【正文】 是就有一個(gè)新的定義，改變了？原來(lái)是純生物的醫(yī)學(xué)模式，就只看人體有沒(méi)有病，就看形體上有什么改變，找到病源體，像我們?cè)珠L(zhǎng)講的，找病源體，找形體的結(jié)構(gòu)改變，只看到這一部分，把精神因素、把社會(huì)的適應(yīng)能力丟掉了。人與天地相應(yīng)，天人合一，受到了自然環(huán)境的影響，它不僅僅是社會(huì)環(huán)境的影響。正邪相爭(zhēng)，強(qiáng)調(diào)一個(gè)因素，強(qiáng)調(diào)了陰陽(yáng)失調(diào)了，就是陰平陽(yáng)秘遭到破壞，陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)不利，機(jī)體的機(jī)能活動(dòng)（障礙）這樣的一個(gè)（狀態(tài)），所以疾病這個(gè)概念，是非常廣的一個(gè)概念。那么什么是亞健康？對(duì)這個(gè)問(wèn)題也值得討論。一百塊錢要排除你是疾病、還是健康、還是亞健康，確定下來(lái)，一百塊錢要作檢查，恐怕作不了什么檢查，那經(jīng)費(fèi)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)的不夠。“一覺(jué)到天光”，睡覺(jué)睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡著了，一覺(jué)到天亮才醒來(lái)。你說(shuō)這人是不是健康？你要確定健康怎么確定？我建議你們以這幾句話（概括）：吃飯噴噴香，一覺(jué)到天光，干活有力量，笑容掛臉上，檢查無(wú)異常，這就是健康。這是我們講的廣義的疾病，這個(gè)疾病是籠統(tǒng)的，就像我們講“人”一樣的，什么是人，我們現(xiàn)在講疾病，什么是疾病，是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的這樣講，就是陰陽(yáng)失衡，邪正相爭(zhēng)，氣機(jī)不利，出現(xiàn)了各種病理變化，這就是疾病。這個(gè)具體疾病，是對(duì)該疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)，是認(rèn)識(shí)本質(zhì)，這個(gè)病那是一個(gè)本質(zhì)了。一個(gè)人來(lái)了，你說(shuō)他有病還是沒(méi)有病，不能夠很容易診斷出來(lái)。這是我們講的中醫(yī)診斷，應(yīng)該包括這兩個(gè)診病的內(nèi)容，當(dāng)然這部分內(nèi)容——診病，實(shí)際上是臨床各科要討論的，作為我們《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)的時(shí)候，不可能對(duì)每一個(gè)病給它作出結(jié)論，來(lái)判斷清楚。辨別它的這些證候表現(xiàn)，對(duì)這些證候表現(xiàn)，惡寒，發(fā)熱，頭痛，身痛等等這些證候表現(xiàn)，首先對(duì)它進(jìn)行辨別，并且要確定一個(gè)證名，辨出來(lái)以后要確定它是個(gè)什么證。而我們現(xiàn)在講的證候，這個(gè)證名是講的什么？是對(duì)當(dāng)前階段的病位、病性，當(dāng)前階段的病位、病性。肝郁脾虛證病位在肝和脾，它的性質(zhì)是氣郁和氣虛，是不是？它有病位和病性。我們剛才又講到了一個(gè)證候的問(wèn)題，什么叫做證候呢？證候比如說(shuō)，痰熱壅肺，這是一個(gè)名稱，你怎么知道是痰熱壅肺？它有一類的臨床表現(xiàn)，我們大家都熟悉了。因此，證候，證候是不是一個(gè)概念呢？在這里是。