【正文】 死則 疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感； 5）氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣劇痛或錐痛； 6）干性胸膜炎呈尖銳刺痛或撕裂痛，呼吸加重，屏氣消失； 7）肺梗死亦可突然發(fā)射功能胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。 4．疼痛持續(xù)時間：1）平滑肌疼痙或血管狹窄疼痛為陣發(fā)性； 2） 炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性 5．影響疼痛因素：1）如心絞痛發(fā)作可在體力活動、勞累或精神緊張時誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后與1~2min內(nèi)緩解，而對心肌梗死所致疼痛則服上藥無效。 心臟神經(jīng)官能癥的胸痛在體力活動后反而緩解； 2）胸壁疾病所致胸痛常因局部壓迫或胸廓活動時加??； 3）食管疾病多在進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。 4）氣胸、胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。 【 伴隨癥狀 】 1）伴有咳嗽、咳痰或發(fā)熱－－－－見于支氣管、肺或胸膜病變； 2）伴呼吸困難－－－－提示肺病變累計范圍較大或嚴(yán)重心臟病變； 3）伴咯血－－－－見于肺膿瘍、肺栓塞、支氣管肺癌； 4）伴蒼白、大汗、血壓下降或休克時－－－－見于心肌梗死、夾層動脈痛、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。 5）伴吞咽困難－－－－提示食管疾病，如反流性食管炎等 6）伴上腔靜脈梗阻綜合征－－－－縱隔疾病。 一般檢查及頭頸部檢查實訓(xùn)目的：1．要求掌握一般檢查的判斷標(biāo)準(zhǔn)及名詞術(shù)語2．掌握皮膚及淋巴結(jié)的檢查內(nèi)容及方法3．掌握頭頸部檢查內(nèi)容及方法實訓(xùn)內(nèi)容：一、一般檢查（一）生命征（Vital sign）： 1．體溫（Body temperatare）：體溫計的辨別、讀數(shù)（示教） 測體溫的三種方法及正常值（3637,—, ）測定體溫注意事項：1）水銀柱360C；2）腋測方法規(guī)范；3）消除影響因素2．脈搏：示、中、無名指并攏，指腹平放橈動脈上。3．呼吸：在患者無意識情況觀察，消除主觀因素。4. 血壓以后講解（二）一般狀態(tài) 1．發(fā)育（Development）：根據(jù)年齡、智力、體格成長變化狀態(tài)（身高、體重、肌肉和脂肪量、肢體長短、頭頸和軀干形態(tài)及第二性征）及其相互間的關(guān)系來綜合判斷。包括智力發(fā)育、性發(fā)育和體格發(fā)育。體格發(fā)育：體型（Habitus）：無力型（瘦長型）、超力型（矮胖型）、正力型（均稱型）。異常：矮?。荷砀?，男〈,女。 高大：體質(zhì)性高大，病理性高大 青春期提前：女〈7歲，男〈10歲3．營養(yǎng)（State of nutrition）：營養(yǎng)狀態(tài)可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況進行判斷。皮褶厚度檢查部位以三頭肌為最適宜。體重測量指標(biāo)：理想體重=身高cm105，BMI=體重（kg）/身高（m2）。分級標(biāo)準(zhǔn)：良好、不良、中等。肥胖（Obesity）、消瘦判斷標(biāo)準(zhǔn)。4．神志（Consciousness）：神志障礙的分度：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（淺，中，深度），譫妄5．面容（Facial features）：急性病容，慢性病容，貧血面容，甲亢面容，粘液性水腫面容，二尖瓣面容，滿月臉面容，肢端肥大癥面容，傷寒面容，病危面容。