【正文】 第一篇：十七項核心制度第一部分 護理核心制度一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴格按照《中華人民共和國護士條例》執(zhí)行護士注冊、執(zhí)業(yè)管理。（二）凡在本院護理崗位工作者必須持有中專以上護理專業(yè)畢業(yè)證書。（三）必須通過護士執(zhí)業(yè)資格考試和護士執(zhí)業(yè)注冊、取得《護士執(zhí)業(yè)證書》的護士方能獨立承擔(dān)護理工作。（四）在崗護士的執(zhí)業(yè)注冊必須在有效期內(nèi)。（五）護士執(zhí)業(yè)注冊必須是在綿陽市注冊，執(zhí)業(yè)地點：綿陽萬江眼科醫(yī)院。外地來院護士必須及時辦理變更注冊，方可在本院獨立工作。（六）護理進修進修人員必須具有護士執(zhí)業(yè)資格，來醫(yī)院進修學(xué)習(xí)需持有效護士執(zhí)業(yè)資格證書，未變更執(zhí)業(yè)地點者不能獨立執(zhí)業(yè)。（七）護士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。（八）護士注冊管理：1．護士首次注冊每年一次按規(guī)定辦理；（1）具有中等執(zhí)業(yè)學(xué)校，高等學(xué)校普通全日制3年以上的護理專業(yè)學(xué)歷證書，在我院從事護理工作；（2）參加國家衛(wèi)生主管部門組織的護士職業(yè)資格考試成績合格者。（3）身體健康，符合衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準。2．護士再注冊每五年一次按規(guī)定辦理（1）從事護理工作的注冊的護理人員。（2）自覺遵守《中華人民共和國護士條例》有關(guān)規(guī)定。（3）認真履行護士職責(zé)，年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。3．護理部或護士長要定期檢查，有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。二、護理質(zhì)量管理制度（一）成立以醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，護理部主任、科護士長和護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，全面負責(zé)護理質(zhì)量管理、督導(dǎo)和檢查。（二）實行護理部主任—科護士長—護士長三級護理質(zhì)量管理控制體系。（三）負責(zé)修訂各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋及整改。（四）護理質(zhì)量管理委員會定期召開會議，總結(jié)護理質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施，反饋到全院各科室。（五）護理質(zhì)控檢查；1．護理部每月抽查，每季度全面檢查護理質(zhì)量。2．護士長每周抽查，每月組織全面質(zhì)量檢查。3．護士長實行全面質(zhì)量管理，每周確定2項重點檢查項目，并進行總結(jié)和講評。（六）護理部將每月護理質(zhì)控檢查結(jié)果以書面形式反饋給科護士長；科護士長將每月質(zhì)控檢查結(jié)果反饋給護士長，各科檢查中發(fā)現(xiàn)的重要質(zhì)量問題及時向護理部上報。（七）科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行整改，護士長督促檢查整改落實情況，并將整改結(jié)果一周內(nèi)書面上報護理部。（八）每月召開護理質(zhì)量分析會及護理質(zhì)量通報會。（九）護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進參數(shù)及護士長管理績效考核重點。三、護理查對制度查對制度是保證患者安全，防止不良事件發(fā)生的重要措施，護士在工作中必須嚴格執(zhí)行三查七對，保證患者安全和護理工作的正常進行。（一）醫(yī)囑查對制度1．轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)記錄處理時間，及時查對并全簽名，對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚，方可執(zhí)行。2．搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。3．整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對。4．醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士負責(zé)組織每日醫(yī)囑查對，3人查對后簽名。護士長每周大查對一次，護士長不在時須指定護士進行查對并簽名，如有疑問及時糾正。（二）給藥查對制度1．給藥必須嚴格執(zhí)行“三查八對、一注意”。三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用藥時間、用法及有效期。：用藥過程中及用藥后注意觀察藥效及副作用，做好記錄。、有無變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史，需做皮試的藥物，待皮試陰 性后，方可遵醫(yī)囑執(zhí)行，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。、麻、限、劇藥時，用前須反復(fù)核對，使用后保留安瓿備查，剩余藥液經(jīng)二人銷毀、同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。、注射、處置時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行，并向患者解釋。（三）輸血查對制度：查對輸血記錄單及血袋標簽各項內(nèi)容；查對血袋有無破損及滲漏；查血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。八對：對姓名、性別、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量。、交叉配血報告單、血袋共同核對患者姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成份、有無凝集反應(yīng)及獻血者編碼、血型、儲血號及血液有效期，讓患者自述姓名和血型，經(jīng)核對無誤后，開始進行輸注，并兩人簽名。，輸血15分鐘內(nèi)嚴密觀察輸血反應(yīng)，輸血完畢，將血袋上的條形碼粘貼于發(fā)血記錄單上，入病歷保存。，將血袋返回輸血科（血庫）保存?zhèn)洳?，血袋由輸血科統(tǒng)一處理。(四)手術(shù)查對制度 《手術(shù)安全核對制度》，根據(jù)手術(shù)通知單，病歷及手術(shù)患者腕帶核對患者身份信息及手術(shù)相關(guān)信息。