【正文】 。l 頭部外傷，金屬片嵌入，左額部有45cm缺損，可見破損腦組織流出，昏迷8小時，雙瞳等大，左側肢體活動減弱……1. 首選檢查：CT2. 診斷：顱蓋骨折，開放性，穿入性；腦挫裂傷。）（診斷腦挫裂傷的理由：①復合型硬腦膜下血腫多由對沖性腦挫裂傷引起，可視為其并發(fā)癥；②伴有腦挫裂傷的急性復合型血腫病人多表現為持續(xù)性昏迷或昏迷進行性加重，亞急性或單純型血腫多有中間清醒期。在減速性損傷（如本例）中，上述兩因素均由重要意義。1. 可能的診斷：皮下血腫，右額顳部復合型硬腦膜下血腫，右額顳部腦挫裂傷？2. 出血來源：額顳部腦皮質血管3. 治療措施：見上（**知識點：造成腦損傷的基本因素有兩種：①外力作用后顱骨內陷和迅即回彈或骨折引起的腦損傷，常發(fā)生于著力部位；②頭部遭受外力后的瞬間，腦與顱骨之間的相對運動造成的損傷，既可以發(fā)生在著力部位，也可發(fā)生在對沖部位。疑有硬膜下血腫應切開硬膜探查、清除血腫、止血。6. 消化道出血和頑固性呃逆硬膜外血腫Epidural hematoma硬膜下血腫Subdural hematoma發(fā)生率約占外傷性顱內血腫30%約占外傷性顱內血腫的40%發(fā)生機制大多屬于急性型，多見于著力部位多數急性或亞急性，大多由對沖性腦挫裂傷所致。4. 錐體束征和去腦強直：后者為腦干損傷的特征性表現。各種形式都有。原發(fā)性腦干損傷的臨床表現包括：1. 意識障礙：傷后立即出現，多較嚴重，持續(xù)時間長。前者是受傷當時直接發(fā)生的腦干損害。l 逆行性遺忘顱腦外傷病人受傷當時常出現短暫的意識障礙、清醒后不能回憶起受傷當時及傷前近期的情況稱之為逆行性遺忘，常見于腦震蕩。意識喪失持續(xù)數十分鐘，一般不超過半小時，意識恢復后，出現逆行性遺忘。臨床表現包括傷后即刻發(fā)生的長時間的嚴重意識障礙，瞳孔和眼球運動改變等。好發(fā)于神經軸索聚集區(qū)，如胼胝體、腦干、灰白質交界處等。l 彌漫性軸索損傷：是頭部遭受加速性旋轉外力作用時，因剪應力而造成的以腦內神經軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。這種損傷不僅發(fā)生于著力部位，也常發(fā)生著力部位對側，即對沖傷。l 減速性損傷：運動著的頭部突然撞于靜止的物體所引起的損傷。腦損傷：l 加速性損傷：相對靜止的頭部突然遭受外力打擊，頭部沿外力作用方向呈加速運動而造成的損傷。l 顱蓋骨折的診斷常依賴X線攝片或CT骨窗相，顱底骨折的診斷主要依賴臨床表現，CT掃描也有意義。骨折出血可進入眶內在眼瞼和球結膜下形成淤血斑，稱為“熊貓眼”或“眼鏡征”。IX X XI XII損傷。（術中將枕骨大孔后緣和寰椎后弓切除，硬膜敞開或擴大修補，必要時可切除水腫、出血的小腦扁桃體。l 腦疝分類：小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）、大腦鐮疝（扣帶回疝），小腦幕切跡上疝（小腦蚓疝）l 枕骨大孔疝的處理原則①維持呼吸通暢；②立即靜脈推注甘露醇；③凡有枕骨大孔疝癥狀而診斷已明確者，宜盡早手術切除病變；④癥狀明顯且有腦積水者，應及時做腦室穿刺，并給與脫水劑，然后手術處理病變；⑤對呼吸驟停的病人，立即做氣管插管輔助呼吸，同時腦室穿刺引流+靜推脫水劑，并緊急開顱清除原發(fā)病變。l 腦疝cerebral herniation：顱內病變所致的顱內壓增高達到一定程度時，可使一部分腦組織移位，通過一些孔隙，被擠至壓力較低的部位，即為腦疝。l 正常壓力性腦積水的典型臨床表現是步態(tài)不穩(wěn)，反應遲鈍，尿失禁。三聯征為頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫。正常為80180mmH2O（相當于6~），兒童為50100。燒傷l 近代燒傷感染主要由綠膿桿菌引起？l 九分法燒傷面積部位占成人體表面積%占兒童體表面積%頭頸發(fā)部3919+（12年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79292雙前臂6雙手5軀干軀干前139393軀干后13會陰1雙下肢雙臀男5女695+195+1（12年齡）雙大腿21雙小腿13雙足男7女6*I度燒傷不算面積內*一掌面積為體表面積的1%顯微外科l 顯微神經手術縫合三種方式1. 神經外膜縫合2. 神經束膜縫合3. 神經外膜束膜聯合縫合腫瘤l CA125是卵巢癌/子宮內膜癌的腫瘤標志物l CA199是胰腺癌的腫瘤標志物l 5氟尿嘧啶是細胞周期特異性藥物l 腫瘤外科的原則基本思想是防止術中腫瘤細胞的脫落種植和血行轉移1. 不切割原則：由四周向中央解剖，一切操作均應在遠離癌腫的正常組織中進行；2. 整塊切除原則：將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結做連續(xù)性的整塊切除，而不應將其分別切除；3. 無瘤技術原則：手術中的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉移病灶。4. 