【導讀】上架時間不得超過十五日?，F(xiàn)污損及時補救。并將住院費用發(fā)票復印件粘貼在病歷封皮背面，同。時在首頁住院費用總計（元）一欄上加“計算機提供”字樣印章?？厝藛T嚴格把關、對未簽名的病歷及時通知病區(qū)來病案室審簽。病案室于患者出院后次日收回，詳細核對“醫(yī)院住院病人日。質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一。供，按規(guī)定期限及時收回整理歸檔。住院期間病人到醫(yī)技科室檢查或就診，需由本病區(qū)工。理人員負責完成。醫(yī)務人員和病案室工作人員不能隨意向患者及家屬或其他人員提。立病歷歸檔、供應、差錯記錄。病歷存放在整齊有序，保持室內。，并向住院處驗收簽字。1份病案者，當事人賠償人民幣五百元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。外，并不得泄露患者隱私。面、貼補污損和擅自復印。7．公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或自制病歷資料的，

　　

【正文】 “已復印”紅章。 病歷封存要求醫(yī)務人員、患者方、處理糾紛的職能部門三方同時病案室工作手冊 第 24 頁 共 30 頁 在場，并在封存病歷袋上簽字，并貼上封條。 病案整理裝訂人員職責 先按規(guī)定的排列順序整理好病案。其順序為： 病歷內容目錄表 住院病案首頁 死亡醫(yī)學證明書、死亡小結；出院小結 入院記錄 住院病程記錄（按日期順序排列） 有手術操作的則按下列順序排列： 術前小結（有術前討論放在前面） 手術同意書 麻醉前訪視單及麻醉知情同意書 麻醉記錄單 手術記錄 術后首次病程記錄（術后轉入 ICU 按日期排列、 ICU入室記錄、ICU 出室記錄） 會診記錄單 (按會診日期順序排 ) ICU 入室同意書、特殊檢查、治療或其他知情同意書 特殊病情及治療記錄 病案室工作手冊 第 25 頁 共 30 頁 輔助檢查報告 ?？茩z查表（如視野、聽力、導管介入檢查、動態(tài)心電圖、 24小時血壓等） 病理檢查報告 單（按日期順序排列）特殊檢查報告單（按日期順序排列 X 線、 CR、 CT、心電、 B 超、 MR、 ECT等） 常規(guī)化驗報告單（血、尿、便常規(guī)按日期順序排列） 特殊化驗報告單（生化、免疫和細菌培養(yǎng)等按日期順序排列） 長期醫(yī)囑（按頁數(shù)順序排列） 臨時醫(yī)囑（術后轉入 ICU 按頁數(shù)順序排列 ICU 醫(yī)囑） ICU護理（ ICU入科護理評估、 ICU 護理計劃、 ICU 護理記錄單、ICU 出科護理小結） 手術室護理記錄單 入院患者評估單 護理記錄單（含一般及危重患者護理、出入量記錄單；按頁數(shù)順序排列） 病人出入院評估指導 體 溫單（按頁數(shù)順序排列） 醫(yī)院感染病例登記表（按日期順序排列） 各種費用及其它： 一次性衛(wèi)生耗材使用清單 手術室收費單 麻醉費用 病案室工作手冊 第 26 頁 共 30 頁 住院告知書 病人醫(yī)?？◤陀〖? 各種證明（含外院有關病情資料及本院上次住院資料） 死亡病人的門診病歷（由患者家屬保管的可無） 檢查病案各主要部分內容有無缺失，如住院記錄、手術記錄、麻醉記錄、醫(yī)囑、體溫單、知情同意書等。 檢查各種紙張有無不合格現(xiàn)象及各種回報單是否按規(guī)格張貼。 發(fā)現(xiàn)書寫有缺陷的文書，則要登記，并通知主管醫(yī)生或護士及時補救。 病案袋 封面填寫正確，字跡要清晰，裝訂要整齊。 再次入院病歷要裝訂入舊的病案，嚴格遵守 1 個病人 1 個住院號的原則，病案內容過多， 1 本病案難以裝訂時要裝訂成同一病案號的不同分冊。 病案終末質量檢查人員職責 按照衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》和江蘇省衛(wèi)生廳制定的相關規(guī)定的病歷缺陷標準要求認真檢查每一份病歷，將每份病案中出現(xiàn)的錯誤和缺陷寫在“病案質量評估表”上，同時在表上為該病案評分。 在病案檢查時發(fā)現(xiàn)重要醫(yī)療文件缺失或重要內容錯誤要通知病案室工作手冊 第 27 頁 共 30 頁 主管醫(yī)生或護士盡快修改，錯誤和修改均要進行登記，以免造成永久性錯誤。 將每份病案的“病案質量評估表”輸入電腦，經電腦處理作出病歷書寫錯誤的分類統(tǒng)計和評分排序，結果交醫(yī)院質控科，作為獎懲依據(jù)。 協(xié)助“病案管理委員會”，在病案質量檢查中選出優(yōu)秀病歷和特別差的病歷，需要時作為典型病歷展覽。 總結病案中經常出現(xiàn)的問題，定期向業(yè)務主管部門的領導匯報，以促進我院病歷書寫質量的全面提高。 病案管理工作流程 實施部門 病案室 流程編號 BAS01 流 程 單元 各臨床科室 病案整理、編碼 統(tǒng)計人員 病案錄入員 病案庫房 節(jié)點 A B C D E 病案室工作手冊 第 28 頁 共 30 頁 1 2 3 4 5 列出前一日出院病人的名單 回收核對相應病歷 根據(jù)名單核對病歷，確認簽收 排序整理，首頁審核 催補不完善病歷 ICDCM3 編碼 ，書寫病案袋 編碼人簽字確認 首頁列 項審核 單病種統(tǒng)計 統(tǒng)計情況列表，并簽字確認 審核統(tǒng)計列項及病案質量 錄入首頁信息 統(tǒng)計項邏輯審核 修改錯誤 錄入信息簽字確認 審核病案 整理入庫 日常保養(yǎng) 借閱復印 病案室工作手冊 第 29 頁 共 30 頁 病案復印工作流程 ① 患者本人或其代理人 ② 死亡患者近親屬或其代 理人 ③ 保險機構 ④ 公安、司法機關 持“出院證明”和有效身份證明到醫(yī)務科 到病案室復印窗口 申請、審批 登記、復印、蓋章、交費 病案室工作手冊 第 30 頁 共 30 頁 病案 封存 工作流程 （四）病歷封存的處理程序 患者提出病歷封存→醫(yī)務人員報社工部 →通知病案統(tǒng)計室 → 封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存。 （病案室留復印件） 封存病歷復印件→病案統(tǒng)計室蓋章→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存。 （病案室保留原件）