根據(jù)這些表現(xiàn)我們辨出來(lái)，給它一個(gè)名稱，下一個(gè)結(jié)論，它的病位、病性在哪個(gè)地方，我們?cè)\斷是瘀阻腦絡(luò)證。那嚴(yán)格的說(shuō)，我們應(yīng)該把它區(qū)分一下。這個(gè)證型的概念實(shí)際上是西醫(yī)的，型，這個(gè)概念是西醫(yī)引過(guò)來(lái)的，什么叫做型？型是模型，那個(gè)工廠里面叫做鑄造車間，把這個(gè)鐵水倒在那個(gè)模子里面，那模子是現(xiàn)成的。這是我們要學(xué)習(xí)的第三個(gè)內(nèi)容。它包括這幾個(gè)內(nèi)容：必不可少的一個(gè)是病情；第二個(gè)是病史；第三個(gè)診斷；第四個(gè)治療。這里面中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容有四大內(nèi)容，四大內(nèi)容有診法、診病、辨證、病歷，我們重點(diǎn)在哪兩個(gè)地方？在診法和辨證這兩部分。剛才已經(jīng)講到了，要把它重復(fù)一下。癥狀是講的什么呢？我們給它下定義的時(shí)候，一般是講病人主觀體會(huì)的痛苦或者不適，病人自己能夠體會(huì)到的，頭暈、耳鳴、惡心、胸悶，像這些，只有病人才能體會(huì)得到，哎呀，我現(xiàn)在頭好暈，大家知道我這樣頭暈嗎？不知道，只有自己才能體會(huì)得到的，我現(xiàn)在胸悶很厲害。比如說(shuō)咳嗽，咳嗽是自己的一種感覺(jué)吧，別人也知道他咳嗽，別人也看到了，說(shuō)你這個(gè)咳嗽是癥狀還是體征呢？可以說(shuō)它既是癥狀，也是體征。胸悶，胸部有病，不知道什么問(wèn)題。三句話，一個(gè)是現(xiàn)象；第二個(gè)是客觀反映；第三個(gè)是依據(jù)，癥在這里是這樣一個(gè)意思。病和證不相同的地方，這個(gè)證是講的機(jī)體的一種整體反映狀態(tài)，一個(gè)階段的，當(dāng)前這個(gè)階段存在一個(gè)什么反映狀態(tài)，全身是什么反映狀態(tài)，它是由病位和病性等證素決定的。這些病位和病性，它是構(gòu)成證的要素。就像我們的物質(zhì)，各種物質(zhì)是由什么東西構(gòu)成的？從化學(xué)上來(lái)說(shuō)就是各種元素構(gòu)成的。病和證兩個(gè)，一個(gè)是當(dāng)前階段的，一個(gè)是全過(guò)程的；一個(gè)是講的當(dāng)前階段的病位、病性，一個(gè)是講的它的特點(diǎn)和規(guī)律，它的角度不一樣。這是我們講的第一大問(wèn)題。痰飲停滯，可以導(dǎo)致氣滯，氣滯以后又可以導(dǎo)致血瘀，血瘀以后又可以導(dǎo)致陽(yáng)虛，它也可以有一個(gè)因果的過(guò)程，“局部”和整體的病理是相關(guān)的，是建立在這么一些整體理論的基礎(chǔ)之上的，它的理論基礎(chǔ)。陰陽(yáng)應(yīng)象大論》里面的這一段話，它代表了中醫(yī)的診斷基本原理。“用之不殆”，至于用這種方法去分析，認(rèn)識(shí)疾病，是不會(huì)有錯(cuò)的。一個(gè)就是司外揣內(nèi)，就是從外面知道內(nèi)面，“司外”是通過(guò)觀察外部的病理現(xiàn)象，叫做“司外”，“揣內(nèi)”就是推測(cè)內(nèi)臟的病理變化，通過(guò)外部的病理現(xiàn)象，來(lái)推測(cè)內(nèi)臟的病理變化，從外可以知道內(nèi)。用這個(gè)圖來(lái)表示一下，就是從外面可以測(cè)知內(nèi)部，而內(nèi)部可以有病變的時(shí)候可以顯現(xiàn)于外?！薄兜は姆ā飞厦嬷v：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外”，知道他什么內(nèi)，內(nèi)部有什么問(wèn)題，要觀察他的外部。