根據先重后輕的原則，應對危害最大的傷部先做清創(chuàng)。2. 傷后應盡早清創(chuàng)，最好在傷后6小時內進行。l 預防性使用抗生素的適應證1. 嚴重創(chuàng)傷：如大面積燒傷、開放性骨折、火器傷、腹部臟器穿孔，以及有嚴重污染及軟組織破壞的損傷2. 進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術，結腸手術前腸道準備3. 人造物留置手術：關節(jié)、血管、心臟瓣膜置換，腹壁疝人工材料修補術等4. 病人有感染高危因素：高齡，營養(yǎng)不良，糖尿病，免疫功能低下而須手術者5. 手術時間長、創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴重：顱腦、心臟、大血管手術，器官移植創(chuàng)傷l 清創(chuàng)處理原則傷后早期充分清除壞死或失去生機的組織、血塊、異物等有害物質，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅冢瑺幦≡缙谟?。①甲溝炎（甲溝處縱行切開引流）；②膿性指頭炎（在患指側面做縱行切口）；③急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染（手指側面做長切口，與長軸平行，不在掌面正中做切口）7． 慢性潰瘍8． 瘺管與竇道外科感染l 全身炎癥反應綜合征SIRS感染引起的全身反應包括體溫、呼吸、心率及白細胞計數方面的改變，上述反應并非感染所特有，亦見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，實質上是各種嚴重侵襲造成體內炎癥介質大量釋放而引起的全身效應。4． 淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結炎：其中丹毒是皮膚和粘膜網狀淋巴管的急性炎癥，特點是蔓延很快，很少有組織壞死或化膿，伴有全身反應，治愈后易復發(fā)，致病菌為β溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部。溶血性鏈球菌、金葡常見，亦可為混合感染。多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或者多個癤融合而成。危險三角區(qū)224。1． 一般緊急治療2． 補充血容量3． 積極處理原發(fā)病4． 糾正酸堿平衡失調5． 在擴容的基礎上使用血管活性藥物6． DIC的治療7． 使用皮質類固醇外科營養(yǎng)l 判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)的指標臨床指標：身高，體重，機體脂肪儲存（肱三頭肌皮膚褶折厚度），機體肌肉儲存（上臂肌肉周徑）實驗室檢測：內臟蛋白質狀況（清蛋白，轉鐵蛋白，前白蛋白，纖維連接蛋白），免疫功能測定（周圍血液總淋巴細胞計數，延遲型皮膚過敏試驗），氮平衡測定，尿3甲基組氨酸測定，人體組成測定麻醉l 硬膜外麻醉最嚴重的并發(fā)癥是全脊髓麻醉l 局麻可分為表面麻醉，局部浸潤麻醉，區(qū)域阻滯，神經及神經叢阻滯 Or表面麻醉，局部浸潤麻醉，靜脈局部麻醉，神經阻滯，神經叢阻滯，椎管內阻滯（包括了蛛網膜下腔阻滯/脊麻/腰麻，硬膜外腔阻滯，骶管阻滯）l 全身麻醉的并發(fā)癥1. 呼吸系統：嘔吐與誤吸，呼吸道梗阻，急性肺不張，通氣不足2. 循環(huán)系統：低血壓，高血壓，心律失常，心搏驟停與室顫3. 體溫異常：高熱，低溫4. 中樞神經系統：麻醉蘇醒延遲，昏迷心腦肺復蘇l 初期復蘇ABCD代表：A：氣道airway，保持氣道通暢；B：呼吸breathing，進行有效的人工呼吸；C：循環(huán)circulation，建立有效的人工循環(huán)D：電除顫defibrillation，使用除顫儀進行電除顫。l 休克各期臨床表現要點分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量*色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，精神緊張，興奮煩躁口渴開始蒼白正?；虬l(fā)涼100以下，尚有力S：or↑D：↑PP：↓正常正常20%以下休克抑制期中度表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100120S：9070PP：小表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩尿少20%40%重度意識模糊，甚至昏迷非?？曙@著蒼白，肢端青紫厥冷（）速而細弱S：＜70 or測不到cap充盈非常遲緩尿少或無尿40%以上*正常血容量4000mll 休克治療的原則基本步驟均為恢復血液動力學的穩(wěn)定和組織灌注，一旦獲得早期復蘇，應積極采取合理的手術介入及早期營養(yǎng)支持。同時下肢抬高1520176。呼吸?。