【正文】 內(nèi)容。八、護理會診制度（一）凡在護理業(yè)務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究、提出解決措施。會診的形式有?？茣\、全院會診、院外會診等。（二）護理會診范圍：1．疑難重癥患者護理：典型病例需要護理專家鑒定護理措施并加以總結的護理問題。2．重大的搶救組織。3．專科治療中發(fā)生非本?？频膰乐刈o理并發(fā)癥。4．?？菩聵I(yè)務、新技術、新儀器設備的運用和管理。（三）護理會診要求：1．凡在護理業(yè)務、技術方面的疑難病例，住院患者因護理治療等問題需要其他科室協(xié)助處理者，應及時申請護理會診。2．受邀科室應在規(guī)定時間內(nèi)會診，一般應于24小時內(nèi)完成。3．責任護士提出會診要求，認真填寫會診通知單及會診記錄，經(jīng)護士長簽字后報送護理部。4．會診通知單及時送交護理部，由護理部簽收登記并負責及時派專家會診。5．會診人員資格：為保證會診質量，應邀會診人員應為在本專科工作5年以上。6．申請會診科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，會診后認真組織實施會診意見并記錄，會診專家填寫會診記錄。7．周末、節(jié)假日、夜班期間患者病情需要會診時，應由護士長或代理負責人向護理部總值班申請會診。（四）院外會診：本院不能解決的疑難病例，需要院外會診時，由申請科室護士長提出會診申請，護理部負責與有關醫(yī)院聯(lián)系，安排會診，必要時可攜帶病歷或陪同患者到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關醫(yī)院，進行書面會診。九、護理病例討論制度（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和相關科室聯(lián)合舉行。（三）護理病例討論要求： 1．討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好患者及相關資料，通知相關人員參加。2．討論會由護理部或護士長主持，責任護士匯報患者存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。（四）護理病例討論重點：、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護理方案。、死亡病例：結合患者情況，總結護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處。，討論資料歸于業(yè)務技術管理檔案中，作為業(yè)務技術考核內(nèi)容。十、護理交班制度（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。（二）值班護士應掌握病室動態(tài)，嚴密觀察患者，尤其是危重患者、術后、急診、新入患者的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。（三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。（四）白班交班報告由責任護士書寫，要求字跡工整、清晰、內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學術語運用規(guī)范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。（五）交接班的要求：，寫好病室報告、護理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。白班應為夜班做好物品準備，方便夜班工作。接班護士提前10分鐘到病房，了解所管患者病情，在交接班時重點掌握所管患者的病情變化及治療。，交班護士不得離開崗位。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護理及物品藥品等不相符時，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班護士負責。（六）交接班內(nèi)容：：當日住院患者總數(shù)，出院（專科、轉院）、入院（轉入）、手術、病危、死亡人數(shù)。：新患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、陽性癥狀體征；手術后患者回病房時間、生命體征、觀察及治療、護理重點；當日準備手術患者的手術名稱、麻醉方式、術前準備情況等。危重癥患者的生命體征、病情變化，與護理相關的異常指標、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況死亡患者的搶救經(jīng)過，死亡時間。、治療：交清已完成的特殊檢查，治療后患者的病情；當日準備進行特殊檢查、治療的患者姓名、檢查或治療名稱及準備情況。：針對患者的主要問題，交清觀察重點及實施治療、護理的效果。：交班護士與接班護士當面清點必查藥品和物品，若數(shù)量不符應及時與交班護士核對。：查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及?？谱o理的執(zhí)行情況。，各種檢查標本采集各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。、安靜、安全。（七）晨交班結束時護士長應對交接班內(nèi)容、工作情況進行綜合評價，護士長不定期對交班內(nèi)容進行核查并提問。（八）醫(yī)護共同晨交班時間原則上不超過20分鐘。如需傳達會議或小講課，也應30分鐘內(nèi)完成。十一、護理文件書寫與管理制度（一）護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。（二）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質量進行監(jiān)控、檢查、評價、反饋、促進質量持續(xù)改進。（四）保持護理病歷的清潔、整潔、完整，防止污染、破損、丟失。（五）護理病歷的書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（六）護理病歷應妥善保存，各種記錄保存期限為：體溫單、醫(yī)囑單、臨床護理記錄單隨病歷放置，患者出院后送病案管理保存。