【正文】 Ⅲ級護(hù)理：每35天1次記錄內(nèi)容： 自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況，可根據(jù)病情需要有針對性記錄?；颊叩陌Y狀，體征的變化；診療過程的變化，如診療操作的經(jīng)過，治療效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑更改及理由，特殊檢查結(jié)果及分析，判斷等（要實(shí)事求是、重點(diǎn)突出，有綜合分析、判斷，提出自己的意見）；如診斷有更改應(yīng)寫出診斷依據(jù)；家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見，醫(yī)師向家屬及有關(guān)人員介紹的情況。 （二）特殊病程記錄首次病程記錄入院后的第1次病程記錄稱首次病程記錄，必須在入院當(dāng)天完成。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)主訴及入院日期，簡要現(xiàn)病史，特殊的既往史，個(gè)人史，家族史等，生命體征，陽性體征及各部位的重要陰性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷及近期的診療計(jì)劃。（與病歷摘要相似）上級醫(yī)師檢房應(yīng)及時(shí)記錄；疑難病歷討論記錄會診申請與會診記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)：住院較長的患者應(yīng)寫階段小結(jié)（每月1次）：內(nèi)容包括病歷的扼要記錄，診斷是否明確，治療效果如何，目前存在的主要問題并分析原因，提出進(jìn)一步的診治方案，預(yù)后如何。死亡記錄 一、定義 心電圖（ECG）就是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一個(gè)心動周期所產(chǎn)生電位變化的曲線圖形。二、心電圖導(dǎo)聯(lián)與心電軸(一) 心電圖導(dǎo)聯(lián)（Lead）：定義：描記心電圖時(shí)，將金屬電極安置于人體體表兩點(diǎn)，再用導(dǎo)線與心電圖機(jī)的正負(fù)極相連，從而構(gòu)成電路，稱為導(dǎo)聯(lián)。根據(jù)電極放置部位不同，可組成各種導(dǎo)聯(lián)，每一種導(dǎo)聯(lián)的ECG波形各有其特點(diǎn)。臨床上常用的導(dǎo)聯(lián)有：雙極肢體導(dǎo)聯(lián)（標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) ）： I、Ⅱ、Ⅲ 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)： avR avL確 avF 單極加壓胸導(dǎo)聯(lián)：VVV3 VV V6 （二）心電軸二、心電圖各波形的描述（組成和命名）： P波：正常P波鈍圓而光滑。直立P、倒置P、雙向P（正負(fù)雙向P（主要見于胸導(dǎo)聯(lián)）、負(fù)正雙向P、高尖P、切跡PQRS波群：T波：直立T、倒置T、雙向P（正負(fù)雙向T、負(fù)正雙向T）、切跡TS—T段：正常心電圖的S—T段與基線在一條線上。三、正常心電圖范圍 P波：代表左右心房除極的電位和時(shí)間變化，為心房除極波。 方向：PⅡ（V6）↑、PavR↓ 時(shí)間：＜ 電壓：肢體導(dǎo)聯(lián)＜ P—R間期：從P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)之間的距離，代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間，即心房激動向心室傳導(dǎo)的過程。 成人：—QRS波群：為心室除極綜合波，代表左右心室激動的過程。（1）形態(tài)：肢導(dǎo)：avR 主波方向一定向下胸導(dǎo)：V1—2：rS型（主波向下）R/S ＜1，V3—4：RS型（各占一半）R/S=1，V5—6：qRs型（主波向上）R/S＞1。（2）振幅（電壓）： R波： Q波：振幅小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時(shí)間＜ （3）時(shí)間：———為整個(gè)心室的除極時(shí)間。J點(diǎn)：QRS波群的終點(diǎn)至S—T段起點(diǎn)的交點(diǎn)，隨著ST段的移位而移位。S—T段：為QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)的線段，表示心室緩慢復(fù)極的一段短暫時(shí)間。正常ECG的S—T段接近等電線，可有輕度的向上/向下偏移。 上移：肢導(dǎo)、V4—V6≤， VV2≤ V3＜ 下移：在任何導(dǎo)聯(lián)均＜ T波：代表心室快速復(fù)極的電位變化，為心室復(fù)極波。 方向：T波方向一般與QRS波群主波方向一致。 電壓：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波不應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10， Q—T間期：QRS波群起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌開始除極至復(fù)極結(jié)束。 