【正文】 ）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 十三、醫(yī)患溝通制度一、主要內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療活動(dòng)過(guò)程中，詳細(xì)向患者及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容，并聽(tīng)取患者及其家屬的意見(jiàn)和建議，回答其所要了解的其他問(wèn)題，讓患者“明明白白看病”。對(duì)一般常見(jiàn)病患者，主管醫(yī)師在床旁查房時(shí)就病情、預(yù)后、治療方案等，與患者或家屬詳細(xì)地進(jìn)行首次床旁溝通；對(duì)疑難、危重患者，經(jīng)全科診療或全院會(huì)診后，由主管醫(yī)師或科主任會(huì)同責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者及家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)待有共性的多發(fā)病、常見(jiàn)病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集患者或家屬開(kāi)會(huì)，進(jìn)行集中溝通。各科室除了要為患者提供精湛的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)外，還要滿足患者多層次的醫(yī)療服務(wù)要求。二、主要形式1．門診溝通門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病歷上。2．首次床旁溝通：一般疾病患者，要求主管醫(yī)師入院查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，并詳細(xì)書(shū)寫(xiě)《首次床旁醫(yī)患溝通記錄單》，病歷中留存。護(hù)士在患者入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知、衛(wèi)生宣教、并安慰患者充分休息，將溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。3．住院期間溝通：患者住院期間，要求主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)患者所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記錄在病程記錄中、護(hù)理記錄中。4．術(shù)后溝通：要求術(shù)后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)主刀醫(yī)生將手術(shù)的大體情況、術(shù)中出現(xiàn)的特殊狀況、術(shù)后治療手段、術(shù)后用藥、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及需要患者注意的事項(xiàng)等詳細(xì)告知患者及其家屬，并將溝通內(nèi)容記錄在病程記錄中。5．出院前溝通：要求在患者出院前一天，主治醫(yī)生將患者本次住院的治療情況、恢復(fù)情況及出院后注意事項(xiàng)等詳細(xì)與患者溝通，并及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，溝通后及時(shí)將溝通內(nèi)容登記在《出院前醫(yī)患溝通記錄單》上。6．集中溝通：對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)患者及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答患者及家屬的提問(wèn)。三、技巧與方法（一）基本要求 一個(gè)根本 ：誠(chéng)信、尊重、同情、耐心；兩個(gè)技巧：傾聽(tīng)，就是多聽(tīng)患者或家屬說(shuō)幾句話；介紹，就是多對(duì)患者或家屬說(shuō)幾句話； 三個(gè)掌握：掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用的使用情況；掌握患者及家屬的社會(huì)心理狀況；四個(gè)留意：留意患者或家屬的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對(duì)溝通的感受；留意患者或家屬對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。五個(gè)避免：避免強(qiáng)求患者或家屬及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激患方情緒的詞語(yǔ)和語(yǔ)氣；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免壓抑患方的情緒。（二）溝通方法預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交接醫(yī)療問(wèn)題外，應(yīng)把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與患者或家屬溝通困難時(shí)，可另?yè)Q一位醫(yī)生或主任與其溝通。書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書(shū)面溝通。先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：診斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾，使家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。實(shí)物對(duì)照講解溝通：對(duì)一些難以理解的醫(yī)療情況用實(shí)物對(duì)照的方法進(jìn)行解釋說(shuō)明，以期達(dá)到最好的溝通效果。四、評(píng)價(jià)與考核將“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將定期抽查，通過(guò)檢查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進(jìn)行督查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)施情況，聽(tīng)取患者意見(jiàn)。通報(bào)實(shí)施效果，并加以評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見(jiàn)，向全院通報(bào)。對(duì)拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制”和在執(zhí)行過(guò)程中仍有患者投訴，患者不滿的，則按相關(guān)規(guī)定予以處理。十四、查 對(duì) 制 度一、臨床科室（一）開(kāi)具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門急診號(hào)）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意藥液有無(wú)變質(zhì)、瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室（一）接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。（二）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與患者主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。（三）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)。（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（五）凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)登記，查對(duì)科別、姓名、部位、標(biāo)本名稱。（六）用藥及輸血應(yīng)按臨床科室的要求進(jìn)行查對(duì)。（七）除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。三、藥劑科（一）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科（一）輸血科嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行。（二）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”， 一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。（三）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。（二）收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、病房、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、病房、姓名。七、醫(yī)學(xué)影像中心（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者對(duì)造影劑有無(wú)過(guò)敏情況。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名。八、康復(fù)科及針灸室（一）進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。九、供應(yīng)室（一）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（二）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。（三）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名。十一、其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。十二、所有查對(duì)工作應(yīng)有查對(duì)人員簽名記錄。十三、如因未執(zhí)行本制度所致后果由當(dāng)事人承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。十五、值班、交接班制度一、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。 二、值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重患者情況，并做好床前交接。 三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重?；颊邞?yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 五、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。 六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向與聯(lián)系方式。 七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 八、交班時(shí)，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況及尚待處理的工作。47 / 47