【正文】 （4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。應緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)務科審批后方可施行。每一份病歷中必須有4次以上有實質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。 集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。 入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。三級護理患者的護理包括以下要點： ①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測量生命體征； ③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ④提供護理相關的健康指導。 1化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。醫(yī)護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。 ②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記。所有可能輸血的手術病人都必須作術前備血。 護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。 病區(qū)均實行24小時值班制。 理療科及針灸室 ①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 藥房 ①配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前23天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。 (2)特殊手術 凡屬下列之一的可視作特殊手術： ①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。③二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。 主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。十八項核心制度1目 錄 首診負責制度.........................................3二、三級醫(yī)師查房制度.....................................5三、疑難病例討論制度.....................................8四、會診制度.............................................9五、危重患者搶救制度....................................12六、手術分級管理制度....................................14七、術前討論制度........................................19八、查對制度............................................20九、交接班制度..........................................25十、臨床用血審核制度....................................27十一、死亡病例討論制度..................................32十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度........................34十三、分級護理制度......................................38十四、醫(yī)療技術準入制度..................................42十五、醫(yī)患溝通制度......................................43十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度......................................49十七、特診特治告知制度..................................50十八、手術安全核查制度..................................523首診負責制度 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。 查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。 對診斷有爭議或治療確有難度的病人應提交醫(yī)務科組織全院病歷討論，以確定診療措施。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。 在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。 ④一類手術：手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。 ②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。查對制度 臨床科室 ①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 ②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 ②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標本等。 ⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負責采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。 ③貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。死亡病例討論制度 討論時限 ①一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行； ②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。 各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。 1對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設計應報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。醫(yī)療技術準入制度 為加強醫(yī)療技術管理，促進技術進步，提高服務質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本院實際，制定醫(yī)療技術準入制度。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。 出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請業(yè)務副院長或院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 ，經(jīng)反復說明后仍不同意者，除上報醫(yī)務科外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 （3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。內(nèi)容有時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及實際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。在必要時可將患者病情報醫(yī)務科，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。 入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。四、三級護理： 醫(yī)囑開三級護理,應具備以下情況之一： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ②生活完全自理且處于康復期的患者。無藥物過敏者，應在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。尚無正式譯名的外文可用外文原名。 ⑥輸血完畢，醫(yī)護人員應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。 血液入庫、核對、貯存 ①血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。 ③發(fā)報告時，查對科別、病房。