【正文】 極軟而浮細(xì)”滑伯仁“濡無力也，虛軟無力，應(yīng)手散細(xì)，如棉絮之浮水中，輕手乍來，重手即去”《診家正眼》“必在浮候，見其細(xì)軟，若中候沉候，不可得而見也”濡脈【臨床意義】：主諸虛，又主濕　凡氣虛，自汗，身倦乏力，短氣等可見濡《診家樞要》：“濡，為氣血俱足之候，為血少，為無血，為疲損，為自汗，為下冷，為痹”《略談色脈診》：“濡脈多為濕邪盛的反映，正因為濡脈主濕邪，所以凡患身體困倦，肌膚浮腫，以及瘡瘍癬疥等，脈來多濡，按如泥漿而不爽也”2伏脈【脈象特征】比沉脈更深，需重按著骨始可得，甚至伏而不現(xiàn)《診家正眼》“推筋著骨，得始其形”【臨床意義】邪閉、厥病、痛極（伏而有力）多因邪氣內(nèi)伏，脈氣不得宣通所致如氣閉、寒閉、熱閉、火閉、痛極、霍亂等可見伏而無力－氣血虧損，陰枯陽竭，“心衰脈伏”2動脈【脈象特征】脈動如豆，見于關(guān)部《脈經(jīng)》“動脈見于關(guān)上，無頭尾，大如豆，厥厥動搖”【臨床意義】多見于驚恐、疼痛之癥　2促脈【脈象特征】數(shù)而一止，止無定數(shù)《脈經(jīng)》“促脈來去數(shù)，時一止復(fù)來”《瀕湖脈學(xué)》“來去數(shù)，時一止復(fù)來，如蹶之趣，徐疾不?！泵}的均勻度　促脈【臨床意義】主陽盛熱實　邪熱內(nèi)盛，壅滯脈道，脈行不利《崔氏脈訣》“陽盛則促，肺癰陽毒”《瀕湖脈學(xué)》“促脈惟將火來醫(yī)，其因有五細(xì)推之，時時喘咳皆痰積，或發(fā)狂斑與毒疽”2結(jié)脈【脈象特征】緩而一止，止無定數(shù)《傷寒論》“脈來緩，時一止復(fù)來者名曰結(jié)脈”《脈訣刊誤》“脈來緩，時而一止，無常數(shù)”《診家正眼》“遲滯中，時見一止”脈的均勻度　結(jié)脈【臨床意義】主陰盛氣結(jié)　陰寒凝滯，心陽被抑　多見于氣結(jié)、血瘀、寒痰、飲食停滯、癥瘕積聚等《崔氏脈訣》“陰盛則結(jié)，疝瘕積聚”《診家樞要》“結(jié)……陰獨(dú)盛而陽不能相入也，為癥結(jié)，為七情所郁”2代脈【脈象特征】脈來一止，止有定數(shù)，良久方來《脈經(jīng)》“代脈來數(shù)中止，不能自還，因而復(fù)動”《活人書》“往來緩動而中止，不能自還，因而復(fù)動，名曰代也”脈的均勻度　結(jié)脈【臨床意義】主臟氣衰微　1）臟氣衰微，無力繼續(xù)，故脈歇止難復(fù)《診家正眼》“代主臟衰，危惡之候”“心疼奪食，脈三動一止，良久不能自還”　2）又主痛癥、七情驚恐、跌仆損傷“驚則氣亂”2疾脈【脈象特征】　一息七至以上【臨床意義】多見于陽亢無制，真陰垂絕之候。為虛弱，陽氣將絕之征注意：“室上性心動過速”，其心率可達(dá)160／分以上，但不屬于危癥及死癥　促結(jié)代脈的鑒別三種脈均為節(jié)律異常的脈象，但促脈和結(jié)脈是無規(guī)律的歇止；代脈是有規(guī)律的歇止結(jié)脈和代脈是緩而有歇止；促脈是數(shù)而有歇止第六節(jié)　脈象類比、相兼脈和真臟脈一、相類脈比較脈位類：　浮－－浮、芤、虛、濡、洪　沉－－沉、伏、牢、弱脈率類：　遲－－遲、緩、澀、結(jié)　數(shù)－－數(shù)、洪、滑、促脈象類比、相兼脈和真臟脈脈寬類：　大（粗）－－大、虛、洪、芤、實　小（細(xì)）－－細(xì)、弱、濡、弦脈力類：　虛－－虛、弱、濡、微　實－－實、弦、緊相 兼 脈 的 主 病 規(guī)律? 概念：兩種以上的脈同時出現(xiàn)稱為相兼脈? 原因： （1）正氣有盛衰，邪氣常兼夾 （2）脈的位、數(shù)、形、勢、律? 主病各脈所主病之總和 浮數(shù)脈＝?。ū恚珨?shù)（熱）　　表熱證沉數(shù)＝里熱；　弦數(shù)＝肝郁化火；　滑數(shù)＝痰熱三、真臟脈病情深重，胃氣衰敗，真臟脈現(xiàn)無胃之脈：弦硬不柔，如循刀刃　偃刀脈、彈石脈無根之脈：浮大無根，按之消失　釜沸脈、魚翔脈、蝦游脈無神之脈：脈率無序，脈形散亂　雀啄脈、屋漏脈、解索脈脈 癥 順 逆 與 從 舍? 脈癥的順逆 (1)脈癥相符 實證，新病，暴病陽脈，實脈 虛證，久病，緩病陰脈，虛脈 (2)脈癥不符 ? 脈癥的從舍常用于寒熱、虛實的真假 (1)癥真脈假舍脈從癥 腹痛，便秘，舌紅苔黃胃腸燥熱 脈沉遲熱結(jié)胃腸，脈道不通 (2)癥假脈真舍癥從脈 四肢厥冷伴身熱煩渴舌紅假寒 脈洪數(shù)熱閉于內(nèi)，格陰于外真熱小 結(jié)主寒－－遲、緊、弱主熱－－數(shù)、洪、滑、促主虛－－虛、弱、細(xì)、濡主實－－實、弦、緊主痛－弦、緊、代、促（動、伏）主血瘀－澀、結(jié)主痰飲－滑、澀、弦、促、結(jié)主虛主濕－細(xì)、緩、濡主食積－滑、促、澀、緊（短）主陰竭陽脫－微、疾（散）1脈律失常－促、結(jié)、代第八節(jié)　脈診的意義一、辨別病情二、闡述病機(jī)三、指導(dǎo)治療四、推斷預(yù)后第二節(jié)　按　診一、按診的方法與意義（一）按診的方法：觸、摸、按、叩（二）注意事項態(tài)度認(rèn)真、舉止大方，遵守醫(yī)德手法輕柔、熟練敏捷，避免刺激先輕后重、由淺入深，密切觀察二、按診的內(nèi)容　　　按胸脅　　按脘腹　　按肌膚　　按俞穴（一）按胸脅按胸部：虛里（心尖搏動處）正常－－　動而不緊，緩而不急異常－－微弱：宗氣虛　　　　其動應(yīng)衣：宗氣外泄按脅下：（二）按脘腹（胃脘、腹部）按胃脘按大腹 按之充實，痛而拒按，叩之濁音實證 按之空虛，痛而喜按，叩之空聲實證辨腫脹 有波動感水臌；無波動感氣臌辨腸癰辨積聚辨蛔蟲 （三）按 肌 膚167。 