把握好手術(shù)核查的各個時機與環(huán)節(jié)，明確核查責(zé)任人。、輸血、用藥等醫(yī)療護理操作時要做好 “三查八對”?！妒中g(shù)物品清點制度》及《手術(shù)物品術(shù)中管理制度》，確保手術(shù)前后物品數(shù)目相符，嚴防手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)。、消毒滅菌方式、有效期、包外監(jiān)測結(jié)果。無菌包包裝有無松散、破損、潮濕、符合無菌標準后方可打開；無菌物品開包使用前應(yīng)首先檢查包內(nèi)指示卡，達到滅菌標準后方可使用?！妒中g(shù)標本存放、送檢制度》，妥善保管手術(shù)標本、準確登記、及時送檢?！妒中g(shù)患者體位安全管理制度》，做好手術(shù)前患者皮膚完整性檢查。發(fā)現(xiàn)異常及時與病房護士長聯(lián)系，并在“護理記錄單”上準確記錄；術(shù)后再次復(fù)查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時報告手術(shù)醫(yī)生及病房護士長，并在“護理記錄單”上準確記錄。，在執(zhí)行前、后均需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對書面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無誤。（五）消毒供應(yīng)中心查對制度，認真填寫物品交換單，并仔細核對所寫科室、包名（物品名）及數(shù)量是否與科室所附單子填寫內(nèi)容一致。，仔細核對用物的名稱、數(shù)量、結(jié)構(gòu)是否完整，性能是否符合要求，確保準確無誤。，清洗前必須核對器械（物品）名稱、數(shù)量、器械完好性。、消毒液時、認真查對原液品名、規(guī)格、有效濃度、配置比例、配置方法和注意事項等。：嚴格查對包內(nèi)器材和輔料的品名、規(guī)格、數(shù)量、結(jié)構(gòu)完好性，性能、清洗質(zhì)量和包裝材料的完整性、清潔度、使用合理性及包外標簽內(nèi)容是否準確、完整，手術(shù)器械包內(nèi)置清單卡與外標簽是否一致，消毒罐、酒精瓶等包內(nèi)標有滅菌日期、失效日期，應(yīng)核對與包外標簽日期是否一致。包裝后：再次核對標簽上的日期、包名、科室名稱、簽名等標記是否正確完整及包的體積、重量、嚴密性是否符合要求。貴重器械、穿刺包。手術(shù)器械包、外來器械等必須經(jīng)過兩人核對無誤并簽名后方能封包。：查對包名、科室名稱、數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式。裝鍋后：查壓力、溫度、時間、濃度、出鍋后檢查有無破損包、濕包、查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測包中的化學(xué)指示劑變色是否達到標準要求。7．無菌包上架儲存時及每日檢查庫存包時，認真查對包名、數(shù)量、滅菌日期，失效日期，包的清潔度、完整性、嚴密性、化學(xué)指示膠帶變色是否達到標準要求無菌是否按先后日期擺放儲存。8．發(fā)放滅菌后的消毒物品時，仔細核對包的名稱、規(guī)格、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況，以及包裝完整性、嚴密性、清潔度是否達標。9．物資入庫時必須查對物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效期、滅菌標識、抽查產(chǎn)品質(zhì)量。四、分級護理制度確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)、根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整，并在患者一覽表上作相應(yīng)的標記（特別護理用紅色三角形，一級護理用藍三角標示，二、三級護理不作標示）。（一）特別護理病情依據(jù)：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護患者；需要嚴密監(jiān)護病情的患者；需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者等；護理要求：1．嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準確測量并記錄出入量。2．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實施各項急救措施。3．做好?？谱o理，如眼科特殊護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。4．評估患者安全，根據(jù)患者具體情況實施風(fēng)險預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。5．根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進食/水；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳痰、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。6．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。7．嚴格執(zhí)行危重患者床旁交接班。（二）一級護理病情依據(jù)：病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求：1．每小時巡視，觀察患者病情變化。2．根據(jù)患者病情需要、定時測量生命體征。3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。4．提供專科護理、如眼科特殊護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。5．評估患者安全，根據(jù)患者具體情況實施風(fēng)險預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。6．根據(jù)患者病情及生活自理能力，實施基礎(chǔ)護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進餐，協(xié)助臥床患者翻身扣背促進有效咳痰、床上移動等。7．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)。8．提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。（三）二級護理病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者；年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。