【正文】 唑的研究結(jié)果并不一致，其臨床意義不是很大。鑒于相同的安全性和療效，費(fèi)用可能是選擇PPIs的一個因素?！　￠L期應(yīng)用PPIs被假設(shè)有潛在的副作用，但是沒有證據(jù)證明。臨床藥理學(xué)研究顯示，終止PPI治療后有高酸分泌，這一影響未顯示臨床重要性。增加腸內(nèi)感染的危險僅見于單項研究，但在大量臨床實踐中缺乏明確證據(jù)，提示需慎重看待這一觀察結(jié)果。未發(fā)現(xiàn)對PPIs抗酸分泌作用有快速耐受的現(xiàn)象，盡管H2RA有此現(xiàn)象。九、胃食管反流在肺部癥狀中作用的證據(jù)　　GERD被推測是食管外肺部并發(fā)癥的一個危險因素。GERD與哮喘、咳嗽和其它的肺疾病的關(guān)系不明。有關(guān)GERD和肺部疾病因果關(guān)系的原始研究和專家意見總結(jié)如下。　　GERD的食管外肺部表現(xiàn)的因果關(guān)系尚未確立。從循證醫(yī)學(xué)觀點、經(jīng)典流行病學(xué)因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)來評價已發(fā)表的資料?！　　×餍胁W(xué)研究顯示，在GERD和一系列肺部癥狀之間有中度相關(guān)性。一項對2200名對象燒心發(fā)生率的橫斷性研究顯示，與無GERD的人群相比，經(jīng)常有GERD人群的肺部癥狀(如哮喘、支氣管炎、肺炎)輕度上升，只有支氣管炎在GERD人群中顯著增加。一項包括100,000例對象的病例對照研究比較糜爛性食管炎和/或食管狹窄病人肺部疾病的發(fā)生率。幾項食管外病變狀況危險性增加顯著地與食管炎相關(guān)，包括哮喘(OR=，95%CI=)、慢性阻塞性肺部疾病(OR=，95%CI=)、支氣管擴(kuò)張(OR=，95%CI=)以及肺炎(OR=，95%CI=)。一項對2661例對象的國際性橫斷研究發(fā)現(xiàn)，與無GERD的人相比，有GERD個體的肺部異常(如哮鳴音、夜間咳嗽等)發(fā)生危險增加。在該研究中，GERD和內(nèi)科確診哮喘的關(guān)系為臨界性顯著(OR=，95%CI=)。一項以醫(yī)院為基礎(chǔ)的橫斷前瞻研究發(fā)現(xiàn)，與對照相比，較高比例的慢性阻塞性肺病(COPD)病人有明顯的GERD癥狀，包括燒心或每周超過一次的反流(P)、慢性咳嗽(P)以及吞咽困難?！　∑渌芯匡@示在哮喘病人中GERD發(fā)生率高，而且哮喘癥狀和GERD的嚴(yán)重程度相關(guān)。此外，一項研究將21% X線胸片正常的慢性咳嗽者歸因于GERD。盡管這些研究顯示一致的相關(guān)，但它們不能揭示GERD和肺部癥狀時間上的聯(lián)系。而且，這些研究顯示肺部癥狀在無GERD者中也很常見；因此，GERD可能足以但非必然引起(或惡化)肺部癥狀。　　已有若干機(jī)制被用來解釋GERD在肺部疾病中潛在的病因作用(表12)。迷走神經(jīng)反射模式意味著迷走神經(jīng)反射由位于氣管和食管的化學(xué)感受器觸發(fā)，導(dǎo)致支氣管痙攣。酸注入可增加氣道阻力和引起支氣管痙攣的研究為這一模式提供了證據(jù)。此外，增加的氣道阻力時間上與GERD癥狀顯相關(guān)，并可以因GERD癥狀的治療而逆轉(zhuǎn)。　　第二種可能的機(jī)制是源于反流物的微吸入導(dǎo)致反流物的直接接觸。觀察到的低濃度酸吸入導(dǎo)致深部支氣管梗阻支持這一機(jī)制?！　“橛蟹尾堪Y狀的GERD病人的內(nèi)科治療為這兩種情況的因果關(guān)系提供很少的證據(jù)。