辨寒熱肌膚熱而喜冷陽證、熱證肌膚冷而喜溫陰證、寒證? 察潤燥肌膚濕潤汗出或津液未傷肌膚干燥無汗或津液已傷按 肌 膚? 診腫脹水腫按之凹陷不起氣腫按之凹陷，隨之而起者? 審癰瘍陰證按之腫硬不熱，根盤平塌漫腫陽證按之高腫灼手，根盤緊縮按尺膚診“尺膚”：肘部內(nèi)側(cè)至掌后橫紋處的一段皮膚　尺膚緩（松弛）－－主熱　尺膚急（繃急）－－主寒　尺膚熱甚　　?。鳠帷〕吣w涼　　　?。麝柼摗〕吣w柔潤溫和?。瓪庋{(diào)和　尺膚干澀　　　－－津枯，氣血虛 （四）按 手 足? 辨手足冷熱 俱冷陽虛或陰盛 俱熱陰虛或陽盛? 辨手掌冷熱 手足心熱內(nèi)傷發(fā)熱 麻疹患兒，中指尖獨(dú)冷發(fā)疹（五）按 俞 穴? 對病位判斷具有一定意義? 肺?。褐懈?、肺俞、太淵? 肝病：期門、肝俞、太沖? 胃?。何赣?、足三里? 腸癰：右下腹壓痛，闌尾穴壓痛思考題F 詞解：水腫、氣腫、按尺膚F 如何鑒別水臌與氣臌、水腫與氣腫？　　　　第三章　八綱辨證學(xué)習(xí)目的掌握八綱基本證候的要領(lǐng)及臨床表現(xiàn)掌握八類證候的鑒別要點(diǎn)熟悉八綱證候間的關(guān)系重點(diǎn)八類證候的主要臨床表現(xiàn)八類證候產(chǎn)生的機(jī)理難點(diǎn)證候的相兼、挾雜、轉(zhuǎn)化證候的真假及其鑒別要點(diǎn)八綱辨證的概念概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領(lǐng)　　表里——辨別病位的淺深　　寒熱——辨別疾病的性質(zhì)　　虛實——判斷邪正的盛衰　　陰陽——劃分疾病的類別八綱辨證源流《內(nèi)經(jīng)》：“善診者，察色按脈，先別陰陽”《傷寒論》：六經(jīng)辨證，分三陰三陽《景岳全書》：“陰陽篇”“六變篇”《傷寒質(zhì)難》：正式提出“八綱”名稱第一節(jié)　表 里是辨別病位外內(nèi)淺深的一對綱領(lǐng)　表里的相對性：　　表－－軀殼、腑、經(jīng)絡(luò)　　里－－內(nèi)臟、臟、臟腑　表里的狹義性：　　表－－身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)　　里－－臟腑、骨髓表里辨證的意義表里辨證在外感病中有重要意義表證：邪淺病輕　　　表證入里　　病進(jìn)里證：邪盛病重　　　里證出表　　病退一、 表 證概念：表證是指六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所產(chǎn)生的證候。屬外感病的初期階段。臨床表現(xiàn)：　發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮?；虮侨⒘髑逄?、咽喉癢痛，咳嗽1 、表寒證；傷風(fēng)表證；表熱證；表證的二個特點(diǎn)：　外感時邪；　邪淺病輕；　二、 里 證概念：里證是泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。成因：　表邪失治，內(nèi)傳入里　外邪直中，侵犯臟腑　七情、飲食、勞倦等里　證臨床表現(xiàn)：（癥狀多種多樣，取其1，以與表證相鑒別）　　壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結(jié)，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數(shù)或沉數(shù)有力　特點(diǎn)：病位深在　　　　有內(nèi)臟各系統(tǒng)的功能障礙三、半表半里　　是指病邪在由表入里過程中的一個階段又稱為“少陽病”臨床表現(xiàn)：　往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不欲食，口苦咽干，目眩，脈弦（四）表里證的鑒別要點(diǎn)主要是審察其寒熱、舌象、脈象等變化發(fā)熱惡寒屬表，但熱不寒屬里表證小便清利，飲食如故里證有內(nèi)臟系統(tǒng)的機(jī)能障礙有一分惡寒，就有一分表證　 四、表證與里證的關(guān)系（一）表里同病 表證和里證同一時期出現(xiàn)。（二）表里出入 表邪入里： 里邪出表： 第二節(jié) 寒 熱寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領(lǐng)《景岳全書》“寒熱者，陰陽之化也”《素問? 陰陽應(yīng)象大論》　　　“陽盛則熱，陰盛則寒”《素問? 