實(shí)際上“黑箱”這是控制論上面的一個(gè)說(shuō)法。那我們中醫(yī)診病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，應(yīng)該是一個(gè)“灰箱”，“灰箱”理論。但是，一打開的時(shí)候，他的生理狀態(tài)，正常狀態(tài)，或者說(shuō)病人就遭到了破壞，就要受到很大的痛苦，內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到了破壞。所以黑箱的辦法就是通過(guò)外部給它輸一個(gè)信息，看它有什么變化，看它的輸出，通過(guò)輸入和輸出的關(guān)系，來(lái)推測(cè)里面什么問(wèn)題，（這是）黑箱的辦法。通過(guò)微小的變化，而測(cè)知整體的情況。所以我們通過(guò)這微小部位、微小的變化來(lái)推測(cè)。眼睛的五輪（也是）。他舉了很多例子，一棵樹，或者一片樹葉，一個(gè)樹葉子，這個(gè)樹葉子的形狀和整個(gè)樹的形狀基本相同。我們現(xiàn)在講的DNA這個(gè)基因克隆，那不都是一個(gè)全息嗎？一個(gè)一個(gè)細(xì)胞就可以克隆出一個(gè)個(gè)動(dòng)物出來(lái)，我們一顆稻子，一顆谷，一粒谷子可以長(zhǎng)成禾，所以它是一個(gè)全息，一個(gè)里面包括了整個(gè)生物信息。素問(wèn)看這個(gè)比較一下，這個(gè)人正常不正常，揆度奇恒。比如我們講年輕，你講年輕是什么？講年輕，你說(shuō)這個(gè)年輕的標(biāo)準(zhǔn)是什么？有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有？年輕的金標(biāo)準(zhǔn)？如果說(shuō)二十歲的人是年輕的話，我說(shuō)他十九歲年不年輕呢？那么十八歲比這十九歲的呢？五歲的比二十歲的呢？誰(shuí)年輕啊？你說(shuō)他二十一歲就不年輕了？六十歲是算老的話，我今年是三十歲，你說(shuō)我是年輕還是老？所以它是個(gè)比較的相對(duì)的概念，這就是叫做揆度奇恒，就是以常衡變。九十次以上我說(shuō)它稍微快了一點(diǎn)，一百次以上就是數(shù)脈，一百一十次以上我說(shuō)它是疾脈怎么的，它有一個(gè)相對(duì)的概念，這都是揆度奇恒。第一個(gè)是整體審察?，F(xiàn)在我們做動(dòng)物試驗(yàn)，到實(shí)驗(yàn)室里面去做一個(gè)指標(biāo)，說(shuō)這就是什么問(wèn)題，這是腎陽(yáng)虛、脾氣虛，這是肝氣郁結(jié)，符不符合中醫(yī)的整體觀念？中醫(yī)的整體觀念，判斷這個(gè)證它絕不是從這一個(gè)指標(biāo)來(lái)判斷的，（是）根據(jù)整體來(lái)判斷的?？偟恼f(shuō)，前面這幾個(gè)舉的例子，講這個(gè)意思，都是說(shuō)不要孤立的看，不要離開病人而單獨(dú)的看某一點(diǎn)。吃飯吃得好不好，這和他這個(gè)病沒(méi)有好大的關(guān)系；睡覺(jué)睡得好（不好），對(duì)診斷病來(lái)說(shuō)沒(méi)好多意義，都沒(méi)有好多意義；他的習(xí)慣，我們湖南（人）喜歡吃辣，這和疾病沒(méi)有關(guān)系；西北地區(qū)、沙漠地帶比較干燥，這和疾病不存在關(guān)系，不認(rèn)識(shí)這些。不是抓住一點(diǎn)，而是要全面收集，病情有隱蔽的，有顯露的，有真象，有假象，有本質(zhì)，有現(xiàn)象，有因有果，有主要也有次要，有的是局部癥狀，有的是整體癥狀等等，要把這些因素綜合起來(lái)看，把它辨出來(lái)中醫(yī)是什么證。所謂診法合參，是要用望聞問(wèn)切各種診察的方法綜合收集病情，這種診察方法當(dāng)然也不排除我們現(xiàn)在能夠借助的一些檢測(cè)手段（來(lái)）收集病情。