【正文】 》及《手術(shù)物品術(shù)中管理制度》，確保手術(shù)前后物品數(shù)目相符，嚴(yán)防手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)。（三）輸血查對(duì)制度：查對(duì)輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無破損及滲漏；查血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用藥時(shí)間、用法及有效期。三、護(hù)理查對(duì)制度查對(duì)制度是保證患者安全，防止不良事件發(fā)生的重要措施，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，保證患者安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。（四）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，總結(jié)護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施，反饋到全院各科室。（3）身體健康，符合衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。（二）凡在本院護(hù)理崗位工作者必須持有中專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)證書。（六）護(hù)理進(jìn)修進(jìn)修人員必須具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，來醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)需持有效護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，未變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)者不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）成立以醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理部主任、科護(hù)士長和護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理、督導(dǎo)和檢查。（七）科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行整改，護(hù)士長督促檢查整改落實(shí)情況，并將整改結(jié)果一周內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部。護(hù)士長每周大查對(duì)一次，護(hù)士長不在時(shí)須指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名，如有疑問及時(shí)糾正。、瓶口松動(dòng)、裂縫。(四)手術(shù)查對(duì)制度 《手術(shù)安全核對(duì)制度》，根據(jù)手術(shù)通知單，病歷及手術(shù)患者腕帶核對(duì)患者身份信息及手術(shù)相關(guān)信息。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與病房護(hù)士長聯(lián)系，并在“護(hù)理記錄單”上準(zhǔn)確記錄；術(shù)后再次復(fù)查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生及病房護(hù)士長，并在“護(hù)理記錄單”上準(zhǔn)確記錄。貴重器械、穿刺包。（一）特別護(hù)理病情依據(jù)：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)患者；需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者等；護(hù)理要求：1．嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確測量并記錄出入量。護(hù)理要求：1．每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。（三）二級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，限制活動(dòng)仍需臥床的患者；年老體弱、行動(dòng)不便、生活部分自理的患者。（四）三級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。如患者家屬不在，應(yīng)及時(shí)與家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。（六）認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。七、護(hù)理查房制度（一）各級(jí)護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)以患者為中心的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。3．業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)，以提高本科室護(hù)理業(yè)務(wù)為主。（三）護(hù)理會(huì)診要求：1．凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面的疑難病例，住院患者因護(hù)理治療等問題需要其他科室協(xié)助處理者，應(yīng)及時(shí)申請護(hù)理會(huì)診。九、護(hù)理病例討論制度（一）護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。十、護(hù)理交班制度（一）護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。接班護(hù)士提前10分鐘到病房，了解所管患者病情，在交接班時(shí)重點(diǎn)掌握所管患者的病情變化及治療。：針對(duì)患者的主要問題，交清觀察重點(diǎn)及實(shí)施治療、護(hù)理的效果。十一、護(hù)理文件書寫與管理制度（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。（七）病房護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理文件的管理，護(hù)士長不在時(shí)，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理，各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須經(jīng)第二人認(rèn)真核對(duì)，正確執(zhí)行醫(yī)囑。（二）長期醫(yī)囑執(zhí)行長期醫(yī)囑后由執(zhí)行護(hù)士長在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。無菌包開啟時(shí)注明開啟日期、時(shí)間。、換藥室、治療車管理。監(jiān)測結(jié)果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求需尋找原因，提出整改措施，改進(jìn)后再次檢測直至符合要求。由本人記錄發(fā)生不良事件的經(jīng)過、原因、結(jié)果以及對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。（三）接待投訴人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。需要啟封時(shí)，必須有醫(yī)患雙方在場。：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。（十）醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本部門手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。（一）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊管理執(zhí)業(yè)注冊及取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。1）凡調(diào)入我單位的護(hù)士必須在執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)。注銷護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊：依據(jù)《護(hù)士條例》第十條規(guī)定。凡在以上查房中查出的問題，護(hù)理部會(huì)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，護(hù)士長要及時(shí)提出整改措施并以書面形式上報(bào)護(hù)理部。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。四、搶救工作制度搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真分工協(xié)作。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科。三級(jí)護(hù)理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。交接班要清點(diǎn)各種藥品、儀器。醫(yī)囑查對(duì)工作須班班進(jìn)行，參加人員至少兩人或兩人以上，在醫(yī)囑查對(duì)登記本上將查對(duì)情況進(jìn)行記錄并簽全名。二、取血查對(duì)取血和發(fā)血的雙方須將輸血申請單與血袋標(biāo)簽及血液質(zhì)量進(jìn)行共同檢查核對(duì)，內(nèi)容為：（1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無滲漏。（3）到病人床邊再次雙人核對(duì)病人的床號(hào)、姓名、性別、血型等，確認(rèn)與輸血申請單相符。