調(diào)經(jīng)論》　　　“陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱”　一、 寒 證是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候　外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒　內(nèi)寒：寒邪直中臟腑－－實寒　　　　自身陽虛－－－－虛寒臨床表現(xiàn)：　惡寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白舌淡苔白而潤，脈緊或遲等二、 熱 證是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候。表熱：熱邪外襲肌表所致里熱：外邪入里化熱　　　　　氣郁化火，食積化火　　　　陰虛生內(nèi)熱　　　?。摕崤R床表現(xiàn)：　發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等　三、寒證與熱證的鑒別《醫(yī)學(xué)心悟?寒熱虛實陰陽辨》“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假如口渴而能消水，喜飲冷食，煩躁，溺短赤，便結(jié)脈數(shù)，此熱也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也”四、寒證與熱證的關(guān)系（一）寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性質(zhì)的癥狀上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證 胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻，尿痛，小便短赤八綱證候間的關(guān)系　表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證　　　發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證　　　外證未解，而數(shù)下之，利下不止，桂枝人參湯主之八綱證候間的關(guān)系（二）寒熱轉(zhuǎn)化 寒證化熱， 熱證化寒八綱證候間的關(guān)系?。ㄈ┖疅嵴婕伲菏侵讣膊≡谖Ｖ仉A段，可以出現(xiàn)一些癥狀與本質(zhì)相反的“假象” 真熱假寒：“熱極似寒” 真寒假熱：“寒極似熱”證候真假真熱假寒－－內(nèi)有真熱，外現(xiàn)假寒　　產(chǎn)生機(jī)理：邪熱內(nèi)盛，陽氣郁而不能外達(dá)　　臨床表現(xiàn)：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，神識昏沉，面色紫暗，脈沉；又見口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干證候真假真寒假熱－－內(nèi)有真寒，外現(xiàn)假熱　　產(chǎn)生機(jī)理：陰寒內(nèi)盛，格陽于外（陰盛格陽）　　臨床表現(xiàn)：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但重按無力陰盛格陽重證　　　徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。（《寓意草》清喻家言）名案欣賞分析：假象——身熱目赤，異常大躁，索水，脈洪大； 細(xì)診——得水不欲咽，脈洪大而重按無力； 結(jié)論＿＿＿內(nèi)有真寒，外顯假熱，陽虛欲脫治療＿＿＿回陽救逆寒熱真假的鑒別寒熱真假的鑒別要點(diǎn)： ①假象的出現(xiàn)，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)，是如實的反映了疾病的本質(zhì)，故辨證時應(yīng)以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據(jù)寒熱真假的鑒別②假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅；假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷臥，欲得衣被 寒熱真假的鑒別　　《景岳全書》提出試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜者，或服后見嘔，便當(dāng)以溫?zé)崴幗庵?；假寒者必多喜水，或服后反快而無所逆者，便當(dāng)以寒涼藥解之”五、寒熱與表里的關(guān)系（一）表寒證（二）表熱證（三）里寒證（四）里熱證附病案1：張某，男，54歲，1995年8月12日就