同時(shí)，在四診的過(guò)程里面，很難分出哪一個(gè)是先，哪一個(gè)是后。病人還沒(méi)有說(shuō)話，首先就看到了他的臉色、他的形體。比如說(shuō)我們腹診，中醫(yī)的腹診，我們?cè)\腹的時(shí)候，首先要看看，打開衣服以后，就要看他腹部是什么顏色、是什么形狀，這就是望。作為我們中醫(yī)診斷，既有診病，又有辨證。它的特殊病理改變是什么？這種病毒侵襲，引起肺功能的喪失，最后可能出現(xiàn)多臟的衰竭。而我們講的證是什么東西呢？比如說(shuō)SARS最常見(jiàn)的是些什么表現(xiàn)？在開始階段？我看到那個(gè)上面講都是有發(fā)熱，有惡寒，頭痛，身痛，惡心等等，那么這些表現(xiàn)應(yīng)該說(shuō)是什么表現(xiàn)呢？如果說(shuō)在這個(gè)階段，是不是一般來(lái)說(shuō)是一種風(fēng)熱犯表的表現(xiàn)？衛(wèi)分證，風(fēng)熱表證的表現(xiàn)。因此這樣一個(gè)過(guò)程，我們這一個(gè)過(guò)程是講的什么問(wèn)題？這是講的證，是講的當(dāng)前階段的病位，是不是病位？你看衛(wèi)表、肺，這是講的病位吧。風(fēng)寒暑濕燥火、氣滯血瘀、痰飲、水濕等等，氣虛、血虛，這是講的病的性質(zhì)。階段性的，在某一個(gè)階段出現(xiàn)什么表現(xiàn)。而這個(gè)不同的階段，“”策劃之前，世貿(mào)大廈轟炸之前是不是一個(gè)階段？到了轟炸，把它炸掉以后是一個(gè)階段。這個(gè)反應(yīng)狀態(tài)并且是一種階段性的。要作一個(gè)病毒抗體的檢查，一看結(jié)果還沒(méi)有出來(lái)，那么你說(shuō)這個(gè)時(shí)候怎么辦呢？我們可不可以先辨證呢？他有惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛，我們可不可以先治療再說(shuō)呢？所以它有利于當(dāng)前的診療。比如我們?cè)\斷SARS，一般的時(shí)候它病位主要是在肺，和什么肝、腎關(guān)系不是很大，我就可以縮小這個(gè)范圍。公元前五世紀(jì)，扁鵲是最早的記載，診病的，辨證的，診法的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》既辨病，又辨證，所以病和證是結(jié)合的。扁鵲倉(cāng)公列傳》里面有記載，里面收集了二十五個(gè)病案。臟腑寒熱虛實(shí)、生死順逆，（這是）華佗的《中藏經(jīng)》。敖氏的《傷寒金鏡錄》里面是用圖來(lái)反映舌診，三十六個(gè)舌診圖?！夺t(yī)宗金鑒》里面講到診斷的書，當(dāng)時(shí)不叫做《醫(yī)宗金鑒現(xiàn)在我看到書店里面有《望診大全》，但是最早的是清代汪宏的《望診遵經(jīng)》。我們現(xiàn)在還研究了舌診儀，脈象儀。五、學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法　　我們對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法提出這么三點(diǎn)要求：第一點(diǎn)，就是熟悉中醫(yī)學(xué)的理論。第二點(diǎn)，就是要不斷地臨床實(shí)踐。第三個(gè)，學(xué)習(xí)要求是要學(xué)會(huì)辯證思維。第二本，是這個(gè)自學(xué)考試有一本，叫作《中醫(yī)診斷學(xué)自學(xué)輔導(dǎo)》，這本書也是我主編的，這個(gè)里面就是怎么樣學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》，它的一些重點(diǎn)、有一些癥狀、病證、名詞、一些解釋，有部分發(fā)揮的內(nèi)容，可以幫助同學(xué)自學(xué)的時(shí)候提高一些問(wèn)題的看法。