【正文】 醫(yī)療十五項核心制度目錄 首診負責制度...................................2 三級醫(yī)師查房制度...............................3 會診制度.......................................5 疑難病例討論制度...............................7 危重患者搶救制度...............................8 死亡病例討論制度...............................9 術前討論制度...................................10 查對制度.......................................11 值班與交接班制度...............................14 手術分級管理制度...............................151 新技術準入制度.................................171 病歷書寫基本規(guī)范管理制度.......................191 臨床用血審核制度...............................321 分級護理制度...................................331 醫(yī)患溝通制度...................................36首診負責制度(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。、體格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉有關科治療。、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。 三級醫(yī)師查房制度、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定院內會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。(主任醫(yī)師)、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行?？浦魅?主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。 會診制度 一、會診的類別：會診分為普通會診、急會診。普通會診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例；急 會 診：病情嚴重，需立即制訂診療措施的病例；二、會診的期限：普通會診：接到會診單后的４8小時之內完成；急 會 診：接到電話或會診單后10分鐘內到達邀請會診的科室；三：會診的申請：會診單由邀請會診科室填寫，應包含病例情況、會診目的、邀請時間、會診類別以及責任主治醫(yī)師簽名等。急會診可由值班醫(yī)師根據情況先行電話通知被邀會診科室，并同時上報本科室二級醫(yī)師。四、會診的實施：會診由申請會診科室準備相關診療資料，由主管醫(yī)師陪同并介紹情況。會診醫(yī)師應重新詢問病史、核查主要體征、復習病歷資料、認真填寫會診意見，（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關診療建議等內容）。會診意見的執(zhí)行情況應由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。五、會診的資格：承擔會診任務的醫(yī)師原則上必須具備主治醫(yī)師或以上職稱。緊急會診可由值班醫(yī)師先行現場處理，同時上報本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負責指導執(zhí)行。大型會診應由科主任或科主任指定的具有相當專業(yè)技術水平的副主任醫(yī)師或以上人員出席。 六、大型會診：院內大型會診（含院外會診、病例討論、死亡討論）由科主任提出,確定會診時間、地點和需要參加的科室(或會診醫(yī)師),送達相關科室，呈報醫(yī)務處，必要時醫(yī)務處參加會診，協(xié)調相關事宜。申請科室必須提出本次活動的主要目的和要解決的問題；申請科室必須做好充分的理論準備和資料準備（如X光片、心電圖、CT片等）；發(fā)言的順序應嚴格遵守：由低職稱到高職稱，由科內到科外，由非專業(yè)到本專業(yè)的順序；會診所形成的最后意見的解釋權在申請科科主任，其他人員不得對患者、家屬及社會發(fā)表與會診意見相左的言論；會診意見的取舍權在申請科科主任；會診意見由科主任指定醫(yī)生如實記錄和整理，記入相關醫(yī)療文件中。七、邀請院外會診：邀請外院醫(yī)師會診應填寫院外會診邀請函，由科主任簽名后送達醫(yī)務科，由醫(yī)務處統(tǒng)一負責聯(lián)系。病人家屬要求自請院外會診的，必須征得科主任同意，原則上由醫(yī)務處負責聯(lián)絡安排。醫(yī)院只負責業(yè)務接待。如未經醫(yī)務處同意的外院會診，其會診意見不得執(zhí)行。八、外出會診：我院醫(yī)師外出會診應事先報告醫(yī)務處，由對方醫(yī)院醫(yī)務處出具邀請會診單，我院醫(yī)務處開具外出會診單后方可執(zhí)行。未履行上述手續(xù)的外出會診行為其診療結果自行負責。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將按照相應的法律法規(guī)處理。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院1周內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 危重患者搶救制度、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務科報告。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務處和貼在病歷上。死亡病例討論制度 一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內進行討論。 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務處派人參加。 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。 四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。 　　 術前討論制度一、擇期中等以上手術、 重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。二、 術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。三、 討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前23天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。