八、給藥制度通過各種途徑進(jìn)行藥物治療必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對(duì)”，并在相應(yīng)的醫(yī)囑單上簽全名。執(zhí)行藥療時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清核對(duì)無誤，經(jīng)解釋取得病人理解后，方可執(zhí)行。護(hù)理部利用護(hù)理查房檢查考評(píng)此制度落實(shí)情況。對(duì)住院期間病人及陪同家屬可以口頭形式（個(gè)別談話 咨詢 講座 座談會(huì)），文字形式（標(biāo)語 小冊子 宣傳欄 黑板報(bào) 報(bào)刊 雜志 書籍等）介紹有關(guān)疾病知識(shí)，療養(yǎng)方法及自身護(hù)理知識(shí)。參加護(hù)理會(huì)診的人員由專科護(hù)士或護(hù)士長選派的主管護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。消毒瓶每周一、四更換二次，消毒液每天更換，無菌干罐每4小時(shí)更換一次。產(chǎn)婦分娩后及時(shí)清掃地面、臺(tái)面和儀器表面等，遇有體液、血液污染隨時(shí)消毒。無菌缸每周消毒兩次。進(jìn)入手術(shù)室必須更換拖鞋、衣帽，貼身衣服及衣袖不得外露，有事外出要更換外出衣、鞋。無菌物品應(yīng)注明滅菌日期和有效期，并在有效期內(nèi)使用。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)、護(hù)士長每周對(duì)本周醫(yī)囑總查對(duì)一次并登記、簽名。制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。了解病人的情況①一般情況：生命體征、身高、體重、有無感染癥、有無運(yùn)動(dòng)障礙、有無過敏或特殊體制、有無假牙及隱形眼鏡，女性是否在月經(jīng)期，病房的安靜程度等。⑤與患者會(huì)面的同時(shí)，對(duì)一般狀態(tài)進(jìn)行觀察，以便確認(rèn)患者有無口唇、甲床、皮膚顏色的改變，有無聽力、語言的障礙。十七、護(hù)理病歷討論制度目標(biāo)以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要。（7）護(hù)理部定期檢查落實(shí)情況，檢查結(jié)果與科室護(hù)理質(zhì)量掛鉤.第三篇：十七項(xiàng)核心制度文檔十七項(xiàng)核心制度口訣：交會(huì)三分手技術(shù)，知首查疑危病死。負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，掌握自我防護(hù)知識(shí)，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。專職人員定期下病房查閱臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果，進(jìn)行前瞻性全面綜合性監(jiān)測的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》要求進(jìn)行報(bào)告。(5)分析調(diào)查資料：對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報(bào)與控制制度出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，本科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門，并在感染管理科指導(dǎo)下查找感染源各引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，參與制定并落實(shí)有效的控制措施，包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪说?；發(fā)生2例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報(bào)醫(yī)院管理科；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，按照和的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測。醫(yī)院感染管理專職人員定期對(duì)醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。對(duì)須隔離病人單獨(dú)安置，不允許陪伴。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標(biāo)記。至少每半年一次。醫(yī)療器械科必須對(duì)每次購置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫(yī)療用品均由供應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對(duì)各科室配備流動(dòng)水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。記錄每次定貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗(yàn)。醫(yī)院采購消毒劑，必須及時(shí)索取省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝等是否符合要求。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，門診與病房相對(duì)隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。對(duì)擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。模索目標(biāo)性監(jiān)測方法，將有關(guān)資料進(jìn)行匯總、分析和反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。做好病人及陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教工作。組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定各項(xiàng)管理制度，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。要求（1）各科必須嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度。十六、護(hù)理文件管理制度醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)由護(hù)士長根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查和管理質(zhì)控，護(hù)士長不在時(shí)由主班護(hù)士嚴(yán)守職責(zé)管理。③其它生活習(xí)慣（吸煙量、飲酒量）、生活史、社會(huì)背景（職業(yè)、社會(huì)地位等）、性格；接受手術(shù)的態(tài)度，對(duì)醫(yī)療的協(xié)助程度。發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少其造成的不良后果，并將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。用過的一次性物品，按規(guī)定處理后由專門人員取走。所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變?yōu)楹谏?，表示該物品已?jīng)滅菌，每個(gè)包內(nèi)應(yīng)放132指示卡，該卡滅菌后均變?yōu)楹谏?。特殊感染用物不得在換藥室處理。刷手間要臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式，手刷一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科手消毒方法刷手。無菌物品全部高壓滅菌，棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。十二、消毒隔離管理制度（一）治療室消毒隔離制度保持室內(nèi)清潔，完成一項(xiàng)工作后要及時(shí)清理，每天消毒兩次。十一、護(hù)理會(huì)診制度對(duì)于本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，請先向護(hù)理部提出申請。十、患者健康教育制度（一）健康宣教制度護(hù)理人員要開展衛(wèi)生宣教工作，以利于防病治病。巡視過程中要嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。水劑、片劑注意有無變質(zhì)；藥瓶、針劑有無裂痕；液體有無瓶口松動(dòng)、渾濁、漏液等。（三）手術(shù)查對(duì)制度進(jìn)病房接病人時(shí)、進(jìn)手術(shù)室前、進(jìn)手術(shù)間后，交接的雙方護(hù)士及巡回護(hù)士，分別依據(jù)手術(shù)通知單、病歷及腕帶核對(duì)病人科室、姓名、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)房間號(hào)、術(shù)前用藥等，確認(rèn)無誤。（3）查病人的床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型、血液制品種類。護(hù)士長負(fù)責(zé)督查每日的醫(yī)囑查對(duì)工作，每周至少組織一次科室全部醫(yī)囑查對(duì)工作，對(duì)工作中存在的失誤進(jìn)行認(rèn)真分析，提出整改措施，并在醫(yī)囑查對(duì)本上記錄。七、查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。六、護(hù)理交接班制度值班人員堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各種治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。特級(jí)護(hù)理，適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生