【文章內容簡介】 是從外看內，以表知里是不是從外看內？“見微得過”，是不是“見微知著”？這個“觀過與不及”是不是要進行對比？“揆度奇恒”，三句話吧。從外看內，見微知著，揆度奇恒，這三句話是不是包括了這三個意思？揆度奇恒，從外看內，這個是見微知著吧？所以最有典型的是三句話。把它具體分解來說，是三個意思。一個就是司外揣內，就是從外面知道內面，“司外”是通過觀察外部的病理現(xiàn)象，叫做“司外”，“揣內”就是推測內臟的病理變化，通過外部的病理現(xiàn)象，來推測內臟的病理變化，從外可以知道內。當然，反過來我們說，知道了內部，我們知道了內部有什么病理變化以后，可不可以解釋為什么出現(xiàn)這癥狀?。课抑肋@病人有腎虛，腎虛他為什么會出現(xiàn)耳鳴？當然就可以解釋這個癥狀了。腎虛為什么會出現(xiàn)腰痛？所以可以解釋，就是知其內就可以解釋他顯現(xiàn)于外部的癥狀。知道了外部的癥狀，就可以推測他內部得了什么疾病。用這個圖來表示一下，就是從外面可以測知內部，而內部可以有病變的時候可以顯現(xiàn)于外。這樣一個過程就相當于我們現(xiàn)在講的一種控制論上叫做“黑箱”的理論。這些話古代有的說法，《靈樞本臟》上面講：“司其外應，以知其內臟，則知所病矣?！薄兜は姆ā飞厦嬷v：“欲知其內者，當以觀乎外”，知道他什么內，內部有什么問題，要觀察他的外部?！霸\于外者，斯以知其內”，你診察他的外部，目的就是為了知道他內部有什么變化。為什么呢？“蓋有諸內者（必）形諸外”，內部有什么變化，必然會從外面表現(xiàn)出來，“蓋有諸內者必形諸外”。要對這個“黑箱”來作一下適當?shù)慕忉?，我們教材上用了這個概念。實際上“黑箱”這是控制論上面的一個說法。嚴格的說，中醫(yī)不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以說是一個“灰箱”?！鞍紫洹笔鞘裁匆馑寄兀壳迩宄堰@個箱子打開來看，里面放了什么金銀寶貝，這是“白箱”?！昂谙洹笔顷P著，你猜一猜這里面到底放的是什么東西，“黑箱”。那我們中醫(yī)診病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，應該是一個“灰箱”，“灰箱”理論。那么這種“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打開黑箱，打開這個箱子，那我們解剖的方法，哎呀，里面是不是闌尾發(fā)炎？是不是膽囊里面有石頭??？打開了，剖腹探查。那是什么辦法？打開黑箱的辦法。這種打開黑箱的辦法知道，用一個白箱的辦法有好處，什么好處呢？就能夠一目了然，非常清楚，打開了。但是，一打開的時候，他的生理狀態(tài)，正常狀態(tài)，或者說病人就遭到了破壞，就要受到很大的痛苦，內部結構遭到了破壞。那么還有些東西是打不開的，比如說我們講那個地球，地震，這里為什么會鬧地震？打開地球看一看里面為什么發(fā)生了什么問題？打不開，那我們只能夠從外部去推測。我們的頭，大腦出了什么問題，都給它打開來，當然現(xiàn)在可以打開來一些，可以打開，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么問題。但是有時打不開，一打開的話，把那腦子一打開，里面就出了問題了、破壞了。所以黑箱的辦法就是通過外部給它輸一個信息，看它有什么變化，看它的輸出，通過輸入和輸出的關系，來推測里面什么問題，（這是）黑箱的辦法。所以我們中醫(yī)的診斷，實際上也就是通過輸它一個信號進去，看它有什么，輸出了什么表現(xiàn)，它現(xiàn)在屬于舌紅苔黃，脈數(shù)，面赤，我知道這里面是熱證，這就是通過這些現(xiàn)象，而不是打開來看。第一個原理，司外揣內?！　〉诙€原理，叫做見微知著。通過微小的變化，而測知整體的情況。