【正文】 進(jìn)行檢測）。病人說疼痛，你說這是假的！這個(gè)資料可以不要！應(yīng)該要。有什么方法來檢測？現(xiàn)在還沒有一個(gè)方法來檢測，比如現(xiàn)在告訴檢查疼痛，用什么方法來檢查，就是吊一個(gè)秤砣一樣的（東西），這個(gè)下面有一個(gè)尖尖的，看看多少重的壓力，三十克痛不痛，沒感覺，不痛；五十克還不痛；到了七十克，哎呀痛起來了；到了一百克就忍耐不住了，只有這種方法來檢測疼痛還是不疼痛，那么病人內(nèi)臟的疼痛，你怎么去檢測，所以這是感覺，病人的感覺是正確的。我們從現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)水平來看，有很多生物信息，我們現(xiàn)在還沒有辦法把它還原為理化信息，很多生物信息我們現(xiàn)在還沒辦法檢查得到，或者說還不太知道里面的原理。有時(shí)候要發(fā)地震了的時(shí)候，發(fā)地震的時(shí)候，我們?nèi)说母杏X沒有動(dòng)物（靈敏），有好多老鼠搬家、這個(gè)母雞就上架，什么這些，總結(jié)了這么一些經(jīng)驗(yàn)，它動(dòng)物能夠感覺得到，而我們?nèi)藳]有感覺得到。我們大家可能都有這種感覺，有一些是一種靈感、夢感、預(yù)感，可能大家都有這樣一些感覺，有的人講得比較那個(gè)（神氣），我今天眼皮跳得很厲害，可能有點(diǎn)不祥之兆。有的有靈感、預(yù)感，這樣一些感覺，你不能說這些感覺都不對(duì)吧！都是迷信，都反科學(xué)吧！有些問題確實(shí)我們還沒辦法把這些生物信息，現(xiàn)在科學(xué)水平還沒有達(dá)到能夠及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)的程度。因此病人的感覺是正確的、準(zhǔn)確的，不能認(rèn)為病人自己感覺到的，沒有一個(gè)客觀指標(biāo)的，這個(gè)資料不可信，不能這樣看。第二個(gè)是病人的感覺多，病人的自我痛苦的體會(huì)他最多，他的病情來源最多，既往的，既往病史，你不通過詢問你怎么知道？他過去經(jīng)過什么治療，你不通過詢問，怎么知道？他有什么因素，有什么社會(huì)環(huán)境、背景，沒有通過問診怎么知道？通過問診才能知道。所以問診雖然是望、聞、問、切里面的四診之一，但是它所收集的資料，它對(duì)病情提供的診斷依據(jù)，我初步估計(jì)，恐怕是占四分之三以上。我們臨床上診病、辨證得到的哪些資料，辨出來是什么證，肝膽濕熱，肝陽上亢，肝腎陰虛，或者是消渴，或者是風(fēng)眩，或者是疳病等等，要診斷出來病和證，它的資料恐怕百分之七十以上是通過問而得來的。比如我們講小柴胡湯，小柴胡湯里面，我們都知道小柴胡湯里有什么表現(xiàn)？寒熱往來，這寒熱往來對(duì)病人可能沒有發(fā)燒，也可能只有自己的感覺，就算寒熱往來有客觀的病人在發(fā)燒，那么起碼也有一部分是自己的感覺。胸脅苦滿，胸脅苦滿完全是自己的感覺吧！第三個(gè)是默默不欲飲食，不想吃飯，感覺吧。四癥心煩，心煩躁，這是感覺吧！五癥喜嘔，想嘔吐、惡心，口苦咽干目眩，口苦，感覺吧！咽干也是感覺吧！目眩也是感覺吧！所以一個(gè)小柴胡湯，在里面含有很多或然癥，就從這幾個(gè)癥狀來看，小柴胡湯里面哪一個(gè)是客觀的？恐怕大部分都是病人的主觀的，都是通過問診得來的。因些我們?yōu)槭裁匆匾晢栐\？就是它的資料最全。第三個(gè)，它是最早，最早什么意思？感覺，這種自我的功能感覺，超過它形體、機(jī)能結(jié)構(gòu)的改變之前出現(xiàn)，檢查結(jié)構(gòu)上、形體上、組織上沒有明顯的改變，但是病人已經(jīng)出現(xiàn)了感覺了，有不舒服的感覺了，就我們前面講的亞健康狀態(tài)了，那么這個(gè)時(shí)候，這些癥狀已通過問診可以收集，比如說我們講氣滯，這個(gè)氣滯的表現(xiàn)，肚子脹、悶、情緒悶悶不樂，這些癥狀，你去檢查，可能沒有什么明顯的改變。