一項對8個隨機(jī)、安慰劑對照試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，GERD癥狀的治療與哮喘癥狀改善相關(guān)，并降低哮喘藥物的應(yīng)用，但GERD的治療不能提高肺功能?！　∫延信R床研究評估抗反流手術(shù)對肺功能的影響。一項對因為GERD而接受手術(shù)的回顧性分析顯示，39例病人的哮喘癥狀是手術(shù)的主要指征。在這些病人中，哮喘發(fā)作、咳嗽、運(yùn)動耐受性和夜間哮喘在術(shù)后改善。一項對150例接受腹腔鏡下胃底折疊術(shù)病人的研究顯示，GERD導(dǎo)致的不典型癥狀的緩解比燒心緩解難預(yù)測。一項臨床試驗比較了抗反流手術(shù)和內(nèi)科治療對90例合并肺部癥狀病人的療效。病人被隨機(jī)分為外科治療組、H2RA組和安慰劑組，6個月時進(jìn)行隨訪。結(jié)果顯示，外科治療組和H2RA組有肺功能改善，但改善水平與基線相比差異無顯著。6年后，手術(shù)組仍維持臨床改善、減少肺部疾病用藥，而安慰劑組則惡化。　　另一項研究分析195例病人在胃底折疊術(shù)前和后的慢性咳嗽率，結(jié)果顯示手術(shù)顯著減少咳嗽率(69%比31%；P)。一項對24篇已發(fā)表的抗反流手術(shù)研究進(jìn)行的系統(tǒng)性回顧顯示，胃底折疊術(shù)改善哮喘癥狀和減少藥物用量，但對肺功能影響很小。　　內(nèi)科和外科治療GERD的若干臨床研究提示，病人的肺部癥狀有所改善。這些研究多數(shù)缺乏盲法、安慰劑對照和充分的隨訪，并且樣本量小和內(nèi)科治療持續(xù)時間短。此外，診斷GERD相關(guān)肺部癥狀缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，因此入選和排除標(biāo)準(zhǔn)無效?！　∨R床研究不能為GERD和肺部疾病之間可能的因果關(guān)系提供深入的解釋。GERD在有肺部癥狀的病人中更常見，但這一觀察不是因果關(guān)系的證據(jù)?！綠ERD和食管外癥狀：結(jié)論和推薦】　　研究顯示GERD和肺部癥狀如哮喘和咳嗽之間有關(guān)聯(lián)。此外，資料顯示反流(根據(jù)癥狀或pH檢測確定)在有肺部癥狀病人中的發(fā)生率高于對照者?！　]有資料能夠回答是否反流先于哮喘或咳嗽發(fā)作的問題。設(shè)計良好的前瞻性隊列研究可為此提供更進(jìn)一步的證據(jù)。由于研究中缺乏診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，研究對象的入選需基于這一標(biāo)準(zhǔn)，所以臨床試驗將繼續(xù)缺乏有效性?！　¤b于缺乏支持GERD和肺部疾病之間因果關(guān)系的資料，所以“GERD相關(guān)哮喘”和其它類似的情況出現(xiàn)在文獻(xiàn)中是令人驚訝的。為此，有時因肺部癥狀如哮喘/咳嗽存在而應(yīng)用PPIs，但這種治療方法目前未被一致的臨床研究證明對病人有益。十、概括總結(jié)　　GERD的兩種治療步驟見圖2和圖3。非處方藥治療輕中度癥狀GERD病人療效的證據(jù)?！　‰S機(jī)臨床試驗證據(jù)表明，制酸劑、H2RAs、制酸劑/藻酸鹽聯(lián)合應(yīng)用、制酸劑/H2RA聯(lián)合應(yīng)用的非處方藥治療對輕中度GERD病人的癥狀預(yù)防、快速緩解疼痛、減少癥狀頻率和嚴(yán)重程度有效。　　一些藥物(單用制酸劑)的證據(jù)主要來源于小樣本研究，而其它藥物(H2RA、制酸劑/H2RA聯(lián)合應(yīng)用)的證據(jù)則來源于大樣本、設(shè)計良好的臨床試驗。