【正文】 加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。科室開展新項(xiàng)目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后由采購部門集中辦理。醫(yī)療采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。醫(yī)院必須配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病菌。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對(duì)使用量位于前10位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評(píng)價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥。(2)查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。每年進(jìn)行12次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識(shí)講座；對(duì)各級(jí)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)；對(duì)新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的崗前教育。按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。（4）急診護(hù)理病例討論應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。病歷中各種表格均要按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后及時(shí)歸回病歷車。②說明從進(jìn)入手術(shù)室到離開手術(shù)室的大體過程，手術(shù)時(shí)的體位等。護(hù)理部定期召開護(hù)士長會(huì)議，做好信息反饋。對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。每日紫外線（或空氣消毒機(jī)）消毒二次，每次1小時(shí)，并登記簽名。凡手術(shù)中切除的壞死組織、污染物，應(yīng)立即從污染通道送出手術(shù)間。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。（三）換藥室消毒隔離制度凡進(jìn)入換藥室的工作人員必須穿戴工作衣、帽、口罩。（二）分娩室消毒隔離制度進(jìn)入分娩室必須戴好口罩、帽子、更換拖鞋、衣服，有事外 出必須更換外出衣和鞋。無菌物品應(yīng)注明滅菌日期和有效期，并在有效期內(nèi)使用。護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診?？蓪⒏鞣N宣傳資料匯編成冊(cè)，并使宣傳工作形成制度，認(rèn)真落實(shí)。每日下午下班前護(hù)士長必須帶領(lǐng)當(dāng)班護(hù)士全面統(tǒng)一巡視病房。易過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)核對(duì)有無過敏史，是否做過過敏試驗(yàn)。在術(shù)前、術(shù)中關(guān)閉深部組織與體腔前后及術(shù)畢時(shí)，器械護(hù)士須與巡回護(hù)士共同核對(duì)所有敷料和器械數(shù)目，核實(shí)后登記。三查：查血液的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好。（3）血標(biāo)本采集完畢后，將血標(biāo)本、輸血申請(qǐng)單、病人再次進(jìn) 9行雙人核對(duì)，確保無誤后送血庫做交叉配血試驗(yàn)，并簽采集者全名。危重病人搶救時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。遇特殊情況詳細(xì)交班，白班為夜班做好準(zhǔn)備，如被褥、藥品、材料等。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；根據(jù)病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實(shí)施治療、給藥措施；正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。各種急救藥物、輸液、輸血、空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對(duì)。定期召開病人座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意擺動(dòng)。發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的科室，護(hù)士長要及時(shí)組織科室人員進(jìn)行討論，制定有力措施。1）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期滿，需繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)有效期屆滿前30日向市衛(wèi)生廳（局）提出申請(qǐng)。(4)申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)的，必須具備上述條件，經(jīng)擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門審核后做出決定，準(zhǔn)予注冊(cè)，并發(fā)給護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。（十）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。（五）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件：、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。（六）護(hù)理部應(yīng)定期在全院護(hù)士長會(huì)上總結(jié)，分析并制度相應(yīng)的措施，對(duì)全年無投訴的科室給予表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)?！肚謾?quán)責(zé)任法》執(zhí)行。，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。（2）嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，護(hù)士長于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》。，如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科等。患者用品均應(yīng)做到一人、一用、一處置；重復(fù)使用物品、器具、器械用后密閉放置，并交消毒供應(yīng)中心集中處置；布類交洗衣房處置；一次性醫(yī)療用品用后按醫(yī)療廢物處置；使用中的氧氣濕化瓶每周更換一次，每日更換濕化液。（二）醫(yī)院感染預(yù)防控制，不留長指甲，不涂指甲油，不佩戴耳環(huán)、戒指、手鐲，口罩遮住口鼻，帽子遮住頭發(fā)。藥物敏試結(jié)果，陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以藍(lán)筆作“”標(biāo)記，并簽名。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑由疑問時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反饋，核實(shí)后方可執(zhí)行。（十一）患者及家屬要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。（六）護(hù)理病歷應(yīng)妥善保存，各種記錄保存期限為：體溫單、醫(yī)囑單、臨床護(hù)理記錄單隨病歷放置，患者出院后送病案管理保存。（七）晨交班結(jié)束時(shí)護(hù)士長應(yīng)對(duì)交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，護(hù)士長不定期對(duì)交班內(nèi)容進(jìn)行核查并提問。：新患者的姓名、年齡、入院時(shí)間、原因、診斷、陽性癥狀體征；手術(shù)后患者回病房時(shí)間、生命體征、觀察及治療、護(hù)理重點(diǎn)；當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。（五）交接班的要求：，寫好病室報(bào)告、護(hù)理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。（四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)：、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論、提出護(hù)理方案。6．申請(qǐng)會(huì)診科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見并記錄，會(huì)診專家填寫會(huì)診記錄。2．重大的搶救組織。（三）護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部每兩月1次、護(hù)士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日1次，夜班查房每周兩次。（十）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理操作流程，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕不良事件。實(shí)施監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)管理。（八）原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得認(rèn)可后方可執(zhí)行，并保留空安瓿備查。五、危重患者搶救工作制度（一）各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，與重大搶救應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。5．指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。6．