【正文】 料歸納分析書寫而成的記錄?！　?一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者?！　。河涗洶l(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù)內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等?！　?九)初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。　　第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等?！　〉诙l病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄?！　。簯斣趯Σ∈?、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等?！　?二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等?！　?六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄?！　?七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等?！　?十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄?！　?二十一)死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期?！　￠L期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。醫(yī)囑不得涂改。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。體溫單為表格式，以護士填寫為主。打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。其他　　第三十四條　　第三十七條臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。四、臨床用血須經主治醫(yī)師在《臨床輸血申請單》核準，簽字蓋章，輸血科才能配血。六、配血合格后，由醫(yī)護人員到化驗室聯(lián)系取血。八、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。【特級護理】指征：，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；；；；，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。，提供患者相關的護理知識和指導病人功能鍛煉；，尊重患者知情權和隱私權；、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。護理內容：，觀察患者病情變化；，測量生命體征并記錄；，正確實施治療、給藥措施；；、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。（2）、是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、主管醫(yī)師、護士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進行溝通，回答病人及家屬的提問。 尊重、誠信、同情、耐心（1）、一個技巧 留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內容進行交班，使下一班醫(yī)護人員有的放矢的作好溝通工作。（4）、先請示后溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。38 / 38。四、“醫(yī)患溝通制”的制度保障醫(yī)務處、護理部將不定期對各科室醫(yī)患溝通情況進行督查，了解醫(yī)患溝通的實施情況。（2）、交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。 避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。 掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫(yī)療費用的使用情況。：對已出院的病人，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者進行溝通交流；護士在病人入院12小時內要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內容記在護理記錄上。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。護理內容：，觀察患者病情變化；，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施；；；，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔?！綢級護理】指征：；；；，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。二、患者住院期間，醫(yī)生應依據(jù)患者病情及生活自理能力動態(tài)調整護理級別和提供病人護理服務，以利于患者康復。 分級護理制度七、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常?！遁斞委熗鈺啡氩v。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等?！　〉谌藯l 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。　　第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關規(guī)定執(zhí)行。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改?！　〉谌l　　第四章內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等?！　∫话闱闆r下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑?！　♂t(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫?！　〉诙藯l 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等?！　〉诙鍡l內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。記錄死亡時間應當具體到分鐘?！　?二十)出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。　　(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄?！　?十)會診