正常值：—心臟循長軸轉(zhuǎn)位（鐘向轉(zhuǎn)位）：順鐘向轉(zhuǎn)：右心室向左、向前旋轉(zhuǎn)，故V5呈現(xiàn)V3圖形——右心室肥大。逆鐘向轉(zhuǎn)：左心室向右、向前旋轉(zhuǎn)，故V1呈現(xiàn)V3圖形——左心室肥大。第三節(jié) 房室肥大的ECG診斷一、右心房肥大診斷條件：1）P波高尖，電壓≥ （Ⅱ、Ⅲ、 avF）當(dāng)右心房肥大時(shí)P環(huán)在Ⅱ、Ⅲ、 avF導(dǎo)聯(lián)上最清楚，故在此三個(gè)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)高尖P即可診斷，且右心房肥大時(shí)以電壓變化為主，因竇房結(jié)位于右心房，心房除極從右心房開始推向左心房，當(dāng)右心房肥大時(shí)心電向量增多，故電壓增加。2）P波時(shí)限正常3） 若有低電壓時(shí)，P波電壓＞同導(dǎo)R波的1/2仍可診斷為右心房肥大。 意義：見于能夠引起右心房肥大的心臟疾病，常見于肺心病，故又稱肺性P也可見于房間隔缺損。以肺心病、ASD（房間隔缺損）最常見。二、左心房肥大診斷條件：1）P波增寬，時(shí)間＞（Ⅰ、avL）左心房肥大以時(shí)間為主，以I、avL最清楚，其次為Ⅱ?qū)?lián)。2）P波呈雙峰（后峰高于前峰），峰距≥ 3）PtfV1 ≥意義：見于能夠引起左心房肥大的心臟疾病，最常見于風(fēng)心病，故又稱二尖瓣型P，也可見于冠心病、高心病。以風(fēng)心二狹最常見三、雙心房肥大 診斷條件：1）心電圖表現(xiàn)異常高而寬的P波，時(shí)間和電壓均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)（時(shí)間＞、電壓≥ ）。 2）V1導(dǎo)聯(lián)P波正向波高而尖，負(fù)向波寬而鈍。（高大雙相P波，上下振幅均超過正常范圍）意義：以肺心并風(fēng)心、冠心多見。四、左心室肥大診斷條件（1）QRS波群電壓： RV5＞ RV5+SV1＞（2）QRS波群時(shí)限＞ （3）電軸左偏：10 — 30度之間；（4）繼發(fā)性STT改變（左胸導(dǎo)聯(lián)）——附加條件。意義：見于一切能夠引起左心室肥大的疾病（高心病、主狹、主閉和動脈導(dǎo)管未閉）五、右心室肥大診斷條件（1）QRS波群電壓：RV1＞，RV1+SV5＞ V1 R/S＞1，V5 R/S＜1（2）電軸右偏：＞ +110度（3）繼發(fā)性STT改變（右胸導(dǎo)聯(lián)）意義：見于一切能夠引起右心室肥大的疾病如肺心病、先心病。六、雙心室肥大 正常人左右心室室壁心肌厚度明顯不同，左心室為右心室的3倍。診斷條件（1）只表現(xiàn)一側(cè)心室肥大的ECG表現(xiàn)（2）近似正常ECG （3）同時(shí)表現(xiàn)左右心室肥大的ECG 表現(xiàn) 意義：見于肺心病合并風(fēng)心病。第四節(jié) 心肌梗塞的ECG診斷一、心梗的基本圖形：缺血型T波改變 損傷型ST段抬高 壞死型Q波二、心梗圖形的演變規(guī)律與分期演變規(guī)律分期：超急性期（早期）、急性期、亞急性期、陳舊期。三、心梗的定位診斷心梗的診斷包括定性（分期）和定位診斷前間壁心梗：VVV3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)心梗圖形(梗死在室間隔前部，累及左心室前壁靠近室間隔處)，常見，預(yù)后好。前壁心梗：VVV6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)心梗圖形廣泛前壁心梗：V1—V6，4個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)心梗圖形，預(yù)后差，死亡率高，常常合并心力衰竭，由于心排血量減少，幾孚均有心源性休克。側(cè)壁心梗：Ⅰ、avL、VV6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)心梗圖形，發(fā)生率小，預(yù)后較好。下壁（膈面）心梗：avF、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)心梗圖形后壁（正后壁）心梗：VV8導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形。右心室心梗：V3R—V6R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)心梗圖形。第五節(jié) 心律失常的ECG診斷一、心律失常的分類： 二、竇性心律失常正常竇性心律的ECG特征：1. P波：方向：Ⅱ↑，avR↓2. P波頻率：60—100次/分3. PR間期：—，＜4. 同導(dǎo)聯(lián)PP間隔相差＜（＞）如其它條件符合，頻率＞100次/分稱竇速，頻率＜60次/分稱竇緩，同導(dǎo)聯(lián)PP間隔相差＞）——多為生理性。竇性靜止（竇性停搏）：三、期前收縮（過早搏動）的ECG特征早搏是主動性異位心律，根據(jù)起搏點(diǎn)不同分為房性、房室交界性、室性早搏。