6．表情（Expression）：正常，淡漠。煩躁不安，痛苦，憂郁7．體位（Position）：患者臥位時所處狀態(tài)。自動、被動（極度衰弱和意識喪失）、強迫體位的定義（分別舉例）①強迫坐位（端坐呼吸），②強迫停立位（心絞痛），③輾轉(zhuǎn)體位（膽絞痛，膽石癥），④角弓反張位（破傷風(fēng)，小兒腦膜炎），⑤強迫側(cè)臥位（大量胸腔積液）等。8．步態(tài)（Gait）：患者走動時的姿態(tài)。正常，異常步態(tài)（蹣跚步態(tài)，醉酒步態(tài)，慌張步態(tài)，共濟失調(diào)步態(tài)，跨閾步態(tài)，剪刀式步態(tài)，間歇性跛行）（三）皮膚（Skin）： 1．色澤：發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著、色素脫失2．彈性：食指及拇指捏起手背及上臂內(nèi)側(cè)的皮膚，放手后皮膚很快平展。 減低：松手后皮膚不能很快平展。3．溫度：正常，增高，冰冷4．濕度：正常，濕潤，干燥。冷汗，盜汗。5．皮疹：斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、蕁麻疹和皰疹的區(qū)別。6．出血：出血點（瘀點）、紫癜、瘀斑、血腫的大小區(qū)別 出血點、小紅痣與充血性皮疹的區(qū)別（后者加壓褪色或消失）7．蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛。分布及檢查方法：上腔V分布的區(qū)域，如面、頸、上肢、胸部等處。用火柴棒壓迫蜘蛛痣的中央，其足（分支）即消失。慢性肝病者，同時可出現(xiàn)肝掌——大小魚際肌充血。8．毛發(fā)分布：正常，增多，稀少9．水腫：輕、中、重度分度輕度水腫——見于疏松組織如眼臉；脛前、踝部、指壓后輕度下陷、平展較快。中度水腫——全身水腫、指壓下陷較深、平復(fù)較慢。重度水腫——全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮，甚至有液體滲出或體腔積液。檢查方法：檢查部位：低垂部位，如下肢脛前內(nèi)側(cè)皮膚。以手指按壓檢查部位后，受壓組織就會發(fā)生凹陷，稱為凹陷性水腫。非凹陷性水腫。10．皮下結(jié)節(jié)（subcutaneous nodules）：注意大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛11．癜痕、潰瘍。（四）淋巴結(jié)（Lymph node）：正常：～，質(zhì)軟，表面光滑，滑動無粘連，無壓痛淺表淋巴結(jié)分組（區(qū)）及引流范圍分組引流（收集）范圍耳后、乳突區(qū)頭皮胸鎖乳突肌上部（頸上）鼻咽部胸鎖乳突肌下部（頸下）咽喉、氣管、甲狀腺左鎖骨上食管、胃右鎖骨上氣管、胸膜、肺頜下口底、頰粘膜、齒齦頦下頦下三角區(qū)、唇、舌腋窩軀干上部、乳腺、胸壁腹股溝下肢、會陰1．檢查順序、部位及手法（示教）方法：右手示、中、無名指并攏，用指腹滑動觸摸。①檢查順序：耳前→耳后、乳突區(qū)→枕骨下區(qū)（枕骨粗隆下方）→頜下→頦下→頸部（頸前三角、頸頸后三角）→鎖骨上窩→腋窩（頂→后→內(nèi)、前→外五組）→滑車上→腹股溝（分上、下兩組）→腘窩共13組。2．檢查內(nèi)容：腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、移動度、有無紅腫、有無瘢痕及瘺管滑車上淋巴結(jié)是指位于肱骨滑車上肱二頭肌與肱三頭肌肌間溝肱A、V下段周圍的一組淋巴結(jié)，正常人一般觸不到，在某些疾病時則可腫大，檢查右側(cè)時，檢查者右手托扶被檢查者右前臂、屈肘，左手食、中、無名指從上臂后方在肱骨內(nèi)上髁上2—3cm處的肱二、三頭肌肌間溝內(nèi)上下滑動觸診，同法檢查左側(cè)。（五）頭部 1．頭顱：形態(tài)（方顱，尖顱）、大?。ㄐ★B，巨顱，日落現(xiàn)象）、壓痛、腫塊、頭皮、運動（點頭運動，Musset征）。