捎泻粑щy，腸麻痹等；代謝性堿中毒，反常性酸性尿心電圖表現：T波降低、變平或倒置，隨后出現ST段降低，QT間期延長，U波；l 高血鉀的心電圖表現：早期T波高而尖，QT間期延長，隨后出現QRS增寬，PR間期縮短。臨床表現：主要體征：肌無力（四肢224。l 重度等滲缺水以等滲鹽水來補充喪失量可導致高氯性酸中毒l 等滲性缺水常見于外科病人（注：消化液、體液喪失）l 低鉀血癥。臨床一般無口渴感，常見惡心，嘔吐，頭暈等。多見于慢性失液。l 切口愈合：甲級：愈合優(yōu)良、無不良反應；乙級：愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；丙級：切口化膿，需切開引流。.. .. .. ..外科學見習出科復習資料第一部分 外科基礎 2第二部分 神經外科 6第三部分 心胸外科 10第四部分 普外科 14甲狀腺 14甲狀旁腺 18乳腺外科 18胃十二指腸疾病 19小腸疾病 24闌尾疾病 26結直腸與肛管疾病 27肝 30膽道 36胰腺 39血管外 43動脈閉塞性疾病 43靜脈疾病 44疝 44其他 47第五部分 泌尿生殖外科 48第六部分 骨科 55零碎知識點補充 61第一部分 外科基礎圍術期處理l 術前常規(guī)12小時禁食，4小時禁水l 外科手術按性質分為急診手術，限期手術，擇期手術l 初期完全縫合的切口分為三類I 類清潔切口：無菌切口，如甲狀腺大部切除、疝修補術；II 類可能污染的切口：手術時可能帶有污染的切口，如胃大部切除術、膽囊切除術；或皮膚不容易徹底滅菌的部位、6hrs內的傷口經過清創(chuàng)后縫合、新縫合的切口再度切開者。III 類污染切口：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染區(qū)的切口，如闌尾穿孔切除術、腸梗阻腸壞死手術等。l 拆線：頭面頸45天下腹部、會陰部67天胸部、上腹部、背部、臀部79天，四肢1012天減張縫線14天水電解質和酸堿平衡失調l 低滲性缺水（慢性缺水，繼發(fā)性缺水）水和鈉同時缺失，但失鈉多于失水，故血清鈉低于正常范圍（＜135mmol/L），細胞外液呈低滲狀態(tài)。常見病因包括：①胃腸道消化液持續(xù)性丟失；②大創(chuàng)面的慢性滲液；③應用排鈉利尿劑；④等滲性缺水治療時補充水分過多；⑤ADH分泌紊亂。分為三度：①輕度缺鈉，血鈉＜135；②中度缺鈉，血鈉＜130；③重度缺鈉，血鈉＜120。常見原因為“進少出多，移入胞內”，有：①長期進食不足；②應用呋塞米等利尿劑，急性腎衰多尿期；③補液病人鉀鹽補充不足；④腎外流失：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等；⑤鉀向組織內轉移：如大量輸注葡萄糖和胰島素，堿中毒等。軀干224。（高血鉀臨床表現無特異性，最危險的是可致心搏驟停）l 長期胃腸減壓或長期嘔吐后可引起低滲性缺水、低鉀血癥、代謝性堿中毒l 腸梗阻最常見的電解質紊亂、酸堿失衡：高位低鉀、低氯、代堿，低位代酸、電解質普遍降低l 代酸的常見原因：堿性物質丟失過多，酸性物質過多，腎功能不全外科休克l 分類：低血容量性，感染性，心源性，神經性，過敏性l 外科領域最常見的休克是低血容量性休克和感染性休克l 休克時緊急治療采取的體位：頭和軀干抬高2030176。（以增加回心血量）l 休克指數：脈率/收縮壓；~；＞。注意早期針對病原菌使用抗生素。l CPR下按胸骨45cm皮膚、軟組織外科疾病l 淺表軟組織感染(一次出過4道選擇題)1． 癤（單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染），癤?。ǘ鄠€，同時或反復發(fā)在身體各部）：金葡、表葡常見。化膿性海綿狀靜脈竇炎2． 癰：表葡常見。3． 急性蜂窩織炎：皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。不易局限，擴散迅速。5． 膿腫6． 手部急性化膿性感染：金葡常見。臨床上出現下述所列的兩項或兩項以上表現時，即為SIRS：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分；④WBC＞12109/L或＜4109/L，或未成熟粒細胞＞10%。1. 擴大傷口，切開深筋膜，徹底止血，切除失活組織，取出異物，修整傷口邊緣不整齊的組織，然后縫合。3. 休克傷員應在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。5. 二期外科處理時，如發(fā)現引流不暢或有壞死組織，應再次清創(chuàng)。第二部分 神經外科顱內壓增高l 顱內壓intracranial pressure，ICP：是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力，通常以側臥位時腰段脊髓蛛網膜下腔穿刺所測得的腦脊液壓為代表。超過200 mmH2O (15mmHg)為顱內壓增高。l 腦灌注壓可簡單地用平均動脈壓代表動脈血流壓力減去以顱內壓代表的靜脈回流壓力的差值。l 庫欣Cushing反應（全身血管加壓反應）各種原因引起顱內壓急劇增高時，腦處于嚴重缺氧狀態(tài)，