這幾本都是比較新一些的，內(nèi)容和規(guī)范教材比較接近，內(nèi)容統(tǒng)一的。第四個(gè)是病歷，或者叫病案，這樣四部分內(nèi)容，這是我們《中醫(yī)診斷學(xué)》，它的主要內(nèi)容是這么四個(gè)部分。那么學(xué)習(xí)方法上，剛才提到了三點(diǎn)，一個(gè)熟悉理論，第二個(gè)要臨床實(shí)踐，第三個(gè)要辯證思維。帶有思考性的：為什么司外可以揣內(nèi)？“有諸內(nèi)者，必形諸外”，主要是根據(jù)這個(gè)道理。中醫(yī)診斷的原理主要是根據(jù)了《素問(wèn)第03 講 問(wèn)診的方法和意義我們現(xiàn)在講問(wèn)診。雖然我們前面講到了四診合參，不能單純只問(wèn)、不能單純只望，在望的過(guò)程、問(wèn)的過(guò)程里面，病人回答你就聽(tīng)了聲音了，是不是？望、聞、問(wèn)、切要結(jié)合起來(lái)。六十一難》里面來(lái)的。第一章 問(wèn)診第一章，問(wèn)診?！秲?nèi)經(jīng)》里面《素問(wèn)對(duì)于問(wèn)診的內(nèi)容，張景岳在《景岳全書》里面，專門有一篇，叫作《十問(wèn)篇》。問(wèn)診的意義及方法。各種各樣的問(wèn)話，作為問(wèn)診的方法，實(shí)際上是救人一種最簡(jiǎn)捷的方法。所以這個(gè)病人的感覺(jué)，你說(shuō)它不正確，你現(xiàn)在用什么方法，我們經(jīng)絡(luò)研究這樣久，到現(xiàn)在還沒(méi)有找到一個(gè)經(jīng)絡(luò)感傳，經(jīng)絡(luò)這個(gè)到哪個(gè)地方了，敏感的程度，還沒(méi)有病人的感覺(jué)，所以這個(gè)病人的感覺(jué)應(yīng)該是正確的。有什么方法來(lái)檢測(cè)？現(xiàn)在還沒(méi)有一個(gè)方法來(lái)檢測(cè)，比如現(xiàn)在告訴檢查疼痛，用什么方法來(lái)檢查，就是吊一個(gè)秤砣一樣的（東西），這個(gè)下面有一個(gè)尖尖的，看看多少重的壓力，三十克痛不痛，沒(méi)感覺(jué)，不痛；五十克還不痛；到了七十克，哎呀痛起來(lái)了；到了一百克就忍耐不住了，只有這種方法來(lái)檢測(cè)疼痛還是不疼痛，那么病人內(nèi)臟的疼痛，你怎么去檢測(cè)，所以這是感覺(jué)，病人的感覺(jué)是正確的。有的有靈感、預(yù)感，這樣一些感覺(jué)，你不能說(shuō)這些感覺(jué)都不對(duì)吧！都是迷信，都反科學(xué)吧！有些問(wèn)題確實(shí)我們還沒(méi)辦法把這些生物信息，現(xiàn)在科學(xué)水平還沒(méi)有達(dá)到能夠及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)的程度。我們臨床上診病、辨證得到的哪些資料，辨出來(lái)是什么證，肝膽濕熱，肝陽(yáng)上亢，肝腎陰虛，或者是消渴，或者是風(fēng)眩，或者是疳病等等，要診斷出來(lái)病和證，它的資料恐怕百分之七十以上是通過(guò)問(wèn)而得來(lái)的。因些我們?yōu)槭裁匆匾晢?wèn)診？就是它的資料最全。第二點(diǎn)，就是可以提供查詢的范圍。在和病人交談的時(shí)候，我們生物心理社會(huì)自然醫(yī)學(xué)模式，里面就有心理的因素。有的現(xiàn)在很多的病人出現(xiàn)的病情不明，小病大作，懷疑自己的病，哪個(gè)地方有點(diǎn)痛、脹，我是不是得了癌癥？很害怕，很害怕。他一打聽(tīng)，這個(gè)病人他也幾十年沒(méi)有看到我了，雖然是我的老鄉(xiāng)，是我們那個(gè)鄉(xiāng)里面土改的時(shí)候農(nóng)會(huì)主席，我們喊他夏主席。