它的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞病理都沒有發(fā)生變化，這個(gè)時(shí)候可以出現(xiàn)（癥狀）。有濕，南方、江南水鄉(xiāng)特別潮濕，感到悶，應(yīng)該說是有客觀表現(xiàn)，那個(gè)濕度很高、空氣里面的濕度很高，但是到我們?nèi)松砩夏阍趺慈z查？這個(gè)人身上的濕度高不高？除了這里講的苔膩、脈滑，除了這些表現(xiàn)以外，西醫(yī)用什么辦法來檢查有濕？所以有濕，胸悶、頭重、身重、困倦，這濕的表現(xiàn)，靠的是什么？靠的是自我感覺，這些可能它形態(tài)、結(jié)構(gòu)沒有發(fā)生改變之前，而已經(jīng)有了癥狀，眩暈、陽痿，各種痞滿、頭痛、麻木、困倦、沉重等等，心煩，都是一種感覺，這些感覺可能它就出現(xiàn)在形態(tài)改變出現(xiàn)之前，因此它有最真、最多、最早這樣的特點(diǎn)，所以要重視問診。第二點(diǎn)，就是可以提供查詢的范圍。為什么問診要這么重視？它的意義，除了能夠掌握病情，廣泛地收集病情以外，它能夠提供我們檢查、詢問的范圍，不通過問，病人來了，我們現(xiàn)在西醫(yī)有這樣的方法，開了三十張檢驗(yàn)單，甚至五十張，你先作檢查，病人花了幾百塊錢、一千塊錢、兩千塊錢，檢查單子來了，最后還沒有，病人還沒有講過一句話，無目的地、大范圍地去檢查。那我們應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是要根據(jù)他詢問的結(jié)果，有目的地去進(jìn)行檢查，問診就是直接的第一手資料，第一手資料，可以提供檢查的范圍。第三點(diǎn)，了解思想狀況，可以了解病人的思想狀況。在和病人交談的時(shí)候，我們生物心理社會(huì)自然醫(yī)學(xué)模式，里面就有心理的因素。很多病人，它就有一個(gè)心理因素在里面，他不相信你，不把真實(shí)狀況告訴你，或者對(duì)你開的處方他不相信、不信任，這個(gè)效果是不好的。為什么老醫(yī)生治病效果好？它有一個(gè)心理因素，也有很大的作用。過去有的，我們那時(shí)搞醫(yī)療隊(duì)，這個(gè)醫(yī)療隊(duì)長是一個(gè)行政干部，但是頭發(fā)白了，帶著年輕的醫(yī)生，農(nóng)民一看，那你這位是個(gè)老醫(yī)生，年輕的醫(yī)生不行，非要找那老醫(yī)生看病，老醫(yī)生他實(shí)際上不懂中醫(yī)，不懂醫(yī)，為什么，他就首先有一個(gè)心理上接不接受你的問題，他心理上接受了，他覺得你這個(gè)藥還沒有吃下去他就已經(jīng)見效幾分了，所以可以了解思想狀況。有的現(xiàn)在很多的病人出現(xiàn)的病情不明，小病大作，懷疑自己的病，哪個(gè)地方有點(diǎn)痛、脹，我是不是得了癌癥？很害怕，很害怕。有的，我曾經(jīng)看到有一個(gè)病人，岳陽的，當(dāng)?shù)貦z查他胃里面，說胃痛，懷疑他有胃癌，這一下不得了，一個(gè)禮拜沒有吃一點(diǎn)東西，沒有吃一點(diǎn)東西，嚇得要命，最后到了長沙一檢查，不是胃癌，聽了這個(gè)消息以后，馬上上午看完病，中午就吃了兩大碗面，他就飽吃一頓，所以這種情況，病人的思想負(fù)擔(dān)很重要，不了解情況，不了解情況，要及時(shí)地了解病情。及時(shí)了解病情。我還講一個(gè)病例，這個(gè)病例，這個(gè)人叫作夏遠(yuǎn)洋，名字我都記得，是什么時(shí)候？是七十年代的時(shí)候，我那時(shí)候在門診看病，在門診看病的時(shí)候，到十點(diǎn)多鐘，病人還是比較多，我就看到這個(gè)門外面有個(gè)人，走過去、走過來，走過去、走過來，我也不知道什么意思，總是在外面走過去、走過來，最后這個(gè)病人就進(jìn)來了。