根據(jù)患者病情及生活自理能力，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐，協(xié)助臥床患者翻身扣背促進(jìn)有效咳痰、床上移動(dòng)等。6．了解患者心理需求，有針對(duì)性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。8．發(fā)放滅菌后的消毒物品時(shí)，仔細(xì)核對(duì)包的名稱、規(guī)格、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況，以及包裝完整性、嚴(yán)密性、清潔度是否達(dá)標(biāo)。、消毒液時(shí)、認(rèn)真查對(duì)原液品名、規(guī)格、有效濃度、配置比例、配置方法和注意事項(xiàng)等。無菌包包裝有無松散、破損、潮濕、符合無菌標(biāo)準(zhǔn)后方可打開；無菌物品開包使用前應(yīng)首先檢查包內(nèi)指示卡，達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對(duì)患者姓名、病案號(hào)、血型（包括Rh因子）、血液成份、有無凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者編碼、血型、儲(chǔ)血號(hào)及血液有效期，讓患者自述姓名和血型，經(jīng)核對(duì)無誤后，開始進(jìn)行輸注，并兩人簽名。、有無變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。2．搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并暫時(shí)保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)后再棄去。2．護(hù)士長每周抽查，每月組織全面質(zhì)量檢查。（2）自覺遵守《中華人民共和國護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定。（四）在崗護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊(cè)必須在有效期內(nèi)。（五）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)必須是在綿陽市注冊(cè)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：綿陽萬江眼科醫(yī)院。（3）認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。3．護(hù)士長實(shí)行全面質(zhì)量管理，每周確定2項(xiàng)重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，并進(jìn)行總結(jié)和講評(píng)。3．整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對(duì)。，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史，需做皮試的藥物，待皮試陰 性后，方可遵醫(yī)囑執(zhí)行，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時(shí)記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。，輸血15分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，輸血完畢，將血袋上的條形碼粘貼于發(fā)血記錄單上，入病歷保存。《手術(shù)標(biāo)本存放、送檢制度》，妥善保管手術(shù)標(biāo)本、準(zhǔn)確登記、及時(shí)送檢。：嚴(yán)格查對(duì)包內(nèi)器材和輔料的品名、規(guī)格、數(shù)量、結(jié)構(gòu)完好性，性能、清洗質(zhì)量和包裝材料的完整性、清潔度、使用合理性及包外標(biāo)簽內(nèi)容是否準(zhǔn)確、完整，手術(shù)器械包內(nèi)置清單卡與外標(biāo)簽是否一致，消毒罐、酒精瓶等包內(nèi)標(biāo)有滅菌日期、失效日期，應(yīng)核對(duì)與包外標(biāo)簽日期是否一致。9．物資入庫時(shí)必須查對(duì)物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效期、滅菌標(biāo)識(shí)、抽查產(chǎn)品質(zhì)量。7．嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。7．了解患者心理需求，有針對(duì)性開展心理指導(dǎo)。6．協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助臥床患者翻身級(jí)扣背促進(jìn)咳痰、床上移動(dòng)等。（二）搶救物品、儀器、設(shè)備定期檢查、保持完好狀態(tài)，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。（九）搶救過程中應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者病情、搶救過程、時(shí)間及所用的各種搶救藥物、因搶救患者未能及時(shí)書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（四）制定和完善護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。（十一）對(duì)危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒科等特殊患者加強(qiáng)護(hù)理，防止意外發(fā)生。（四）護(hù)理查房的要求：1．查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。3．?？浦委熤邪l(fā)生非本?？频膰?yán)重護(hù)理并發(fā)癥。7．周末、節(jié)假日、夜班期間患者病情需要會(huì)診時(shí)，應(yīng)由護(hù)士長或代理負(fù)責(zé)人向護(hù)理部總值班申請(qǐng)會(huì)診。、死亡病例：結(jié)合患者情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，方便夜班工作。危重癥患者的生命體征、病情變化，與護(hù)理相關(guān)的異常指標(biāo)、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況死亡患者的搶救經(jīng)過，死亡時(shí)間。（八）醫(yī)護(hù)共同晨交班時(shí)間原則上不超過20分鐘。病房交班報(bào)告本由病室保存，保存期限2年。十二、醫(yī)囑執(zhí)行制度（一）基本要求醫(yī)囑由辦公室護(hù)士接受、生成后，轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑執(zhí)行單上，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。當(dāng)醫(yī)生拒絕核實(shí)有疑問的醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士有責(zé)任向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告。十三、消毒滅菌隔離制度（一）滅菌物品的使用管理，并有明顯標(biāo)志。，遵守洗手指征，按“七步”洗手法認(rèn)真洗手，干手時(shí)避免二次污染。破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用雙層包布包裹，密閉收集并注明“感染”字樣，及時(shí)交相關(guān)部門處置。（三）監(jiān)測(cè)。：實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，事件發(fā)生后在要求的時(shí)間內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)將填報(bào)的《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上傳至護(hù)理部，20日內(nèi)將書面處理意見上報(bào)護(hù)理部。，所在人員應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等、不得擅自涂改、銷毀。十五、護(hù)理投訴管理制度（一）凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量等引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或者有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。附1：緊急封存病歷的程序：，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長匯報(bào)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行病歷封存。（五）實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病例中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。第二篇：十七護(hù)理項(xiàng)核心制度十七項(xiàng)護(hù)理核心制度目錄護(hù)理執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度????????????1護(hù)理質(zhì)量管理制度??????????????????3病房管理制度????????????????????4搶救工作制度????????????????????5分級(jí)護(hù)理制度??????????????????????6護(hù)理交接班制度 ??????????????????8查對(duì)制度??????????????????????9給藥制度 ?????????????????????12護(hù)理查房制度 ???????????????????13患者健康教育制度?????????????????141護(hù)理會(huì)診制度???????????????????151消毒隔離管理制度?????????????????161護(hù)理安全管理制度?????????????????201護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度?????????211術(shù)前患者訪視制度?????????????????221護(hù)理文件管理制度?????????????????23