FACT試驗有大樣本的單用制酸劑治療組。　　非處方藥可用于H2RA或PPI治療中GERD癥狀“突破”的治療，但尚缺乏這方面的臨床試驗資料?！　》翘幏剿幹委熢诿訝€性食管炎中的作用尚缺乏證據(jù)?！　≈扑釀?H2RA聯(lián)合應(yīng)用對癥狀的緩解優(yōu)于兩種藥物的單一應(yīng)用。Barrett39。s食管病人發(fā)生腺癌的危險　　Barrett39。%/年，而不是以前認(rèn)為的1%2%/年?！　”M管幾乎所有的食管腺癌發(fā)生于Barrett39。s食管病人，但是大多數(shù)BE病人不會發(fā)生食管腺癌?！　“l(fā)生癌癥并伴有Barrett39。s化生的病人，多數(shù)都是第一次就呈現(xiàn)這兩種表現(xiàn)。　　　監(jiān)測指南應(yīng)作修改，以反映最新的癌癥發(fā)生危險性證據(jù)。胃底折疊術(shù)對內(nèi)科治療需求和食管腺癌危險的影響　　最好的資料顯示，只有40%接受手術(shù)的病人術(shù)后表現(xiàn)為完全、長期燒心緩解。　　總體上，20%30%的病人在術(shù)后13年重新開始內(nèi)科治療?！　∈中g(shù)應(yīng)用指南和病殘、病死率結(jié)局報道所基于的研究，不符合可接受的臨床證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)?！　】狗戳魇中g(shù)的副作用(如遲發(fā)的吞咽困難、生活質(zhì)量降低)比目前認(rèn)為的更嚴(yán)重和多見?！　∈中g(shù)不能預(yù)防食管癌。　　GERD病人術(shù)后發(fā)生病殘、病死的危險性可能超過癌癥發(fā)生危險性。轉(zhuǎn)診作內(nèi)鏡檢查、會診和抗反流手術(shù)的指征　　需要胃腸?？漆t(yī)師對GERD抗反流手術(shù)和長期處理的決策發(fā)揮積極作用。　　臨床證據(jù)不支持對藥物治療有應(yīng)答及不顧慮其它診斷的燒心病人進(jìn)行內(nèi)鏡篩查。內(nèi)鏡下治療對GERD內(nèi)科治療需求的影響　　當(dāng)前所批準(zhǔn)的內(nèi)鏡下/腔內(nèi)治療的方法是出于其安全性，而不是其療效。　　目前尚無足夠的隨機(jī)臨床試驗證據(jù)支持內(nèi)鏡下/腔內(nèi)治療?！　?yīng)向公眾和內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)內(nèi)鏡下/腔內(nèi)操作風(fēng)險和局限性的教育。尋找質(zhì)子泵抑制劑之間的顯著臨床差異　　標(biāo)準(zhǔn)劑量的蘭索拉唑、奧美拉唑、潘妥拉唑和雷貝拉唑?qū)γ訝€性食管炎的愈合率和癥狀緩解率相同?！　　“Ｋ髅览?40mg)對緩解燒心和愈合糜爛性食管炎的療效稍微優(yōu)于其它PPIs?！　‰S機(jī)臨床試驗證據(jù)顯示，PPIs對對內(nèi)鏡陰性GERD癥狀的緩解優(yōu)于安慰劑?！　PIs對糜爛性食管炎癥狀緩解的療效不如內(nèi)鏡陰性的GERD。　　沒有臨床證據(jù)支持長期應(yīng)用PPIs存在負(fù)面副反應(yīng)。胃食管反流在肺部癥狀中的證據(jù)　　盡管肺部癥狀和GERD之間沒有因果關(guān)系，但流行病學(xué)研究一致地顯示存在中度而有顯著性的聯(lián)系。　　絕大多數(shù)有肺部癥狀的病人缺乏典型的反流癥狀、胸痛和其它五官科并發(fā)癥?！　‰S機(jī)臨床試驗提供的證據(jù)表明，GERD治療能改善癥狀，但肺功能試驗無改善。20 /