護理要求：1．每兩小時巡視，觀察患者病情變化。2．根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。4．根據(jù)患者病情需要，提供專科護理。5．指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。6．協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助臥床患者翻身級扣背促進咳痰、床上移動等。7．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo) 8．提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。（四）三級護理病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護理要求：1．每3小時巡視一次，觀察患者病情變化。2．根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療和用藥。4．提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。五、危重患者搶救工作制度（一）各科室的搶救工作由科主任、護士長負責(zé)組織和指揮，由有臨床工作經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士承擔(dān)，與重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護理部、并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及糾紛要報告有關(guān)部門。（二）搶救物品、儀器、設(shè)備定期檢查、保持完好狀態(tài)，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。（三）搶救車內(nèi)的藥品、用物統(tǒng)一規(guī)范放置，定期清點記錄。做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。（四）定期進行各種急救知識的培訓(xùn)，包括理論知識和實際操作。（五）參加搶救人員應(yīng)一切以患者為中心，發(fā)揚團結(jié)協(xié)作精神，分工明確、緊密配合。（六）值班護士按照分級護理要求隊危重患者或病情不穩(wěn)定患者進行病情觀察及巡視。（七）遇有搶救患者，充分利用現(xiàn)有人力，當(dāng)班護士應(yīng)沉著、冷靜、分秒必爭，首先進行初步緊急處理，同時通知值班醫(yī)生。（八）原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得認可后方可執(zhí)行，并保留空安瓿備查。（九）搶救過程中應(yīng)準確記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物、因搶救患者未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（十）搶救工作進行同時，要做好患者及家屬安撫工作。如患者家屬不在，應(yīng)及時與家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。（十一）做好搶救后儀器、物品、藥品的清理、補充、檢查、終末消毒處理等。六、護理安全管理制度（一）將護理安全管理納入三級質(zhì)控中，作為質(zhì)量管理重點進行監(jiān)管，確保患者治療和護理安全。（二）建立健全臨床護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等并保證實施。（三）制定護理風(fēng)險防范措施及緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，培訓(xùn)護士知曉并演練。實施監(jiān)督、檢查、評價和持續(xù)改進管理。（四）制定和完善護理人員職業(yè)安全防護措施，督促落實，定期總結(jié)。（五）組織護理人員進行安全知識和技能的培訓(xùn)。（六）認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。（七）嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定。劇毒、麻醉藥品雙鎖專人、專柜保管，做好標識、交接及登記；高危藥品（高濃度電解質(zhì)、細胞毒性藥品等）專人、專柜、上鎖管理。（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充），“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。（九）落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，采取防范措施。（十）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和護理操作流程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕不良事件。（十一）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒科等特殊患者加強護理，防止意外發(fā)生。（十二）采用多種形式對患者及家屬實施安全知識宣教。七、護理查房制度（一）各級護理查房應(yīng)充分體現(xiàn)以患者為中心的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。（二）護理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。1．管理查房重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況及護理單元的質(zhì)量管理等。2．業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。3．教學(xué)查房主要包括臨床護理教學(xué)計劃的組織與落實，對教學(xué)質(zhì)量和效果進行評價。（三）護理查房的時間：護理部每兩月1次、護士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日1次，夜班查房每周兩次。（四）護理查房的要求：1．查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。2．查房時應(yīng)運用護理程序方法，采取多種樣式，保證查房質(zhì)量。3．業(yè)務(wù)查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科室護理業(yè)務(wù)為主。（五）護理查房資料歸業(yè)務(wù)、教學(xué)管理檔案中，作為護理管理考核