他一打聽，這個(gè)病人他也幾十年沒有看到我了，雖然是我的老鄉(xiāng)，是我們那個(gè)鄉(xiāng)里面土改的時(shí)候農(nóng)會(huì)主席，我們喊他夏主席。那么，土改的時(shí)候，五十年代初，到了七十年代，這個(gè)是二十多年了，我當(dāng)時(shí)還只是很小的小孩，他知道我當(dāng)醫(yī)生，但是又不敢認(rèn)我，所以他就跑到外面，這個(gè)醫(yī)生是不是姓朱？問另外一個(gè)護(hù)士，是姓朱，他這才敢進(jìn)來，敢認(rèn)我，就說找到了老鄉(xiāng)來看病了。我也好像看這人，好像是我們夏主席一樣的。他這個(gè)時(shí)候（說），我是特地到長沙來看病。得的什么??？我現(xiàn)在不得了了，得的是冠心病。我說你別急，現(xiàn)在病人比較多，你就休息一下，等我下班以后，中午你到我家里去，我仔細(xì)給你看，到我家去吃飯。這樣，下班以后我就把他帶到家里面吃飯，我就問他這個(gè)病情是怎么回事。那怎么回事，他講，我剛才講他是農(nóng)會(huì)主席，土改的時(shí)候，他就分了地主的房子，一個(gè)地主一個(gè)大片莊園，一片房子，那個(gè)貧下中農(nóng)住了幾十戶，住在那個(gè)村莊里面，結(jié)果他家的愛人失火，把整個(gè)房子都燒掉了。燒掉了，他這個(gè)農(nóng)會(huì)主席，他當(dāng)時(shí)在縣里面的供銷社，當(dāng)供銷社主席，就打個(gè)電話，“夏主任，你家里面失火，把整個(gè)我們這個(gè)村子都燒光了”。他就這一下，就不得了，燒了自己這一家還可以，把整個(gè)這幾十戶人家都燒了就不得了。就騎個(gè)單車，晚上就往家里面趕，從縣里面到家里有四十多里路，騎著單車趕，結(jié)果到路中間的時(shí)候，就昏倒在路邊上了。到底怎么昏過去的？不知道，昏過去了以后，那晚上汽車開過去的時(shí)候，那路上倒了一個(gè)人，就把他背到汽車上，拉到縣里面，縣里面給他一檢查，就診斷他有冠心病。這有冠心病就不得了了，得了冠心病，家里面又失火，自己又得了冠心病，并且這冠心病一發(fā)了以后就很厲害，每次發(fā)了以后，就要輸氧、輸液，發(fā)得很厲害。我就問他，這個(gè)原因就搞清楚了，他這個(gè)病是怎么樣得的就搞清楚了。搞清楚以后，你什么情況下嚴(yán)重？你什么情況下好一些？他說我一想到這個(gè)事我就不得了，我心里就很難過，心里面就慌，心里面就跳得厲害，就心痛。“我一想到這個(gè)事就著急”，這也是可能的。我說那你什么情況下好一點(diǎn)？我有時(shí)候也不發(fā)。我說怎么不發(fā)？我也想，共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)我不怕，餓不死人，我也不是有意地失火，我也不怕，這一想想，它又不發(fā)了，它又好了，我實(shí)在不行了以后，他說不行，今天硬受不了了，他說我就到廁所去解大便，用力這么一蹲、一用勁，不發(fā)了。根據(jù)這些表現(xiàn)，我就抓住了一個(gè)問題，是不是真的冠心??？或者說主要矛盾是不是冠心病？他當(dāng)時(shí)診病的時(shí)候有六十過了，我說他憑什么診斷你是冠心?。克f照了片，是主動(dòng)脈弓有點(diǎn)突出，血脂還有點(diǎn)高，所以診斷是冠心病，心電圖也有點(diǎn)不正常。我說，你這個(gè)冠心病，六十來歲了，有不有冠心??？不能說你沒有一點(diǎn)冠心病。但是你這個(gè)病，肯定你現(xiàn)在這種發(fā)作，每次發(fā)了要輸液、輸氧，這樣的發(fā)作，我說肯定不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我說哪有冠心病要發(fā)作的時(shí)候，還能夠到廁所里面用勁解大便，用勁不發(fā)了這樣的道理，是不是？