得的什么?。课椰F(xiàn)在不得了了，得的是冠心病。燒掉了，他這個(gè)農(nóng)會(huì)主席，他當(dāng)時(shí)在縣里面的供銷社，當(dāng)供銷社主席，就打個(gè)電話，“夏主任，你家里面失火，把整個(gè)我們這個(gè)村子都燒光了”。這有冠心病就不得了了，得了冠心病，家里面又失火，自己又得了冠心病，并且這冠心病一發(fā)了以后就很厲害，每次發(fā)了以后，就要輸氧、輸液，發(fā)得很厲害。我說(shuō)那你什么情況下好一點(diǎn)？我有時(shí)候也不發(fā)。但是你這個(gè)病，肯定你現(xiàn)在這種發(fā)作，每次發(fā)了要輸液、輸氧，這樣的發(fā)作，我說(shuō)肯定不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。那么這個(gè)病人，一定是通過(guò)詢問(wèn)來(lái)的，你沒(méi)有通過(guò)這樣的詳細(xì)詢問(wèn)，就在門診上面你哪不舒服？我胸悶、心悸什么的東西，冠心病吧，給你開服藥就走了，只有通過(guò)仔細(xì)的詢問(wèn)，才能夠了解這種病情。疏五過(guò)論》在批評(píng)醫(yī)生的過(guò)失的時(shí)候又講到：“凡欲診病者，必問(wèn)飲食居處，暴樂(lè)暴苦”?！蹦阋欢ㄒ私馑募韧?、現(xiàn)病史?！　。ǘ﹩?wèn)診的方法。比如說(shuō)我們看到有的一個(gè)雞蛋殼上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在雞蛋殼上，你說(shuō)那是一種那不是一種技巧嗎？過(guò)去講是“雕蟲小技”，這個(gè)技巧不是一般的技術(shù)。所以，他要掌握問(wèn)診的內(nèi)容，要掌握問(wèn)診的理論，要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的，根據(jù)你的表現(xiàn)，你講兩問(wèn)題，我就能夠知道是什么情況，就下一步馬上就可以問(wèn)到要害的地方。什么情況下嚴(yán)重？什么情況下減輕？暈是一種什么樣的暈的方式？其中還有什么不舒服？很多問(wèn)題可問(wèn)，他不會(huì)問(wèn)，所以我們現(xiàn)在學(xué)生在那里不會(huì)問(wèn)，拿一個(gè)病歷來(lái)了一個(gè)病人以后手忙腳亂，不知道問(wèn)什么好，所謂“粗之所易，上之所難也”，就在這個(gè)地方。但是對(duì)于內(nèi)問(wèn)診，《內(nèi)經(jīng)》里面沒(méi)有專門談問(wèn)診的專題，當(dāng)然也沒(méi)有聞診、脈診的專篇，問(wèn)診沒(méi)有專篇，后來(lái)我發(fā)現(xiàn)，早一點(diǎn)的，有一個(gè)王宗殿，安徽中醫(yī)學(xué)院的，在我們?cè)趲熧Y班學(xué)習(xí)以后，他根據(jù)我講課的內(nèi)容，他寫了一本書，叫做《中醫(yī)問(wèn)診》，最近我也看到有一本比較大本的《中醫(yī)問(wèn)診大全》，有了單獨(dú)（的專著）了。移精變氣論》里面就講到“閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問(wèn)其情，以從其意。那么首先要關(guān)心體貼病人，對(duì)病人要細(xì)心耐心，要把握對(duì)病人的情緒，要傾聽(tīng)病人的痛苦，理解病人的痛苦，病人講，在那里講，有的病人他是不太講，有的病人滔滔不絕，病人講的時(shí)候，你醫(yī)生蠻不在乎，根本上不聽(tīng)，這都不行。所以，這樣需要醫(yī)患緊密地配合才能夠找到病源，特別是那種態(tài)度上不嚴(yán)肅，嘻笑玩樂(lè)，一邊在看病，一邊在