【正文】 患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。內(nèi)容包括操作名稱，操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。 （十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記 錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期 間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手 術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。 （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手 術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 （二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手 術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。內(nèi)容包括患者姓名、性別 、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版 格式，打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 電子病歷基本規(guī)范 2020 版（試行） 第一章 總則 第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。 第四條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。記錄日期應當使用阿拉伯 數(shù)字，記錄時間應當采用 24 小時制。 第九條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。 第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證號碼、社會保障號或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。 （三） 建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應急預案等， 第十六條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應當符合以下要求： （一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應當建立信息系統(tǒng)災備體 系。 （四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標準數(shù)據(jù)應當符合有關(guān)規(guī)范要求。 第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。 第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應當保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸?shù)據(jù)進行恢復試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復。 第二十六條 醫(yī)療 機構(gòu)應當受理下列人員或機構(gòu)復印或者復制電子病歷資料的申請： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近親屬或其代理人； （三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)； （四）患者授權(quán)委托的保險機構(gòu)； 第二十七條 醫(yī)療機構(gòu)應當制定專門機構(gòu)和人員負責復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料： （一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明； （二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身 份證明；申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； （三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料； （四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當患者提供死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； （五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應當按照相應基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； （六）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明， 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。 第三十條 醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī) 定時限完成病歷后方予提供。 第三十四條 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷 第三條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作 第四條 在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機 構(gòu)負責保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。 門（急）診 病歷和住院病歷應當標注頁碼。 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管 .病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告） 、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后 24 小時內(nèi)歸入住院病歷。在患者每次診療活動結(jié)束后 24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應當收回。不得泄露患者隱私。 第五條 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 第三十六條 本 規(guī)范自 2020 年 4 月 1 日起施行。 第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。 第二十八條 公安、司法機關(guān)印版案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應在在公安、司法機關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后如實提供。 第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫(yī)務人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復制、打印電子病歷的相應權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員，操作時間和內(nèi)容。 第二十二條 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。 第十八條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應當保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該 患者的電子病歷資料。 （二）對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護患者的隱私。 第三章 實施電子病歷基本條件 第十五條 醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應當具備以下條件： （一） 具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設、運行和維護。同一患者的相同信息可以復制，復制內(nèi) 容必須校對，不同患者的信息部的復制。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。電子病歷內(nèi)容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。 第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，要求表述準確，語句通順，標點正確。 第三條 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的 文字、符號、圖表、圖形 、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。 第三十八條 本規(guī)范自 2020 年 3 月 1 日起施行。 第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)【 2020】 286 號）的規(guī)定書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單， 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護 士簽名。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、 分析的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。 （十七）手術(shù)清點記錄是指巡回記錄對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后及時完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需要注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。會診記錄應另頁書寫。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別 、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。書寫日常病程記錄時， 首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。內(nèi)容包括患者的病情變