【正文】 值班醫(yī)師對(duì)重危患者應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。（三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。（三）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。5．出院前溝通：要求在患者出院前一天，主治醫(yī)生將患者本次住院的治療情況、恢復(fù)情況及出院后注意事項(xiàng)等詳細(xì)與患者溝通，并及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，溝通后及時(shí)將溝通內(nèi)容登記在《出院前醫(yī)患溝通記錄單》上。二、一級(jí)護(hù)理的依據(jù)、護(hù)理要點(diǎn)具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 （八）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。十、各臨床科室應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積極推行成份輸血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。如患者及家屬拒絕檢查，應(yīng)有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或記入門診病歷，經(jīng)治醫(yī)師事前應(yīng)向患者和/或家屬說(shuō)明拒絕檢查的不良后果。六、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)程序（一）手術(shù)醫(yī)師符合獨(dú)立承擔(dān)手術(shù)的資格時(shí)，或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級(jí)承擔(dān)上一級(jí)手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的資歷、實(shí)際技術(shù)水平和操作能力等情況，填寫“泰安頤博康復(fù)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表”，交本科室主任；（二）科主任組織科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)其技術(shù)能力討論評(píng)價(jià)后，提交醫(yī)務(wù)科；（三）醫(yī)務(wù)科組織院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入專家評(píng)定小組（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室等相關(guān)專業(yè)），對(duì)其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)估，考核合格者，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論通過(guò)；（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員簽批；（五）手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；（六）醫(yī)務(wù)科備案。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。考察期滿后，對(duì)其進(jìn)行再評(píng)估，考評(píng)通過(guò)則可恢復(fù)其操作資格。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。八、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度一、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的概念凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的的新項(xiàng)目（即通過(guò)新手段取得的新成果），在本院尚未開展過(guò)的項(xiàng)目和尚未應(yīng)用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的目的四、死亡病例討論要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷，同時(shí)討論情況及結(jié)論應(yīng)記錄在《死亡病例討論登記本》內(nèi)。搶救室物品一般不能外借，以保證應(yīng)急使用。目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，明確診斷，以便實(shí)施正確治療方案，確保臨床診療和病理檢查質(zhì)量。邀請(qǐng)科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請(qǐng)會(huì)診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會(huì)診。點(diǎn)名會(huì)診按照邀請(qǐng)科室時(shí)間盡早到達(dá)。三、常規(guī)會(huì)診：一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長(zhǎng)同意后方可實(shí)施。 三、對(duì)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、正副主任醫(yī)師檢查患者。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。 八、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。查房記錄可由住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的記錄須經(jīng)帶教老師審核并簽名確認(rèn)。急會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室主治或以上醫(yī)師不在時(shí)，由值班醫(yī)師立即前往會(huì)診先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。受邀會(huì)診專家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會(huì)診工作。四、疑難病例討論制度一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：凡入院一周以上經(jīng)各項(xiàng)檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗(yàn)有重要發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更；緊急危重或病情突變的病例；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例，以及其他復(fù)雜難辨、科室認(rèn)為必須討論的其他病例。危重患者的搶救工作一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)療安全辦公室。四、討論前主管醫(yī)師收集齊病例資料，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提出初步手術(shù)方案；主刀醫(yī)師或副主任醫(yī)師系統(tǒng)分析病情。審批通過(guò)后開展。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督各種醫(yī)療技術(shù)相關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)。十三、凡發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害的，操作人要立即報(bào)告醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任，在積極迅速進(jìn)行補(bǔ)救的同時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科，如需要，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室力量進(jìn)行全力補(bǔ)救，將損害降到最低程度。2．高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（二）特殊手術(shù)包括：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須按照四級(jí)手術(shù)審批、管理。無(wú)家屬簽字的無(wú)意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意，并記入病歷。凡存在以下情形，嚴(yán)禁發(fā)出。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600ml的（或單例患者用RBC超過(guò) 8U），由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。 （二）書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。二、主要形式1．門診溝通門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：診斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾，使家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。（六）用藥及輸血應(yīng)按臨床科室的要求進(jìn)行查對(duì)。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、病房、姓名。十一、其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 八、交班時(shí)，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況及尚待處理的工作。（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。書面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。對(duì)一般常見病患者，主管醫(yī)師在床旁查房時(shí)就病情、預(yù)后、治療方案等，與患者或家屬詳細(xì)地進(jìn)行首次床旁溝通；對(duì)疑難、危重患者，經(jīng)全科診療或全院會(huì)診后，由主管醫(yī)師或科主任會(huì)同責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者及家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)待有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集患者或家屬開會(huì)，進(jìn)行集中溝通。 （十二）各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 （七）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十條規(guī)定：同一患者一天申請(qǐng)備血量800ml（或紅細(xì)胞4U）以下的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。輸血科與送血者當(dāng)面認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、科別及血標(biāo)本聯(lián)號(hào)等。五、輸血前準(zhǔn)備工作（一）患者病情需要輸血時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師簽字后報(bào)送輸血科。3．三級(jí)手術(shù)：由醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任審批，由副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2．高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。十二、臨床開展的醫(yī)療技術(shù)(包括手術(shù)、有創(chuàng)操作)在開展前，必須按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論，嚴(yán)格控制適應(yīng)癥、禁忌癥以及其他替代療法實(shí)施的可行性。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)（目錄附后）：（一）涉及重大倫理問(wèn)題；（二）高風(fēng)險(xiǎn)； （三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。1．?dāng)M開展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫“審批表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后開展。必要時(shí)或特殊病例請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加或分管領(lǐng)導(dǎo)參加討論。房間應(yīng)進(jìn)行終末消毒。（五）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)記錄在病歷內(nèi)，主持人審核簽字。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。提前12天向醫(yī)務(wù)科遞交《院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)表》（填寫病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員，緊急會(huì)診除外）。六、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診：出現(xiàn)以下情況時(shí)，科室應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)組織院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診，為患者制定最佳的住院診療方案：門診患者，復(fù)診3次尚不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或多學(xué)科會(huì)診；臨床確診困難（一般入院后超過(guò)7天不能確診）病例；療效不滿意的疑難、危重病例；惡性腫瘤患者；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛，需要分析判斷的病例。（二）主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。六、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。經(jīng)會(huì)診確屬其他科（專業(yè)）疾病者，首診科室應(yīng)認(rèn)真完成轉(zhuǎn)科交接，做好所在科室的病情記錄和交接記錄。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。主管醫(yī)師應(yīng)將各參加人員的意見準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄于病歷中，并經(jīng)科主任審閱簽字?？剖已?qǐng)會(huì)診前應(yīng)將患者各項(xiàng)資料準(zhǔn)備齊全，會(huì)診