還只看到一點點變化，還沒有釀成大禍，沒有出現(xiàn)全身性的整體變化，之所以由微小的變化來推測，可能會有什么問題。由于人體是個有機的整體，每一內部臟器和我們體表、和我們的官竅，總是相互聯(lián)系的。心有病，它可以反映到舌頭上面來；肝有病，可以反映到眼睛上面來。所以我們通過這微小部位、微小的變化來推測。比如我們中醫(yī)用了很多的，比如說面部分候，把我們一個面部分候為各個部位，從頭面一直到心肝脾肺腎，都在面部可以看得出來，這是不是一個典型的見微知著？一個面部就可以看到，甚至我們一個鼻子、一個耳朵都可以看得出來。比如說從一個耳朵上面，比如你講這個耳朵，就像一個倒置的胎兒，通過一個耳朵就可以看看我們整個人體的情況怎么樣，測知人體的情況。舌子上面，把我們舌子分為舌中、舌根、舌邊、舌尖，分候五臟。眼睛的五輪（也是）。還有現(xiàn)在一種叫做生物全息現(xiàn)象，生物全息。這個生物全息實際上是根據攝影上面有一個叫做全息攝影術，把這個像片煎成很碎很碎，每一個小塊的像片里面都可以洗出一個整體的像片來，叫做全息攝影。我們中國有一個人叫做張穎清，他創(chuàng)了一個全息的生物全息論，生物全息，現(xiàn)在在山東大學。他舉了很多例子，一棵樹，或者一片樹葉，一個樹葉子，這個樹葉子的形狀和整個樹的形狀基本相同。一匹斑馬，它的每一個斑紋是相等的，每一個斑紋它可以代表整體的全部情況，這就是生物全息。那我們剛才講到的中醫(yī)的很多診法，一個眼睛上面可以包括整個全身的信息，一個寸口診脈，寸、關、尺三部九候就可以反映全身的疾病，這是不是一種生物全息的現(xiàn)象？是一種全息現(xiàn)象，也有的叫做縮影理論，縮小。實際上這個理論有很多了。我們現(xiàn)在講的DNA這個基因克隆，那不都是一個全息嗎？一個一個細胞就可以克隆出一個個動物出來，我們一顆稻子，一顆谷，一粒谷子可以長成禾，所以它是一個全息，一個里面包括了整個生物信息。所以我們中醫(yī)講的這些，為什么一個舌診能夠看出全身的病呢？一個眼睛上為什么能夠觀察全身的表現(xiàn)呢？脈搏為什么能夠診全身的疾病呢？應該說它的原理就是一種生物全息的原理?！　〉谌齻€是以常衡變。什么叫以常衡變？就是根據《內經素問玉機真臟論》里面講的：“五色脈變，揆度奇恒?！笔裁唇凶鲛?？揆是講的推測、揣度、估量、猜測、推測，這就是揆，都是講的度量，來推測它的正常不正常。奇恒就是講的，奇就是講的不正常，恒是講的正常。看這個比較一下，這個人正常不正常，揆度奇恒。這是我們中醫(yī)診斷的一個原理，就是根據這樣比較出來的，并沒有一個“金標準”。不像西醫(yī)的一個血壓，作化驗的時候拿一個成份，鈉離子、鈣離子多少毫克，并沒有這么一個精確的數(shù)量，而就是互相比較，看看你這個人的顏色，今天有點面色白，精神不太好，揆度正常和不正常進行比較的，就是通過觀察比較，在認識正常的基礎上，發(fā)現(xiàn)太過、不及的異常變化，這個人是正常的，那么他一比較起來，他有點不正常了，他是太過還是不及了，從而認識事物的本質和變動的程度。比如我們講望神，我們中醫(yī)特別強調望神，這個神怎么樣去衡量它？生理的神，得神是多少啊？得神到了一百就是得神？九十九就是不得神、少神？得神、失神、少神是比較出來的，模糊、抽象出來一個總的概念。比如我們講年輕，你講年輕是什么？講年輕，你說這個年輕的標準是什么？有一個金標準沒有？年輕的金標準？如果說二十歲的人是年輕的話，我說他十九歲年不年輕呢？那么十八歲比這十九歲的呢？五歲的比二十歲的呢？誰年輕??？你說他二十一歲就不年輕了？六十歲是算老的話，我今年是三十歲，你說我是年輕還是老？所以它是個比較的相對的概念，這就是叫做揆度奇恒，就是以常衡變。望面色蒼白、淡白、白、灰暗、萎黃，這都是比較得來的。所以這些癥狀要它客觀化，要考慮到周圍各種環(huán)境，要考慮到他的年齡、職業(yè)等等，要考慮到他是相對的多少，你不能說一個絕對的，這個白，我們是黃種人，這黃到多少是正常的黃，超過了一點都不正常！