2．頭發(fā)：顏色、量3．眼：眉毛、睫毛、眼瞼（水腫，上瞼下垂，眼裂增寬，瞼內(nèi)翻，黃色瘤）、眼球（突出，運動：眼跟著手指向六個方向運動，先水平向左→左上→左下；再水平向右→右上→右下）、角膜（透明度、云翳、白斑、潰瘍）、瞳孔（直接間接對光反射，調(diào)節(jié)反射與集合反射）、結(jié)合膜（瞼結(jié)膜、穹窿部、球結(jié)膜）、鞏膜① 眼瞼方法：翻眼瞼方法 （示教）要領(lǐng)：用食指和拇指捏住上瞼中部的邊緣，囑病人向下看，此時輕輕向前向下牽拉，然后食指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開。② 瞳孔：對光反射（直接和間接）調(diào)節(jié)與集合反射（示教）4．鼻：外形、鼻翼、鼻中隔偏曲、分泌物、副鼻竇（上頜竇、額竇，篩竇）。副鼻竇檢查方法：上頜竇——于左右顴部，額竇——眼眶上緣內(nèi)側(cè)；篩竇——鼻根部與眼內(nèi)角之間5．耳：耳廓外形、分泌物、乳突壓痛、聽力（1米處可聽到機械鑄聲或捻指聲）6．口腔：氣味7．唇：色、潰瘍、皰疹。8．口腔粘膜：色、潰瘍、出血點、色素沉著、斑疹9．牙齒：數(shù)目、色澤、形狀、齒齦、缺齒、義齒、齲齒10．舌：居中，震顫，舌苔11．咽及扁桃體：① 咽部有無充血、出血點、分泌物②扁桃體：檢查方法（病人張口，發(fā)出“啊”音，用壓舌板壓在舌的前2/3處，進行觀察）、內(nèi)容：腫大Ⅰ度：舌腭弓與咽腭弓之間，Ⅱ度：超出咽腭弓，Ⅲ度：達咽后壁中線12．腮腺：位于：耳屏，下頜角，顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)，開口：第二磨牙頰粘膜部位。（六）頸部1．血管 1）頸靜脈充盈：①判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常：立、坐位（90℃），半坐位（45℃），頸V看不見（不顯露），平臥位，僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3處。②頸靜脈充盈判斷：30186?！?5186。超過正常水平（超過鎖骨上緣至下頜角距離的下1/3）或立、坐位可見。2）頸A搏動：是否增強。臨床意義2．甲狀腺（Thyroid）： 1）檢查方法：兩種方法 2）內(nèi)容： ① 視診：觀察大小，是否對稱，可隨吞咽上下移動。 ② 觸診：雙手、單手觸診法A、大小，分三度：Ⅰ度：能觸不能見；Ⅱ度：能觸又有見，在胸鎖乳突肌以內(nèi)；Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣口訣：Ⅰ度能觸不能見，Ⅱ度能觸又能見，Ⅲ度已超線（緣）B、質(zhì)地：硬、軟C、對稱性D、表面情況：光滑、結(jié)節(jié)E、壓痛 F、血管震顫③ 聽診：血管雜音3．氣管： ① 檢查方法二指法：食指與中指放在氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無移位。三指法：中指放在氣管中間，食、無名指放在胸鎖關(guān)節(jié)上，觀中指有否偏移。② 臨床意義：偏向健側(cè)：見于胸腔積液、氣胸、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大偏向患側(cè)：肺不張，胸膜粘連，肺硬化啟發(fā)性提問： ①何謂生命征？②全身淺表淋巴結(jié)分為哪幾組？ ③意識障礙有哪些不同程度的表現(xiàn)？各有什么特點？⑤ 靜充盈的標(biāo)準(zhǔn)如何？臨床意義如何？⑥ 管向健側(cè)移位的臨床意義？肺部視、觸、叩診檢查目的要求：要求掌握視、觸、叩診的檢查內(nèi)容及方法重點要求掌握語顫及比較叩診的操作及手法掌握叩診手法及辨別各種叩診音實訓(xùn)內(nèi)容：一、胸部體表標(biāo)志：一）骨骼標(biāo)志：胸骨柄、胸骨角、劍突、腹上角、肋骨、肩胛骨、第七頸椎棘突二）人工劃線：前正中線、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線、腋前、中、后線、后正中線、肩胛線三）肺體表投影； 肺葉投影：左右肺鈄裂：后正中線T3—第四肋間隙腋后線—第六肋骨與肋軟骨。