【導讀】師應將掛號憑證交還患者,并安排患者到相應科室(專業(yè))門診就醫(yī).楚病情,做好記錄后方可離去.立即趕到現(xiàn)場,以首診醫(yī)師的責任投入救治.房聯(lián)系,病房不得拒收.護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親。者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生。嚴重等均應組織會診討論。加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。醫(yī)務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。由科主任提出申請，醫(yī)務科同意，報請院長批準。主治醫(yī)師報告病情，分管住院。指揮、并將病情及時報告醫(yī)務科、總值班、護理部。也應搶救，同時報告醫(yī)務科或總值。

　　

【正文】 查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風 險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單， 長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護 士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚、每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標準“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別 、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 第四章 打印病歷及要求 第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word 文檔、 WPS 文檔等），打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 第三十二條 醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版 格式，打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)【 2020】 286 號）的規(guī)定書寫。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（ 1994 年衛(wèi)生 部令第 35 號）有關規(guī)定執(zhí)行。 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 第三十八條 本規(guī)范自 2020 年 3 月 1 日起施行。我部于 2020 年頒布的《病歷書寫基 本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【 2020】 190 號）同時廢止。 電子病歷基本規(guī)范 2020 版（試行） 第一章 總則 第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。 第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機構電子病歷的建立、使用、保存和管理。 第三條 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的 文字、符號、圖表、圖形 、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。 使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。 第四條 醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。 第二章 電子病歷基本要求 第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。 第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯 數(shù)字，記錄時間應當采用 24 小時制。 第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷，住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。 第八條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。 第九條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。 第十條 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。 第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證號碼、社會保障號或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。 第十二條 電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內 容必須校對，不同患者的信息部的復制。 第十三條 電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。 第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院 管理水平。 第三章 實施電子病歷基本條件 第十五條 醫(yī)療機構建立電子病歷系統(tǒng)應當具備以下條件： （一） 具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設、運行和維護。 （二） 具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術、設備和設施，確保電子病歷系 統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。 （三） 建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應急預案等， 第十六條 醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)運行應當符合以下要求： （一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構應當建立信息系統(tǒng)災備體 系。應當能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應急預案，確保電子病歷業(yè)務的連續(xù)性。 （二）對操作人員的權限實行分級管理，保護患者的隱私。 （三）具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。 （四）電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準數(shù)據(jù)應當符合有關規(guī)范要求。 第四章 電子病歷的管理 第十七條 醫(yī)療機構應當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。 第十八條 醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)應當保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該 患者的電子病歷資料。 第十九條 患者診療活動過程中產生的非文字資料（ CT、磁共振、超聲等醫(yī)學影像信息、心電圖、錄音、錄像等）應當納入電子病歷系統(tǒng)管理，應確保隨時調閱，內容完整。 第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。 第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后不得修改。 第二十二條 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。 第二十三條 歸檔后 的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。 第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應當保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保原有數(shù)據(jù)的繼承和使用。 第二十五條 醫(yī)療機構應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫(yī)務人員和有關醫(yī)院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員，操作時間和內容。未經(jīng)授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。 第二十六條 醫(yī)療 機構應當受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近親屬或其代理人； （三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構； （四）患者授權委托的保險機構； 第二十七條 醫(yī)療機構應當制定專門機構和人員負責復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料： （一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明； （二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身 份證明；申請人與患者代理關系的法定證明材料； （三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料； （四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當患者提供死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料； （五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構的，應當按照相應基本醫(yī)療保障制度有關規(guī)定執(zhí)行； （六）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明， 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 第二十八條 公安、司法機關印版案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫(yī)療機構應在在公安、司法機關出具法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后如實提供。 第二十九條 醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照我部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。 第三十條 醫(yī)療機構受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī) 定時限完成病歷后方予提供。 第三十一條 復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當在電子病歷紙質版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。 第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫(yī)療機構保管。 第五章 附則 第三十三條 各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關實施細則。 第三十四條 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第三十五條 本規(guī)范由衛(wèi)生部負責解釋。 第三十六條 本 規(guī)范自 2020 年 4 月 1 日起施行。 病歷管理 制度 為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。 第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷 第三條 醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作 第四條 在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機 構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。 住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。 第五條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。 第七條 醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。 門（急）診 病歷和住院病歷應當標注頁碼。 第八條 在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。在患者每次診療活動結束后 24小時內，其門（急）診病歷應當收回。 第九條 醫(yī)療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后 24 小時內歸入門（急）診病歷檔案。 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管 .病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告） 、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后 24 小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門