沒有這道理。那么這一個(gè)病情，我給他講清了這個(gè)道理以后，我說六十來歲了，主動(dòng)脈弓有點(diǎn)突出、血脂高一點(diǎn)，這些問題都應(yīng)該是正常現(xiàn)象。正常現(xiàn)象，跟他把道理講清楚了，跟他開了處方，我就開的《金匱要略》的奔豚湯，他說發(fā)的時(shí)候，好像一股氣從下面沖上來，就是用奔豚湯加減治療，治療以后，回去以后，把道理也講清楚了，慢慢調(diào)養(yǎng)就好了，又后來活了十多年才去世。那么這個(gè)病人，一定是通過詢問來的，你沒有通過這樣的詳細(xì)詢問，就在門診上面你哪不舒服？我胸悶、心悸什么的東西，冠心病吧，給你開服藥就走了，只有通過仔細(xì)的詢問，才能夠了解這種病情。因此，問診的意義在于它能夠了解病人的思想狀況，有利于病情的診斷，所以在《內(nèi)經(jīng)》的《素問征四失論》里面就講“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)”，你不問他的起病，原因是什么？有什么憂患？是不是飲食不正常？“起居之過度”，起居、生活作息是不是違反了常規(guī)？“或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不問這些情況，匆促地去按脈，你怎么能把病診斷清楚呢？《素問疏五過論》在批評(píng)醫(yī)生的過失的時(shí)候又講到：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦”。要問病人的生活史。《素問三部九候論》里面又強(qiáng)調(diào)：“必審問其所始病，與今之所方病，而后切循其脈?！蹦阋欢ㄒ私馑募韧贰F(xiàn)病史。《靈樞》的《師傳》篇還說：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便”。臨病人問所便。所有這些論述都是強(qiáng)調(diào)問診的意義，一定要詳細(xì)詢問。　?。ǘ﹩栐\的方法。問診的方法《難經(jīng)六十一難》里面講，“問而知之謂之工”，實(shí)際上這個(gè)“工”字并不是一種貶義，“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣”，神啊、圣啊，這個(gè)問呢是一個(gè)工，似乎是種貶義，實(shí)際上不然。它是種技巧，是種功夫，技能。比如說我們看到有的一個(gè)雞蛋殼上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在雞蛋殼上，你說那是一種那不是一種技巧嗎？過去講是“雕蟲小技”，這個(gè)技巧不是一般的技術(shù)。因此我們說“問而知之謂之工”，他是一種細(xì)致的功夫，要熟練才能掌握，是種巧妙的藝術(shù)。所以《靈樞》的經(jīng)別篇里面所講，“學(xué)之所始，工之所止也”，作為學(xué)生，他開始學(xué)習(xí)中醫(yī)，就要學(xué)習(xí)問診，“工之所止也”，這個(gè)工，那不是講的一般的功夫，是講的上工，上工的功夫也是在問診的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所難”。好像開始學(xué)的時(shí)候，這問診還不簡單呀，有嘴就能問，實(shí)際上不然，很多高超的技術(shù)都在問診里面，人人是可以問，但不等于人人都能夠問好，不等于一問就中的、你問出來的問題正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握問診的內(nèi)容，要掌握問診的理論，要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的，根據(jù)你的表現(xiàn)，你講兩問題，我就能夠知道是什么情況，就下一步馬上就可以問到要害的地方。