【正文】 簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。普通會診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例；急 會 診：病情嚴(yán)重，需立即制訂診療措施的病例；二、會診的期限：普通會診：接到會診單后的４8小時之內(nèi)完成；急 會 診：接到電話或會診單后10分鐘內(nèi)到達(dá)邀請會診的科室；三：會診的申請：會診單由邀請會診科室填寫，應(yīng)包含病例情況、會診目的、邀請時間、會診類別以及責(zé)任主治醫(yī)師簽名等。會診意見的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。醫(yī)院只負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)接待。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)處和貼在病歷上。三、 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。 輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。四、血庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。二、病區(qū)均實行２4小時值班制。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。 　　： 　?。?）、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。 　?。嚎芍鞒炙募壥中g(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（1）涉及重大倫理問題；（2）高風(fēng)險； （3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證；（4）需要使用稀缺資源；（5）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。必要時向醫(yī)務(wù)處及相關(guān)部門報告，以保證項目順利應(yīng)用實施。2．凡未經(jīng)申請備案開展的《臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》以外的、在我省、我院首次開展的、有創(chuàng)的第二、三類醫(yī)療新技術(shù)、新項目，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)責(zé)令暫停并完善相關(guān)手續(xù)?！　〉谌龡l病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。　　第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。　　門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄?！　〉谑藯l 入院記錄的要求及內(nèi)容。　?。河涗浕颊甙l(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。　　、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號?！　〉诙畻l患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?！　?四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等?！　?九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。　　(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。打印病歷內(nèi)容及要求　　第三十一條　　第五章我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門（醫(yī)務(wù)處或總值班）或主管領(lǐng)導(dǎo)同意備案并記入病歷。護(hù)理內(nèi)容：，觀察患者病情變化；，定時測量生命體征并記錄；，正確實施治療、給藥措施；，協(xié)助患者床上移動，保持患者的臥位舒適和功能體位，并根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)安全保護(hù)措施，以確保病人的安全；，如氣道護(hù)理、各種管路護(hù)理等，防止非計劃拔管等護(hù)理不良事件的發(fā)生； ，協(xié)助患者進(jìn)食進(jìn)飲、大小便、皮膚清潔、翻身叩背等，以增進(jìn)患者舒適和預(yù)防或減少感染的發(fā)生?！搬t(yī)患溝通”的三個層面（1）、是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。三、醫(yī)患溝通的技巧與方法基本要求溝通方法（1）、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。并加以評價，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報。（3）、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。（3）、三個留意：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，使其了解該檢查或治療的必要性并知情同意，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上?！劲蠹壸o(hù)理】指征：；。三、護(hù)理等級分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。準(zhǔn)確無誤方可輸血。三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行?！　〉谌鶙l 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式?！　〉谌畻l醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。　　第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。　　第二十四條　　(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄?！　?十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名?！　?十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。會診記錄應(yīng)另頁書寫?！　?八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等?！　≈髦吾t(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成?！　。禾岢鼍唧w的檢查及治療措施安排。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等?！　?十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名?！　?六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫?！　?四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等?！　〖痹\病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?！　∫?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。　　上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。國家衛(wèi)生部要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。需對已開展的新技術(shù)、新項目進(jìn)行監(jiān)督、評價和總結(jié)。四、申請備案條件:1．應(yīng)當(dāng)具有與開展新技術(shù)、新項目相適應(yīng)的人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施；2．應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的安全保障方案及應(yīng)對措施；3．應(yīng)對各醫(yī)療技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測與評估，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案；五、申請備案審核程序:、新項目開展前，均需由