減少了一點都不正常！沒有那一個，是相對來的，來比較，看舌子，等等，都是這樣。脈搏，我們在七十二次左右，八十到九十，這都是正常的。九十次以上我說它稍微快了一點，一百次以上就是數(shù)脈，一百一十次以上我說它是疾脈怎么的，它有一個相對的概念，這都是揆度奇恒。原理三個，三個原理：司外揣內、見微知著、以常衡變。這就是《內經》講的從我知彼，從表知里，觀察太過、不及之理，見微知著這么一種診斷原理。三、中醫(yī)診斷的基本原則　　中醫(yī)診斷的原則也是三點。第一個是整體審察。何謂整體審察？整體觀念是中醫(yī)的一個特點，人體是一個復雜的系統(tǒng)。那么對這種復雜的系統(tǒng)對它來進行認識、進行分析，那就必須要從整體上來進行分析，你不能切割開來。所以我們中醫(yī)診病的時候，是講的要整體診察，而不是看到一點，而不是找的金標準，所以這個診斷的原理和西醫(yī)的原則，和西醫(yī)有很大的不同。現(xiàn)在我們做動物試驗，到實驗室里面去做一個指標，說這就是什么問題，這是腎陽虛、脾氣虛，這是肝氣郁結，符不符合中醫(yī)的整體觀念？中醫(yī)的整體觀念，判斷這個證它絕不是從這一個指標來判斷的，（是）根據整體來判斷的。所以整體它有這么三層含義：一個，整體觀念，相互聯(lián)系，強調的是局部和整體。局部的病變可以影響到全身，精神刺激可以導致氣機乃至形體的變化，精神因素可以導致氣和形的變化。臟腑的病變可以導致氣血陰陽的失調、精神活動的改變，任何疾病都具有整體性?？偟恼f，前面這幾個舉的例子，講這個意思，都是說不要孤立的看，不要離開病人而單獨的看某一點。我們現(xiàn)在有好多的研究就是這樣的，作研究的人，最后的結論他從來沒看到過病人，他就是別人抽出來一點血，搞了個什么東西出來，他作了實驗出來了，這個病人是什么，他根本就沒了解病情。所以這個不符合整體觀念。第二個要全面收集病情資料，包括它的起因、病史、各種痛苦不適、各種病理改變，包括精神、飲食、睡眠、二便、習慣、喜惡等等，這些因素在西醫(yī)學看來好像是沒有多大意思。吃飯吃得好不好，這和他這個病沒有好大的關系；睡覺睡得好（不好），對診斷病來說沒好多意義，都沒有好多意義；他的習慣，我們湖南（人）喜歡吃辣，這和疾病沒有關系；西北地區(qū)、沙漠地帶比較干燥，這和疾病不存在關系，不認識這些。而我們中醫(yī)診病的時候，這些因素都是不可少的，所以這是要全面收集病情，這些病情就包括了整體觀念在里面，就要有整體的思想，它和地域環(huán)境、氣候、習慣、飲食、喜惡等等都有關系。還有體質、他的家庭、周圍環(huán)境、職業(yè)、氣候等等，要全面收集病情，整體觀念包括這個意思。第三個意思，全面分析，綜合判斷。不是抓住一點，而是要全面收集，病情有隱蔽的，有顯露的，有真象，有假象，有本質，有現(xiàn)象，有因有果，有主要也有次要，有的是局部癥狀，有的是整體癥狀等等，要把這些因素綜合起來看，把它辨出來中醫(yī)是什么證。如果不綜合起來看，只看到某一個局部，那就不是我們的整體觀念。所以整體觀念、整體審察強調了三個意思，要認識到各種病理變化是可以互相影響的，在收集病情的時候要全面收集，在分析病情的時候也要全面的、整體的看?！　〉诙€特點，第二個原則，是診法合參。所謂診法合參，是要用望聞問切各種診察的方法綜合收集病情，這種診察方法當然也不排除我們現(xiàn)在能夠借助的一些檢測手段（來）收集病情。為什么要合參呢？因為望聞問切是從不同的角度來分析、收集病情，是從不同的角度來收集的。耳朵不能代替鼻子，眼睛不能代替耳朵，不能夠互相代替。你閉目塞聽，耳朵不聽、眼睛不看，單純憑脈，如果是個盲人、一個聾啞人，他當醫(yī)生能當?shù)煤脝?？眼睛看不見了，耳朵聽不見，就憑手上摸脈就能診斷出他是什么病來嗎？所以它是不能互相替代的，是各種不同的角度來了解病情，因此要四診合參。同時，在四診的過程里面，很難分出哪一個是先，哪一個是后。