它們的共性是提前出現(xiàn)。房性早搏 Atral Premature Beats提前出現(xiàn)的P’ QRST波群， P’形態(tài)異于竇P（異位起搏點(diǎn)離竇房結(jié)越遠(yuǎn)，P’形態(tài)越異常。2. P’R間期＞3. QRS為室上性（正常形態(tài)）4. 代償間歇常不完全交界性早搏 Premature AV Junctional Beats1．提前出現(xiàn)的QRST波群，QRS為室上性2．結(jié)性逆行P波可為 逆P在QRS前 上傳＞下傳 逆P在QRS后 下傳＞上傳 QRS前后均無逆P 上傳=下傳3．代償可完全，可不完全。完全：起搏點(diǎn)低，對竇房結(jié)干擾小，早搏前的1個(gè)竇性激動與后1個(gè)竇性激動之間的距離等于基本竇性PP間隔的2倍。 不完全：起搏點(diǎn)較高，對竇房結(jié)產(chǎn)生干擾。室性早搏 Ventricular Premature Beats提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRST波群，其前無P波，T波多與主波方向相反2. 代償完全（等于2倍）特殊類型的室早：單源室早：同導(dǎo)聯(lián)室早形態(tài)相同，配對相等多源室早：同導(dǎo)聯(lián)室早形態(tài)不同，配對不等室早呈聯(lián)律：聯(lián)律配對連續(xù)出現(xiàn)3次小結(jié)：共性：提前出現(xiàn) 鑒別：用ORS波群的形態(tài)鑒別室上性還是室性，房性及結(jié)性稱室上性四、陣發(fā)性心動過速：Paroxysmal Tachycardia 是早搏連續(xù)出現(xiàn)的狀態(tài)，為異位節(jié)律，如早搏連續(xù)出現(xiàn)≥3次以上，稱為陣發(fā)性心動過速。特點(diǎn)：突然發(fā)作，突然停止，故稱為陣發(fā)性。陣發(fā)性室上性心動過速 PSVT包括房性和結(jié)性。ECG特征：心率160—220次/分，竇房結(jié)的激動頻率可達(dá)150次/分?？设b別竇速。QRS為室上性，RR間期絕對相等常有TP融合現(xiàn)象可有繼發(fā)性STT改變：頻率增快后有繼發(fā)性心肌缺血缺氧所致。陣發(fā)性室性心動過速 PVTECG特征：心率150—200次/分， QRS波群為室性呈寬大畸形，RR間期不完全相等有繼發(fā)性STT改變?nèi)粲惺倚匀诤喜?、心室奪獲，診斷VT的證據(jù)室性融合波：激動既有異常又有正常的兩者融合。心室奪獲：竇房結(jié)奪取1次激動并下傳構(gòu)成1個(gè)心動周期，稱為心室奪獲。五、撲動與顫動：心房撲動 Atrail Flutter AFECG特征：P波消失，代之以形態(tài)、大小較規(guī)則的F波，F(xiàn)波的頻率250—350 次/分QRS為室上性房室傳導(dǎo)一定比例下傳。比例的大小取決于F波的頻率，頻率趕快，傳導(dǎo)越少，有一個(gè)起搏點(diǎn)，激動較規(guī)律，由于頻率快，不能完全下傳到心室稱為隱匿性傳導(dǎo)。心房顫動 Atrail Fibrillation Af撲動——顫動，故病情更嚴(yán)重，撲動持續(xù)時(shí)間短，顫動可終身存在，心房有多個(gè)異位起搏點(diǎn)，其快慢不等。ECG特征：P波消失，代之以形態(tài)、大小極不規(guī)則的f波，f波的頻率350—600次/分（V1）交界處通過隱匿性傳導(dǎo)的方式使心房激動不能下傳，使心室率控制在正?；蚰骋粋€(gè)范圍。QRS為室上性，RR間期絕對不等。3. 若室率＞100次/分，診為快速房顫。有癥狀出現(xiàn)，故最好控制在80次/分左右。心房顫動的心室率不能查表求得，應(yīng)打2秒30即得心室率。室撲與室顫室撲（VF）：PQRST消失，代之以形態(tài)及大小較規(guī)則的正弦波室顫（Vf）：PQRST消失，代之以不規(guī)則的顫動波心室撲動及顫動不能帶動心室搏動，故聽不到心音，是臨終前的ECG改變，心室內(nèi)電活動達(dá)到了頂峰可相互轉(zhuǎn)換。實(shí)際心臟已停搏，出現(xiàn)阿斯氏綜合癥。六、房室傳導(dǎo)阻滯 AVBⅠ度AVB：結(jié)區(qū)的相對不應(yīng)期延長所致，竇房結(jié)激動能下傳但傳導(dǎo)延長。ECG特征：PR間期＞，無QRS脫漏，病人往往無癥狀。 Ⅱ度Ⅰ型AVB：交界區(qū)的相對與絕對不應(yīng)期不同程度延長所致,故ECG特征：PR逐漸延長(＞)，直至QRS脫漏。脫漏后的第一個(gè)PR最短再延長再脫漏（周而復(fù)始），具有一定的規(guī)律。Ⅱ度Ⅱ型AVB：交界區(qū)的絕對不應(yīng)期交替性延長所致ECG特征：PR固定；QRS的脫漏定期或不定期出現(xiàn)。Ⅲ度AVB：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，為病理性。ECG特征：房室各自為陣，心房由竇房結(jié)控制，心室由室內(nèi)的逸搏起搏點(diǎn)控制。故PP相等，RR相等，但P波與R波之間無關(guān)系。房率室率（P波數(shù)R波數(shù)）。 室內(nèi)逸搏起搏點(diǎn)越靠近心尖，QRS的畸形越重，頻率越慢，預(yù)后越差。69 / 69