【正文】 確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名?！　∫话闱闆r下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑?！　〉诙艞l 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等?！　〉谌畻l體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。　　第四章打印病歷內(nèi)容及要求　　第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名?！　〉谌l醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求?！　〉谌龡l打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改?！　〉谖逭缕渌　〉谌臈l住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫?！　〉谌鍡l 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！　〉谌鶙l 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定?！　〉谌邨l電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定?！　〉谌藯l 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時(shí)廢止。臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。四、臨床用血須經(jīng)主治醫(yī)師在《臨床輸血申請單》核準(zhǔn)，簽字蓋章，輸血科才能配血。五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門（醫(yī)務(wù)處或總值班）或主管領(lǐng)導(dǎo)同意備案并記入病歷。六、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到化驗(yàn)室聯(lián)系取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。七、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。八、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。九、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。 分級護(hù)理制度一、患者入院后由醫(yī)生根據(jù)患者病情決定護(hù)理等級，并下達(dá)醫(yī)囑，責(zé)任管床護(hù)士對患者進(jìn)行等級護(hù)理標(biāo)識，告知患者等級護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)，按照《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》實(shí)施護(hù)理。二、患者住院期間，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者病情及生活自理能力動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級別和提供病人護(hù)理服務(wù)，以利于患者康復(fù)。三、護(hù)理等級分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理?！咎丶壸o(hù)理】指征：，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；；；；，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理內(nèi)容：，監(jiān)測生命體征并記錄；，正確實(shí)施治療、給藥措施；，準(zhǔn)確測量出入量；，協(xié)助患者床上移動(dòng)，保持患者的臥位舒適和功能體位，并根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)安全保護(hù)措施，以確保病人的安全；，如氣道護(hù)理、各種管路護(hù)理等，防止非計(jì)劃拔管等護(hù)理不良事件的發(fā)生；，協(xié)助患者進(jìn)食進(jìn)飲、大小便、皮膚清潔、翻身叩背等，以增進(jìn)患者舒適和預(yù)防或減少感染的發(fā)生；，有針對性開展心理及健康指導(dǎo)；，尊重患者知情權(quán)和隱私權(quán)；；、消毒和病室的通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔?！綢級護(hù)理】指征：；；；，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理內(nèi)容：，觀察患者病情變化；，定時(shí)測量生命體征并記錄；，正確實(shí)施治療、給藥措施；，協(xié)助患者床上移動(dòng)，保持患者的臥位舒適和功能體位，并根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)安全保護(hù)措施，以確保病人的安全；，如氣道護(hù)理、各種管路護(hù)理等，防止非計(jì)劃拔管等護(hù)理不良事件的發(fā)生； ，協(xié)助患者進(jìn)食進(jìn)飲、大小便、皮膚清潔、翻身叩背等，以增進(jìn)患者舒適和預(yù)防或減少感染的發(fā)生。，提供患者相關(guān)的護(hù)理知識和指導(dǎo)病人功能鍛煉；，尊重患者知情權(quán)和隱私權(quán)；、消毒和病室的通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔?！劲蚣壸o(hù)理】指征：，仍需臥床的患者；。護(hù)理內(nèi)容：，觀察患者病情變化；，測量生命體征；，正確實(shí)施治療、給藥措施；；；，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔?！劲蠹壸o(hù)理】指征：；。護(hù)理內(nèi)容：，觀察患者病情變化；，測量生命體征并記錄；，正確實(shí)施治療、給藥措施；；、消毒和病室的通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容醫(yī)療、護(hù)理、急救、門診、后勤等各個(gè)部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面（1）、是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。（2）、是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。（3）、是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會，集中進(jìn)行溝通。二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，使其了解該檢查或治療的必要性并知情同意，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談?dòng)涗洷旧稀＃簩σ殉鲈旱牟∪?，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。三、醫(yī)患溝通的技巧與方法基本要求 尊重、誠信、同情、耐心（1）、一個(gè)技巧 傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句，（2）、二個(gè)掌握 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。（3）、三個(gè)留意 留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。（4）、四個(gè)避免 避免強(qiáng)求對方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時(shí)舒緩。溝通方法（1）、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。（2）、交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。（3）、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。（4）、先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。（5）、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后，由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。四、“醫(yī)患溝通制”的制度保障醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部將不定期對各科室醫(yī)患溝通情況進(jìn)行督查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)施情況。并加以評價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報(bào)。38 / 3