右水平裂：第四肋骨腋后線—第四肋間隙胸骨右緣。二、胸部：一）胸壁：胸壁靜脈、皮下氣腫、胸壁壓痛、肋間隙二）胸廓（一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：,兩側(cè)對稱。（二）病理胸廓： ：前后徑〈橫徑1/2 ：前后徑=橫徑 胸廓呈圓桶形。 （1）雞胸：前后徑〉橫徑（2）佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；(3）肋膈溝（Harrison’s groove）:自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝；；肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。 (1)一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿：；（2）胸壁局限性隆起： （3）胸廓一側(cè)或局限性凹陷：. 胸膜粘連。6．脊柱畸形:后凸、側(cè)凸一）視診：（一）、呼吸頻率：正常、呼吸頻率加快、呼吸過緩（二）、呼吸深度：減低（單側(cè)、雙側(cè)）、加深（單側(cè)、雙側(cè)）呼吸淺慢：呼吸淺快：見嚴(yán)重肺炎、肺氣腫、肺水腫呼吸深長（Kussmaul breathing）:見于酸中毒呼吸深快（過度換氣）：見于劇烈運動、神經(jīng)緊張。（三）、呼吸運動正常呼吸運動：胸式呼吸、腹式呼吸呼吸困難：吸氣性、呼氣性、混合性（四）、呼吸節(jié)律：（1）潮式呼吸（Chegne一stokes’s respiration）特點：呼吸淺慢→深快→淺慢→暫停，周而復(fù)始（2）間停呼吸（Biot’s respiration）特點：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止，間斷一個短時間又開始 機理：呼吸中樞興奮性降低所致臨床意義：：如腦炎,腦膜炎,顱內(nèi)高壓，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等。預(yù)后差 (3) 嘆息樣呼吸肺部觸診（檢查胸廓的擴張度）(一)檢查方法：胸前檢測、背部檢測(二)臨床意義：：見于胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張等：（語顫）(一)原理：被檢查者發(fā)音→→。(二)檢查方法：雙手掌對稱性平放于檢查部位，交叉對比。(三)影響語顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素） ：↓ 2. :↓: 4. 臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液. ↓ 5. 胸壁的厚薄有關(guān): 越薄越強(四)正常語顫強弱分布及個體差異 女 成人兒童胖 : 前胸上比下強、右比左強、前部下比上強，后背下比上強。(五)語顫的病理變化 (1)肺部變化: 如肺氣腫 如 阻塞性肺不張 (2)胸腔病變:(3)胸壁病變: (1)肺實變:如大葉性肺炎 (2)肺空洞:如結(jié)核空洞 (3)肺組織受壓:如胸腔積液上方(一)原理:(二)特點:(1) (2)前胸下部、腋下最清楚 (3)屏氣消失(三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等肺部叩診: 間接叩診: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指錘，叩指與板指垂直，叩擊左手中指第二指骨前端(3)叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的活動為主 (4)叩擊動作要均勻、靈活、下迅速、富有彈性 (5) 在每一部位每次扣擊2～3次