病房交班報告本由病室保存，保存期限2年。醫(yī)囑執(zhí)行者單由病室保存，期限為2年。（七）病房護士長負責護理文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理，各班人員均須按照管理要求嚴格執(zhí)行。（八）運行病歷定點存放，各種護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士負責管理，防止丟失。（九）患者及家屬不得隨意翻閱護理病歷，不得擅自將護理病歷帶出病房；因醫(yī)療活動需要帶離病房時，應由工作人員負責送至相關部門。（十）患者轉科、出院、死亡，由值班護理人員按規(guī)定整理病歷，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科管理。（十一）患者及家屬要求復印病歷時，醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。十二、醫(yī)囑執(zhí)行制度（一）基本要求醫(yī)囑由辦公室護士接受、生成后，轉抄于醫(yī)囑執(zhí)行單上，護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。執(zhí)行醫(yī)囑前必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，核對患者信息。執(zhí)行醫(yī)囑時必須經(jīng)第二人認真核對，正確執(zhí)行醫(yī)囑。護士遵照醫(yī)囑對患者進行治療和給藥等，嚴格執(zhí)行電話醫(yī)囑，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時除外。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應向醫(yī)生復述醫(yī)囑內(nèi)容，取得確認后方可執(zhí)行。執(zhí)行后要保留安瓿待醫(yī)囑補齊后再次核對。護士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意修改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)囑。當發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑由疑問時，護士應及時向醫(yī)生反饋，核實后方可執(zhí)行。當醫(yī)生拒絕核實有疑問的醫(yī)囑時，護士有責任向上級醫(yī)生或科主任報告。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚。（二）長期醫(yī)囑執(zhí)行長期醫(yī)囑后由執(zhí)行護士長在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。長期備用醫(yī)囑（PRN）每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨床醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后再電腦臨時醫(yī)囑單上確認已執(zhí)行。（三）臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，護士應在限定時間內(nèi)執(zhí)行；對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定的時間執(zhí)行；即刻醫(yī)囑（ST）應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行并在電腦臨時醫(yī)囑單上確認。臨時備用醫(yī)囑（SOS）12h內(nèi)有效，若未執(zhí)行，則用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標注“未用”并簽名。護士執(zhí)行后，必須在電腦臨時醫(yī)囑上確認已執(zhí)行。藥物敏試結果，陽性以紅筆作“+”標記；陰性以藍筆作“”標記，并簽名。十三、消毒滅菌隔離制度（一）滅菌物品的使用管理，并有明顯標志。：無菌包存放于無菌物品柜內(nèi)，專人負責，每日檢查整理，按先滅菌先使用原則在有效期內(nèi)使用；無菌包外標識醒目，有名稱、滅菌日期、有效期、操作人簽名，化學指示膠帶變色均勻，不合格者嚴禁使用；使用前仔細檢查無菌包外包裝，包裝破損和潮濕不得使用。無菌包開啟時注明開啟日期、時間。一經(jīng)打開使用時間不超過4小時；無菌物品一經(jīng)取出不可放回無菌容器，無菌盤現(xiàn)鋪現(xiàn)用，有效期為4小時。：一次性無菌醫(yī)療用品除去外包裝，以最小包裝分類存放于無菌物品柜內(nèi)，不得與其他物品混裝；使用前檢查小包裝是否完整、失效、產(chǎn)品有無不清潔等；一次性物品不得重復使用。：碘酒、酒精、碘伏注明濃度，瓶子加蓋，使用時間不超過三天；干燥瓶罐每4小時更換一次；碘伏棉簽等消毒劑注明開啟日期、時間，使用期限參照其使用說明進行；使用中的消毒液（如戊二醛等）應注明濃度、名稱、每日監(jiān)測、記錄，低于有效濃度立即更換。：無菌液體應分類放置于物品柜內(nèi)，標識清楚，液體與標簽名稱是否一致，無混裝，無破損、無過期；啟封的各種溶媒、注明開封日期、時間、用途、超過24小時不得使用；各種注射藥物現(xiàn)配現(xiàn)用；胰島素冰箱保存，開啟后保存時間參照藥物使用說明進行。（二）醫(yī)院感染預防控制，不留長指甲，不涂指甲油，不佩戴耳環(huán)、戒指、手鐲，口罩遮住口鼻，帽子遮住頭發(fā)。，遵守洗手指征，按“七步”洗手法認真洗手，干手時避免二次污染。，操作方法正確、熟練，無菌觀念強，無污染。在標準預防基礎上根據(jù)不同傳播途徑疾病采取防護措施；正確使用和處理銳器，防止銳器傷發(fā)生；發(fā)生職業(yè)暴露立即局部處理，并上報。感染和非感染患者分開安置，同類感染患者相對集中；耐藥菌、特殊感染或傳染病患者根據(jù)疾病傳播途徑采取相應的隔離措施，隔離標志醒目，專人管理，用品固定專用，用后單獨處理?；颊哂闷肪鶓龅揭蝗?、一用、一處置；重復使用物品、器具、器械用后密閉放置，并交消毒供應中心集中處置；布類交洗衣房處置；一次性醫(yī)療用品用后按醫(yī)療廢物處置；使用中的氧氣濕化瓶每周更換一次，每日更換濕化液。