過去講望聞問切，這是《難經》里面把它歸納成這個神圣工巧，望聞問切這個順序。實際上我們診病的時候是不是一定要按望聞問切？并不一定。有的時候病人還沒進到診室，“哎呀”就哼起來了，那你就都已經先聽到了。病人還沒有說話，首先就看到了他的臉色、他的形體。有的時候我們常規(guī)的是問，問在先。所以它的順序并不一定按四診的順序。在某一個診斷的時候，實際上往往是四個診法都要同時應用。比如說我們腹診，中醫(yī)的腹診，我們診腹的時候，首先要看看，打開衣服以后，就要看他腹部是什么顏色、是什么形狀，這就是望。然后要用手去按一按，按的過程里面就知道他的溫度。所以他的診斷過程里面是參合著用的，并不是孤立的，因此強調的是要診法合參。第三個，病證結合。作為我們中醫(yī)診斷，既有診病，又有辨證。所以不能夠只診病就不辨證，或者只辨證就不診病，這都是不對的。為什么要病證結合？我們講過了，什么是??？病是講的疾病全過程的特點和規(guī)律。我們舉過例子吧，比如我們現(xiàn)在講SARS（非典型肺炎），這個全過程的特點，它的特殊病因是什么？冠狀病毒。它的特殊病理改變是什么？這種病毒侵襲，引起肺功能的喪失，最后可能出現(xiàn)多臟的衰竭。這樣一個病理改變過程，它是講的全過程的特點和規(guī)律，你沒有這個病因、沒有這個病理改變、沒有這個癥狀，我就不能夠診斷為這個病。它的病理過程、它的特點，可能天氣寒冷一些的時候，可能就出現(xiàn)，天熱了，為什么SARS就沒有呢？可能天氣暖和了。但是為什么廣東那么炎熱的地方它又出現(xiàn)非典，那么嚴重？那湖南靠它那么近，湖南又沒有呢？這里面的原因在什么地方？所以它是有它的特殊病因、特殊的病機、特殊的病理表現(xiàn)，跟它的全過程，這個過程，大家的過程基本相同的，這個是它的特殊規(guī)律與特點，這個是講的病。而我們講的證是什么東西呢？比如說SARS最常見的是些什么表現(xiàn)？在開始階段？我看到那個上面講都是有發(fā)熱，有惡寒，頭痛，身痛，惡心等等，那么這些表現(xiàn)應該說是什么表現(xiàn)呢？如果說在這個階段，是不是一般來說是一種風熱犯表的表現(xiàn)？衛(wèi)分證，風熱表證的表現(xiàn)。那一個到了進一步發(fā)展，出現(xiàn)了咳嗽，發(fā)高燒，呼吸困難，是不是肺熱證？和開始的惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛的時候不一樣了，這是肺熱熾盛的表現(xiàn)。到第三階段，比如說他有吐痰了，那就是痰熱壅肺了。第四階段，如果說經過治療，沒有什么特殊變化，可能到后期就是肺氣虛、肺陰虛，就形成肺的氣陰兩虛證。因此這樣一個過程，我們這一個過程是講的什么問題？這是講的證，是講的當前階段的病位，是不是病位？你看衛(wèi)表、肺，這是講的病位吧。和病性，病性，風熱、熱、痰、氣虛、陰虛，這是不是病性？是講的當前階段的。因此，這個病是全過程的特點和規(guī)律，這個證是講的當前階段的病位和病性，從不同的角度，或者說一個是縱，一個是橫來看待的。所以什么叫證素？我在這再復習一下，我們剛才講，就是講的衛(wèi)、表、風寒，心、肝、脾、肺、腎等等，這是講病位的。風寒暑濕燥火、氣滯血瘀、痰飲、水濕等等，氣虛、血虛，這是講的病的性質。病性和病位這些氣虛、陰虛、痰熱、肺表、心、肝等等，這都叫做什么東西？都叫做證素。那么各種證都是由什么東西組成的？由證素構成的。所以證候是疾病中機體整體反應狀態(tài)的階段性病理本質概括。階段性的，在某一個階段出現(xiàn)什么表現(xiàn)。我們再舉個例子，比如說“”，我們說“”是個事件吧，我們能不能說“”相當于一個“”??？這個“”病它的特殊原因是什么？是這個基地組織本拉登策劃劫機，去把這個世貿大廈炸掉、五角大樓炸掉，這是一個特殊的，從這過程后，“”事件（世貿大廈）炸掉以后，全世界震驚，后