【正文】 》，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。 　?。涸谑炀氄莆找患壥中g(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 　　　　 新技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)格實(shí)行《臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》以外的、在我省、我院首次開展的、有創(chuàng)的新技術(shù)、新項(xiàng)目申請備案制度。需對已開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督、評價和總結(jié)。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求?！　∫?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等?！　?四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況?！　?十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名?！　。禾岢鼍唧w的檢查及治療措施安排。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。會診記錄應(yīng)另頁書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名?！　?二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。　　第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書?！　〉谌畻l　　第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。準(zhǔn)確無誤方可輸血?！劲蠹壸o(hù)理】指征：；。（3）、三個留意并加以評價，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報。三、醫(yī)患溝通的技巧與方法基本要求護(hù)理內(nèi)容：，觀察患者病情變化；，定時測量生命體征并記錄；，正確實(shí)施治療、給藥措施；，協(xié)助患者床上移動，保持患者的臥位舒適和功能體位，并根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)安全保護(hù)措施，以確保病人的安全；，如氣道護(hù)理、各種管路護(hù)理等，防止非計劃拔管等護(hù)理不良事件的發(fā)生； ，協(xié)助患者進(jìn)食進(jìn)飲、大小便、皮膚清潔、翻身叩背等，以增進(jìn)患者舒適和預(yù)防或減少感染的發(fā)生。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門（醫(yī)務(wù)處或總值班）或主管領(lǐng)導(dǎo)同意備案并記入病歷?！　〉谖逭乱驌尵燃蔽；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期?！　?九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄?！　?四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號?！　。河涗浕颊甙l(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。　　第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄?！　〉谌龡l必要時向醫(yī)務(wù)處及相關(guān)部門報告，以保證項(xiàng)目順利應(yīng)用實(shí)施。 　?。?　　（1）、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)處和貼在病歷上。醫(yī)院只負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)接待。普通會診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例；急 會 診：病情嚴(yán)重，需立即制訂診療措施的病例；二、會診的期限：普通會診：接到會診單后的４8小時之內(nèi)完成；急 會 診：接到電話或會診單后10分鐘內(nèi)到達(dá)邀請會診的科室；三：會診的申請：會診單由邀請會診科室填寫，應(yīng)包含病例情況、會診目的、邀請時間、會診類別以及責(zé)任主治醫(yī)師簽名等。對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。如未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意的外院會診，其會診意見不得執(zhí)行。死亡病例討論制度 一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、手術(shù)室實(shí)施“三步安全核查”：第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。 　?。?）、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。2．可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新項(xiàng)目、必須獲得患者及家屬的同意書后方可進(jìn)行。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。　　第十條門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。　　(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷?！　。簯?yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫?！　?十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄?！　?二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。其他　　第三十四條六、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到化驗(yàn)室聯(lián)系取血。，提供患者相關(guān)的護(hù)理知識和指導(dǎo)病人功能鍛煉；，尊重患者知情權(quán)和隱私權(quán)；、消毒和病室的通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。 尊重、誠信、同情、耐心（1）、一個技巧38 / 38。 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。護(hù)理內(nèi)容：，觀察患者病情變化；，測量生命體征；，正確實(shí)施治療、給藥措施；；；，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。七、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。　　第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?！　?十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成?！　?十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。　　與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。住院病歷書寫內(nèi)容及要求　　第十六條患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。3．科室需對新項(xiàng)目的進(jìn)展情況進(jìn)行登記，包括病例的登記。 。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 　?。涸谏霞夅t(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。六、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患