破傷風、炭疽、氣性壞疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用雙層包布包裹，密閉收集并注明“感染”字樣，及時交相關部門處置。、每日對床單元進行濕式清掃，一床一巾；床單、被套、病員服清潔、整齊、定期清洗和更換，遇有污染隨時更換，污染布類應放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清點污被服；床旁桌使用專用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。、換藥室、治療車管理。各班操作后清潔消毒治療室、換藥室、治療車、治療盤物體表面的擦布抹布專用，用后清洗消毒、晾干備用；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，放置無菌物品，下層為污染區(qū)，放置用后物品；冰箱隨時保持清潔。，地面保持清潔，濕式清掃，拖布分區(qū)使用，標記清楚，用后清洗消毒、晾干備用。醫(yī)療廢物分類收集，無混裝；定點、密閉存放；容器防滲漏、防銳器穿透，有明顯警示標志；包裝袋顏色為黃色，并有盛裝醫(yī)療廢物類型的文字說明，醫(yī)療廢物盛裝在包裝物的3/4時應封口，傳染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物。，如手術室、消毒供應中心、口腔科等。（三）監(jiān)測。、物體表面、工作人員手、消毒液進行監(jiān)測，并有記錄。監(jiān)測結果達到標準要求，未達標準要求需尋找原因，提出整改措施，改進后再次檢測直至符合要求。十四、護理不良事件管理制度護理不良事件是指在護理工作中不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯或護理事故。（一）護理不良事件上報程序 ：（1）可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關即報。（2）瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據(jù)護理人員經(jīng)驗認為再次發(fā)生同類事件可能會造成患者傷害時亦需上報。：（1）一般不良事件：立即報告護士長，24小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》。（2）嚴重不良事件：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報醫(yī)務部和護理部，護士長于6小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》。：實行網(wǎng)絡直報，事件發(fā)生后在要求的時間內(nèi)通過網(wǎng)絡將填報的《護理不良事件報告單》上傳至護理部，20日內(nèi)將書面處理意見上報護理部。（二）鼓勵護理人員通過口頭、書面或網(wǎng)絡多種方式主動報告護理不良事件：，根據(jù)對患者造成的后果經(jīng)護理部討論予以減免處罰。（三）護理不良事件的防范及處理，對護理質量定期進行分析和改造。，及時據(jù)實登記。，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。，所在人員應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等、不得擅自涂改、銷毀。，所在科室須認真填寫《護理不良事件報告單》。由本人記錄發(fā)生不良事件的經(jīng)過、原因、結果以及對不良事件的認識和建議。護士長應對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案并呈交科護士長，跟蹤改進落實情況并評價效果。科護士長應對科室意見或方案提出建設性意見，并報送護理部。，確定性質，并提出整改建議及處理意見，返回科室并督促改進。，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，以消除護理安全隱患及缺陷。《侵權責任法》執(zhí)行。十五、護理投訴管理制度（一）凡醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度，服務質量等引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或者有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。（二）護理部設專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件發(fā)生原因、分析、整改及結果。（三）接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。（四）護理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實、并反饋有關部門的科護士長及護士長。所在科室應積極配合護理部處理好患者及家屬所投訴的問題。認真分析事發(fā)原因，及時總結經(jīng)驗，接受教訓，及時整改。（五）投訴一經(jīng)核實后，護理部應根據(jù)情節(jié)嚴重制度，予以相應的處理。（六）護理部應定期在全院護士長會上總結，分析并制度相應的措施，對全年無投訴的科室給予表揚及獎勵。附1：緊急封存病歷的程序：，醫(yī)護人員應及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫(yī)務處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進行病歷封存。、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。，需要啟封時，必須有醫(yī)患雙方在場。：將病歷轉裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。十六、手術安全核查制度（一）手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前，手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工