l 開放性氣胸的急救處理處理原則：盡快將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時間，并迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，再按閉合性氣胸處理。C，頭痛，瞳孔不對稱，右瞳孔散大，左側(cè)肢體運(yùn)動能力較右側(cè)差，無惡心嘔吐。頭顱CT發(fā)現(xiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔出血。1. 診斷：開放性顱腦外傷，腦挫裂傷，粉碎性顱骨骨折，頭皮裂傷，外傷性癲癇2. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：顱骨X線平片，顱腦CT3. 治療方案：① 積極術(shù)前準(zhǔn)備，抗感染治療② 急診清創(chuàng)、挫裂傷腦組織、碎骨片清除術(shù)③ 抗癲癇治療l 患者男性，20歲，摩托車車禍傷后頭痛30分鐘。l 頭部外傷，金屬片嵌入，左額部有45cm缺損，可見破損腦組織流出，昏迷8小時，雙瞳等大，左側(cè)肢體活動減弱……1. 首選檢查：CT2. 診斷：顱蓋骨折，開放性，穿入性；腦挫裂傷。原發(fā)性腦干損傷的臨床表現(xiàn)包括：1. 意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，多較嚴(yán)重，持續(xù)時間長。l 減速性損傷：運(yùn)動著的頭部突然撞于靜止的物體所引起的損傷。l 正常壓力性腦積水的典型臨床表現(xiàn)是步態(tài)不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍，尿失禁。4． 淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎：其中丹毒是皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，特點(diǎn)是蔓延很快，很少有組織壞死或化膿，伴有全身反應(yīng)，治愈后易復(fù)發(fā)，致病菌為β溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部。臨床表現(xiàn)：主要體征：肌無力（四肢224。常見病因包括：①胃腸道消化液持續(xù)性丟失；②大創(chuàng)面的慢性滲液；③應(yīng)用排鈉利尿劑；④等滲性缺水治療時補(bǔ)充水分過多；⑤ADH分泌紊亂?；撔院＞d狀靜脈竇炎2． 癰：表葡常見。第二部分 神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高l 顱內(nèi)壓intracranial pressure，ICP：是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測得的腦脊液壓為代表。l 腦脊液鼻漏/耳漏 CSF rhinorrhea or otorrhea：顱底骨折同時伴有硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過損傷的鼻竇或巖骨，經(jīng)鼻或耳流出。多數(shù)在2周內(nèi)恢復(fù)正常。在加速性損傷（如木棒擊頭）中，主要是第一種因素起作用。（**本例腦嘔吐符合顱內(nèi)壓增高；心率減慢，血壓升高，呼吸變深符合顱內(nèi)壓增高的庫欣反應(yīng)。）l 患者男性，52歲，突發(fā)頭痛、嘔吐1小時入院。頭顱CT示右顳深部占位，大約34cm，周圍水腫明顯，病變內(nèi)可見高密度影。分為閉合性、開放性、張力性，胸內(nèi)壓分