它要心想、口問、手記結(jié)合起來，口、腦、手并用，我們現(xiàn)在的學(xué)生啊，恐怕就不會(huì)問，學(xué)生實(shí)習(xí)的時(shí)候，要他“你問一問，你先問”，學(xué)生就不知道從何開口，不知道問什么，“哪不舒服呀？”，第一個(gè)問題問得好，想了，“哪不舒服？”，問得好，他說“我頭暈”?！澳泐^暈??？”“我頭暈”，他反復(fù)在那里說“你頭暈呀？”、“你哪地方暈呀？”我講了是頭暈，他不知道往下問什么東西。所以他沒有問診的技巧，一個(gè)頭暈下來，我們可以問好多的問題呀。什么情況下嚴(yán)重？什么情況下減輕？暈是一種什么樣的暈的方式？其中還有什么不舒服？很多問題可問，他不會(huì)問，所以我們現(xiàn)在學(xué)生在那里不會(huì)問，拿一個(gè)病歷來了一個(gè)病人以后手忙腳亂，不知道問什么好，所謂“粗之所易，上之所難也”，就在這個(gè)地方?！夺t(yī)學(xué)入門》里面它列了六十個(gè)問題，它并且強(qiáng)調(diào)“醫(yī)者，必須委曲請(qǐng)問”，就是要委婉、曲折、盤根挫底，要找它的底細(xì)，找它的緣由，原委，這叫做委曲，要委曲求問，“決無一診而能悉知其病情也。”絕沒有通過一診的方法就能夠知道病人的病情的，“初學(xué)宜另抄問法一紙，常出以問病?！彼f初學(xué)的人確實(shí)可能就不知道問什么，那么你最好抄一張紙，他不是提了六十個(gè)問題嗎，你把這問的問題，要問什么，你把它寫一張紙來，不記得的時(shí)候你就看一看，問什么，這是對(duì)初學(xué)者，我們問診的方法上要反復(fù)地練習(xí)。但是對(duì)于內(nèi)問診，《內(nèi)經(jīng)》里面沒有專門談問診的專題，當(dāng)然也沒有聞診、脈診的專篇，問診沒有專篇，后來我發(fā)現(xiàn)，早一點(diǎn)的，有一個(gè)王宗殿，安徽中醫(yī)學(xué)院的，在我們?cè)趲熧Y班學(xué)習(xí)以后，他根據(jù)我講課的內(nèi)容，他寫了一本書，叫做《中醫(yī)問診》，最近我也看到有一本比較大本的《中醫(yī)問診大全》，有了單獨(dú)（的專著）了。那么對(duì)問診的內(nèi)容，問診的方法，我編的這本《中醫(yī)癥狀鑒別診療學(xué)》，癥狀怎么樣進(jìn)行（詢問）？根據(jù)癥狀進(jìn)行鑒別作了一些提示。問診方法上，第一點(diǎn)，要注意環(huán)境要適宜安靜。環(huán)境要安靜適宜，實(shí)際上就是強(qiáng)調(diào)要沒有干擾的意思，環(huán)境要非常安靜，所以《素問移精變氣論》里面就講到“閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問其情，以從其意?！币验T關(guān)起來，窗戶要閉起來，不要受到干擾。實(shí)際上，數(shù)問其情，聯(lián)系病人的實(shí)際情況，反復(fù)地問他的病的情況。第二，態(tài)度要嚴(yán)肅和藹。那么首先要關(guān)心體貼病人，對(duì)病人要細(xì)心耐心，要把握對(duì)病人的情緒，要傾聽病人的痛苦，理解病人的痛苦，病人講，在那里講，有的病人他是不太講，有的病人滔滔不絕，病人講的時(shí)候，你醫(yī)生蠻不在乎，根本上不聽，這都不行。所以要嚴(yán)肅和藹?！夺t(yī)門法律》里面講到，在問病的時(shí)候，他說：“問者不覺煩，病者不覺厭，庶可詳求其本末，而治無誤也?！币箚栒摺t(yī)生他不覺得厭煩，病人也不覺得討厭，你這個(gè)醫(yī)生像剛才樣的，“你頭暈??？”“我頭暈”，“你哪頭暈啦？”，“我還是頭暈”，他覺得你這醫(yī)生水平太低了，是不是。所以，這樣需要醫(yī)患緊密地配合才能夠找到病源，特別是那種態(tài)度上不嚴(yán)肅，嘻笑玩樂，一邊在看病，一